第19卷第11期
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中国矫形外科杂志
OrthopedicJournalofChina
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三种不同方法治疗椎间盘源性腰痛的疗效评价
胡永胜，张玉坤，田慧中，黄卫民，沙吾提江·卡斯木，周纲，高小亮
(新疆医科大学第六附属医院脊柱外科，乌鲁木齐830002)
关键词：椎间盘源性腰痛，臭氧髓核消融术，
中图分类号：R687文献标志码：C
腰椎间盘髓核摘除术，腰椎融合术
文章编号：1005—8478(2011)11—0964—03
腰腿疼痛症状在临床上很常见，随着MRI检查的
普及和认识水平的不断提高，诊断椎间盘源性腰痛患
者明显增加，椎间盘源性腰痛目前治疗方法很多，这
些方法各有其优缺点，本院开展的治疗方法主要有微
创治疗(臭氧髓核消融术)，开放手术治疗腰椎间盘
髓核摘除术和脊柱融合术3种术式，疗效评价报告
如下。
1．1一般资料
2006年11月～2009年6月临床诊断椎问盘源性腰痛
(均为单个间隙)共58例，其中男性31例，女性27例；平
均年龄41岁(22～53岁)，病程平均9．3个月(6周～8
年)。其中L"椎间盘4例，L4
、椎间盘28例，LS椎间盘26
例，病例分为三组，各组患者年龄、性别、病程、术前疼痛
视觉模拟评分(Visualanalogscale，VAS)和功能障碍(ODI)
评分差异无统计学意义。
本组病例入选标准：(1)以明显腰部疼痛不适症状为主，
久坐久站活动后加重，疼痛区域缺乏典型的神经分布特点；
(2)MRI检查112加权像上单个间隙椎间盘信号降低呈现
“黑间盘”以及后纤维环出现高信号区；(3)除外腰椎间盘
突出症、腰椎管狭窄症、腰椎不稳症、关节突退变和腰部急、
慢性扭伤等。
1．2手术方法
A组(臭氧髓核消融术)患者在C型臂x线机辅助下确
定目标椎间盘，术野常规消毒、铺无菌巾，穿刺点皮肤局部
麻醉，采用椎间盘造影后外侧入路，在椎间盘内与神径根旁
注入臭氧气体，术后卧床3～6h，戴腰围可下床活动。
B组(腰椎问盘髓核摘除术)采用硬膜外麻醉，术野常
规消毒、铺无菌巾，腰部后正中纵形切口，目标椎间盘的椎
板间隙开窗，切除黄韧带，在椎间盘上做切口，用髓核钳切
除椎间盘髓核组织，逐层缝合切1=／。术后卧床2～3d，戴腰
DOI：10．3977／j．issn．1005—8478．2011．11．24
作者简介：胡永胜(1969一)，男，副主任医师。研究方向：脊柱外科，
(电话)13579918472，(电子信箱)hys690729@126．com
{通讯作者：(电子信箱)laqin3@yahoo．com
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围可下床活动。
C组(脊柱融合术)采用气管插管全身麻醉，术野常规
消毒、铺无菌巾，腰部后正中纵形切口，目标椎间盘的上下
椎体通过椎弓根螺钉固定，椎板间隙开窗，切除黄韧带，在
椎间盘上做切口，用髓核钳切除椎间盘髓核组织并用刮匙修
整成植骨槽，使用椎间融合器或手术中切除碎骨植入植骨槽
并冲紧，逐层缝合切口。术后卧床2～3周，戴腰围可下床活
动。
1．3手术疗效评价
记录各组患者手术前、术后末次随访时疼痛视觉模拟评
分(visualanalogscale，VAS)和功能障碍评分(Oswestrydis—
abilityindex，ODI)，降低值数据变化评价治疗效果见表1，
VAS评分范围0～10分，0分表示不疼痛，10分表示最剧烈
疼痛
表1三组患者疼痛视觉模拟(VAS)评分、
功能障碍(ODI)评分降低值(±s)
1．4疗效评价标准
本研究通过各组病例术后疼痛和功能评分降低值(术后
疼痛和功能评分减去术前相应分值)的比较来评价其治疗效
