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如果胚胎已经，不再渐渐生长，带来的只有哀愁；所有受过的伤，所有流过的泪，我的爱~请全部带走……相信小伙伴们身边一定都有很多育龄期女性，如果身边的人们出现了本文中讲到的情况，就一定要警惕有无自然流产的发生！那么，自然流产有哪些类型？分别应怎么处理？阴道流血就一定是流产吗？今天，就让我们来看看自然流产相关内容吧~ 作者：长春半夏 来源：协和八 （《医学界》转载本文已获得授权） 自然流产 流产表现 流产的共同临床表现为：停经、阴道出血、下腹痛，可有组织物排出，查体可发现：宫颈口改变，子宫大小与孕周可不相符。 流产类型 按照孕周：分为早期流产和晚期流产。 早期即妊娠12周末前，晚期即13到27周末。 按照引起流产的原因：分为人工流产和自然流产。 自然流产又按照发展阶段分为以下四大类，除此还有三种特殊情况的流产。 1.先兆流产 临床表现：停经后少量阴道出血，暗红色/血性白带，出血后轻微下腹/腰骶部胀痛； 查体：宫颈口未开，无妊娠物排出，子宫大小与停经时间相符； 发展： 1）继续妊娠：流血停止、腹痛消失、B超证实胚胎存活； 2）终止妊娠：症状加重，发展到难免流产或B超发现胚胎发育不良，β-HCG不升反降。 治疗： 1）一般治疗：卧床，禁性生活，营养支持，情绪稳定； 2）黄体功能不足：肌注黄体酮； 3）口服黄体酮（B类推荐）HCG肌注； 4）口服维生素E：维生素E缺乏者容易自然流产。 2.难免流产 临床表现：先兆流产的症状加重，阴道流血增加，腹痛加重，可伴胎膜破裂； 查体：宫颈口扩张，可有胚囊或胚胎组织堵塞，子宫与停经时间符合或略小； B超：仅见胎囊，也可无胚胎或无心管搏动； 发展：不全流产或完全流产； 处理： 1）确诊后可刮宫，刮出物送病理（注：晚期流产时，子宫大、出血多，可用缩宫素滴注促子宫收缩）； 2）术后应行B超排除妊娠物残留，应用抗生素防感染。 3.不全流产 临床表现：部分妊娠物排出，排出物可能滞留或嵌顿于宫颈口，影响宫缩，大量出血； 查体：宫颈口扩张或异物堵塞，持续血液流出，子宫小于停经时间； 处理：刮宫+抗生素。 4.完全流产 临床表现：妊娠物全部排出，流血逐渐停止，腹痛逐渐消失； 查体：宫颈口管壁，子宫接近正常； 处理：若症状消失、B超确定宫腔无残留，且无感染，可不特殊处理。 四大类总结如下表： 除了上述四大类之外，还有以下三种特殊情况： 1.稽留流产/过期流产 定义：宫内胚胎或胎儿死亡后没有及时排出； 临床表现：有早孕过程和先兆流产的症状； 查体：随停经时间延长，子宫不大或缩小；宫颈口不开，质地不软； 处理： 1）查凝血，以防DIC； 2）刮宫，需备血、输液； 3）可静滴缩宫素，或置米索前列醇于阴道后穹窿； （若胎盘与子宫壁粘连紧，手术困难，需增加对缩宫素敏感性） 4）术后常规B超检查、抗感染。 2.感染流产 病因：阴道流血时间长/不全流产/不洁流产； 临床表现：下腹痛，阴道恶臭分泌物； 查体：双合诊见宫颈摇摆痛； 并发症：盆腔炎，腹膜炎，败血症，感染性休克； 处理：控制感染（一般是厌氧菌+需氧菌混合感染）、刮宫，必要时切除子宫（去除感染源）。 （切忌全面搔刮，否则感染扩散！） 3.习惯性流产 定义：连续自然流产≥3次； 原因：胚胎染色体异常，免疫异常，甲状腺功能低减，子宫畸形或发育不良，宫颈内口松弛等； 处理：对因处理。 1）染色体异常者需进行遗传咨询； 2）宫颈内扣松弛者，行宫颈内口环扎术； 3）不明原因流产：可行主动免疫，即多点皮内注射丈夫的淋巴细胞； 4）确诊妊娠后：孕酮口服或hCG肌注。 接下来看两个小问题~ 问题1：妊娠中的阴道出血有多少是流产？ 妊娠期阴道出血常见病因有：宫颈息肉、阴道炎、先兆流产、先兆早产、宫颈糜烂等。 所以，阴道出血需要排除以下几项再考虑流产或早产： 1）其他渠道出血污染：泌尿道、痔疮；孕激素除了抑制子宫平滑肌，对人体其他平滑肌也有影响，如泌尿和胃肠道平滑肌，泌尿系平滑肌收缩减弱容易感染导致尿道炎，胃肠道则容易便秘、痔疮； 2）胎盘早剥、前置胎盘； 3）阴道、宫颈病变：如孕激素作用下，妊娠状态容易有宫颈息肉，容易出血。 问题2：流产的具体处理方式是什么？ 1. 药物流产 药物：米非司酮+米索前列醇； 机制： 米非司酮：是孕激素拮抗剂，相当于给扎根的胚胎松土，导致妊娠蜕膜坏死，促进子宫收缩、宫颈软化。于流产前2天服用； 米索前列醇：是PGE1（前列腺素E1）类似物，促进宫颈成熟软化，促进子宫收缩、胎囊排出，第3天在医生指导下服用，服用后需观察6h，确认胎囊排出及是否完整。适应症：停经时间小于等于49天（具体不同药物可以不一样）。 禁忌：Hb<9.5g/L或10g/L；疑似或确诊为异位妊娠；携带IUD；现有长期的系统性的皮质激素治疗中；慢性肾上腺功能不全，凝血系统疾病或抗凝治疗；严重肝、肾、呼吸系统疾病，未控制的高血压或心血管疾病。 并发症：流产后出血时间长、出血量多；不全流产；流产失败；异位妊娠药流后甚至导致休克。 2. 负压吸宫术 适应症：妊娠≤8w或胎囊＜5cm或胎芽＜2.5cm（B级推荐：怀疑胎盘异常时用吸宫术更好）。 禁忌：各种疾病的急性阶段；生殖器炎症；术前两次体温＞37.5℃；全身健康状况不良。 并发症：吸宫不全（最常见）、子宫穿孔、人工流产综合征反应、术中出血术后感染、栓塞、宫颈裂伤。 远期并发症：宫颈、宫腔粘连，慢性盆腔炎，月经异常，继发不孕，对以后分娩和妊娠产生影响，与子宫内膜异位症相关。 注意！若出现流产后出血，可能原因有：组织物残留、子宫弛缓（52%）、宫颈撕裂（12%）、子宫穿孔（7%）、胎盘异常（17%）、DIC（5%）。 参考文献： 1.陶兰， 张媛。妊娠期阴道出血 1186 例临床分析[J]. 重庆医科大学学报，2006, 31（3）： 451-452. 2. Creinin M D,Grossman D A. Medical management of first-trimester abortion[J]. 2014. 3.JodySteinauer. Second-Trimester abortion[J] ACOG,2013
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