果…。融合术患者根据1年后x线片腰椎过伸过屈活动度小
于3。，认为植骨融合。主观满意度疗效判定采用改良Macnab
法，显效：症状和体征基本消失，恢复日常生活工作；有效：
症状和体征较术前改善，较满意；无效：症状无改变或加重，
对治疗结果不满意。随访时记录统计疗效满意率。满意率=
(显效例数+有效例数)／总例数×100％。
1．5统计学分析
采用SPSS11．0统计软件包进行数据处理分析，数据以
均数4-标准差(面4-s)表示，三组患者年龄、性别、病程、
术前疼痛视觉模拟评分(VAS)和功能障碍评分(ODI)数
据采用秩和检验；各组术后与术前评分的比较采用配对t检
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验；三组问疼痛视觉模拟评分(VAS)和功能障碍评分
(ODI)、VAS评分降低值的比较采用单因素方差分析，P<
0．05_勾差异有统计学意义。
2结果
三组患者年龄、性别、病程、术前疼痛视觉模拟
评分(VAS)和功能障碍评分(ODI)差异无统计学
意义(P>0．05)。全部病例均成功完成手术；无神经
损伤，大出血，死亡病例。木后病例随防6～23个月，
平均l6．5个月。三组患者VAS评分和ODI评分术前
术后比较有统计学意义(P<0．05)，表明三种治疗方
法均为有效治疗。
三种治疗方法术后VAS评分依次降低为3．2±
1．1，3．4±1．2，6．8±1．4(F=51．6l，P=0．000)：A
和B组之间无统计学差异(P>0．05)，而A、B组分
别与c组进行对照时均有统计学差异(P<0．01)。术
后ODI评分依次降低为10．3±3．2，J1．8±3．4，30．8
±5．3(F=l59．23，P=0．000)；A和B组之间无统
计学差异(P>0．05)，而A、B组分别与c组进行对
照时均有统计学差异(P<0．01)。患者满意度：A组
71．4％，B组66．7％，C组94．7％。三组手术时问、
术中出血量及庄院时问的比较，说明c组手术创伤大。
表23个样本均数VAS评分降低值两两比较的
q检验(Newman—Keuls法)
表33个样本均数ODI评分降低值两两比较的
q检验(Newman—Keuls法)
组别病例数手术时间术中出血量住院时间
n(min)(m1)(d)
注：①与C组比较P
经过Q检验术后VAS评分降低值和ODI评分降低
值组之间进行对照显示：A组与B组之间无统计学意
义，而A组与c组之间和B组与c组之间有统计学意
义。故可认为三种治疗方法对于椎间盘源性腰痛均为
有效治疗。腰椎融合术与臭氧髓核消融术和腰椎间盘
髓核摘除术比较，在改善患者疼痛和功能方面有优势。
3讨论
椎问盘在人的脊柱构成中承担着90％的轴向负
荷，是引起腰痛的重要来源部位，这种由惟间盘引起
的腰痛称椎间盘源性腰痛(discogeniclowbackpain，
DLBP)，特点是其推间盘的外形没有或仅有微小的改
变，病理变化包括椎问盘结构的损伤，如纤维环的损
伤以及啄发性、继发性的生物化学炎症改变。Herkowi—
tz等：将椎间盘源性腰痛分为三型：即腰椎间盘内破
裂(IDD)、退行性椎间盘病(I)DD)和腰椎节段不稳
症，DDD主要显示退行性疾病的特点，如椎间隙狭
窄、骨赘形成、终板硬化等，腰椎节段不稳症已经分
类成为单独疾病本组病例主要属于腰椎问盘内破裂
(IDD)，相应组织学变『乜是纤维环后外侧合并存在的
同心圆撕裂与放射状撕裂，在MRI检查上表现为1、2
加权像上椎间盘信号降低呈现“黑间盘”及后纤维环
出现的高信号区。影像学检查对于椎问盘源性腰痛的
诊断非常重要，1992年Aprill等报告了MRI检查
加权像上惟间盘信号降低呈现“黑间盘”及后纤维环
出现的高信号区(highintensityzone，HIZ)与椎问盘
造影诱发疼痛有密切的关系，提示腰痛是由椎闻盘本
身病变所引起的，认为HIZ可作为椎问盘源性腰痛的
诊断依据对于中、青年患者，特别是年龄小于50岁
人群，其椎间盘退变程度轻微或呈现正常状态，如果
MRI检查1、2加权像上出现单个问隙椎间盘信号降『氐呈
现“黑问盘”及后纤维环出现的高信号区，仍然需要
椎闻盘造影来确定病变的椎间盘是多此一举，笔者认
为惟问盘造影由于存在有创性、放射线暴露、价格偏
高、诊断效能存在争议等问题，其临床意义应该是多
个间隙复杂的惟间盘病变，脊柱退变程度明显无法确
定目标椎问盘或者其他特殊椎间盘疾病，可通过椎问
盘造影为诊断提供一些新依据或线索。本人所在科室
统计单个间隙椎间盘源性腰痛病例占全部病例约
70％，MRI检查对单个间隙病例诊断效能优势明显。
本组病例诊断考虑以下三个方面：(1)以明显腰部疼
痛不适症状为主，患者长距离行走或久坐后症状加重，
卧床休息后常不能立刻缓解，查体时棘突部位有深压
痛，多无神经根损害的阳性体征，疼痛区域缺乏典型
的神经分布特点；(2)MRI检查1、2加权像上椎间盘
信号降低呈现“黑间盘”及舌纤维环出现的高信号
区；(3)除外腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎
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不稳症、腰部急、慢性扭伤等。
椎间盘源性腰痛的发生机制极其复杂，Burkc
等。的研究显示，椎间盘源性下腰痛患者的疼痛之
间盘产生高水平的炎症介质和前炎性细胞因子。这些
介质和因子可能使椎间盘内的神经末梢处于致敏状态，
在身体屈伸活动等轻微机械压力下引起平时的下腰痛，
必须强调椎间盘源性腰痛的病理机制绝不是单一因素
造成，这就是为什么应用同一种方法治疗效果会有较
大差异。
臭氧髓核消融术是介于传统保守疗法(卧床、
口服药物、理疗、推拿按摩、牵引、封闭等)与开放
手术之间的一种微创治疗技术。通过穿刺往椎间盘内、
外注射臭氧，臭氧能够氧化分解椎间盘髓核内蛋白质，
多糖大分子聚合物，减轻或消除各种炎症反应对神经
的刺激，并可造成椎间盘内压显著降低。是治疗椎间
盘源性腰痛的一种有效方法，与开放手术相比最大优
点在于：不剥离腰部肌肉韧带，不破坏腰椎骨质结构，
安全，痛苦小，见效快及费用低，但部分病例疗效差。
腰椎间盘髓核摘除术是通过切除部分病变的椎间盘组
织达到消除致痛源的目的，由于清除不彻底，疗效明
显降低，且手术并发症比较多，如引起医源性腰椎不
稳症、腰椎间盘突出症、椎间盘炎等，容易产生医疗
纠纷，部分病例仍然需要接受脊柱融合手术。脊柱融
合手术是把病变椎间盘髓核组织等致痛源彻底清除，
通过椎弓根螺钉固定椎体由骨性组织替代病变的椎间
盘组织，消除由椎体间的微动刺激残余神经末梢产生
的疼痛，是比较彻底的治疗方法，手术并发症少，治
疗效果好，但毕竟属于开放手术，风险高、创伤大、
费用昂贵、疗程长，部分病例需要二次手术取出内
固定
在诊断明确的情况下，对椎间盘源性腰痛的治疗
应该采取阶梯治疗方案，微创治疗技术(包括臭氧、
激光、射频、胶原蛋白酶等)作为椎间盘源性腰痛的
初期或中期治疗的首选，疗程短费用低，并可重复进
行或再复合其他微创治疗，可作为保守治疗的替代疗
法，适应证可以适当放宽。腰椎间盘髓核摘除术在有
其他治疗方式选择时应该放弃。脊柱融合术应该作为
椎间盘源性腰痛的终末治疗手段，严格掌握手术适应
证。另外，人工椎间盘置换手术是最近几年出现的
新治疗方法，也属于终末治疗，疗效肯定，其推广应
用有待更多的临床验证。本组病例均选择单个间隙患
者，其疗效评价存在一定缺陷，部分病例随访时间较
短，远期疗效还有待进一步观察。
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(收稿：2010．1215)
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