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在校读过《伤寒论》，病在表，治用发汗解表，这是简单之理，自认为早已明白。但随着临床见证增多，反复读经典，反复临床，渐感到对表证的认识远未到位，对表证的治疗远未理解。 记得学生时期，初次跟随宋孝志老师实习，用小青龙汤治疗喘咳不得卧，显效，非常惊喜，并以此习作论文题为《小青龙汤能用于无表证的喘证吗？》。具体病例是：27岁男患者，自幼患咳喘病，15岁以后加重，经西医多方诊治无效。来本院中医治疗亦已2个月，前医以宣肺、润肺化痰方药多治无效，用黑锡丹(补肾纳气)过两，亦不见效果。刻下症：喘咳重，不能平卧，不得已吞服麻黄素、氨茶碱以平喘。胸胀满闷，气短，痰不易咯出，吐白泡沫清痰，自感周身冷，小便频数，张口则口水流出，苔厚腻黄滑，脉沉细滑数。哮鸣音（+++）。 因患者满口涎水，故语言不清，却不时自语：服热药后吐黄痰，则症可愈，若痰咯不出，将憋死矣！精神消沉，痛苦万状。当时虽课堂学习过《伤寒论》，但以脏腑经络辨证为主，辨证为脾肾阳虚，痰饮内阻，肾不纳气，肺气失宣，用小青龙汤(麻黄三钱(泡去上沫)，桂枝木三钱，五味子三钱，半夏四钱，细辛三钱，干姜三钱，白芍三钱，炙甘草三钱)治疗，服药３剂感身热，吐痰爽快，喘减已能平卧睡觉，服一月，咳喘缓解。因认为患者是慢性长期咳喘，不属外感，温阳化饮，补肾宣肺而取显效，认为小青龙汤证无表证。如今认识到，实际是对经方理论“表”的概念认识模糊。 通过反复读《伤寒论》后，渐知经方理论的“表”与时方理论的“表”是不同的，《伤寒论》大量内容是讲病在表或在里，治疗讲可汗、不可汗、可下、不可下，是经方治病的主要特点，正如《汉书·艺文志》所述：“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平”。至此，对表证概念有所认识，尤其读到《伤寒论》第41条：“伤寒，表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹满、或喘者，小青龙汤主之”，认识到小青龙汤方证是有表证的，对经方的表证引为注意。 实际历代医家对表证有不少论及和存有疑惑，如许叔微认为：“仲景论表证，一则桂枝，二则麻黄，三则青龙。桂枝则治中风，麻黄治伤寒，青龙治中风见寒脉，伤寒见风脉。此三者人皆能言之，而不知用药对证之妙处，故今之医者多不喜用，无足怪也”，由于对六经实质认识不清，而对表证的证治认识模糊，故对表证证治不能十分把握。胡希恕先生提出，经方治病是先辨六经，继辨方证，但怎样辨识表证的证治，怎样认识《伤寒论》和《金匮要略》中的方证六经所属，尚须不断探讨。 又有关专著难得寻觅，只得从仲景书中探索，此前作为学习笔记，不揣冒昧撰写了《解读张仲景医学》。通过习作，不但进一步认识了六经、认识了各方证，更重要的是加深了对表证的认识。如在太阳病(表阳证)篇，归类为53个方证，是以太阳病归类，即方以类(六经证)聚，方证同条，统观这些方证可看出：其方剂的组成俱含桂枝或麻黄多见，其主要功能发汗解表，其主要适应证为表阳证，即太阳病。如进一步分析发现，这些方剂分为两大类，即以桂枝汤加减化裁的方剂和以麻黄汤加减化裁的方剂，其适应证为有汗出的中风证和无汗出的伤寒证。又从桂枝汤类方证和麻黄汤类方证比例构成来看，桂枝汤方证为33个，麻黄汤类方证为13个，桂枝汤类方证明显多于麻黄汤类方证，这说明太阳病表阳证以表虚中风类证为多见，不但见于天行热病、急性病，而更多见于慢性病，故张仲景把桂枝汤方证列于全书之首。 不过要说明的是，不论是什么病，不论是急性病或慢性病，不论是内伤和外感，当病在表，表现为单纯的桂枝汤证或麻黄汤证是较少见的，而多见合并证，或表里、或半表半里合病并病，或合并痰饮、水湿、瘀血等等，以是表现为大青龙汤、麻杏石甘汤、桂枝二越婢一汤、小建中汤、桂枝人参汤、柴胡桂枝汤、麻黄加术汤、苓桂术甘汤、桂枝茯苓丸等方证。因此，仲景在《伤寒杂病论》中有关桂枝汤和麻黄汤加减的方证还有许多，虽有关表证太阳病的治疗，但为了便于了解其主治和六经病的概念，未列于太阳病篇解读，而放在相应的篇章中，如桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤方证，为太阳阳明合病，放于太阴病篇；如五苓散方证，为太阳阳明太阴合病，麻黄连翘赤小豆汤方证，为太阳阳明合病，皆放于阳明病篇；当归四逆汤，为太阳太阴合病，放于厥阴病篇。习作《经方六经类方证》以六经归类分篇，亦未把这些方证都归太阳病，而放在相应的篇章中。这里也可体验到，仲景及史前医家，是通过“方以类聚，物以群分”而总结出六经证治规律。从解读本篇的方证可看到，所谓太阳病，不是指太阳经络(脉)病、或某一脏腑病；不是指特定的、个别的一个病，而是各种疾病常见的一般的证。它经常以脉浮、头项强痛而恶寒等一系列症状反映出来，而表现一定的特征，即在表而病性属阳，而呈表阳证，这也即太阳病的实质，其治疗原则是发汗解表。与太阳病相类的是少阴病，治亦须发汗解表，但因属虚寒表证，故须强壮发汗解表。 另外，还有生姜、葱白、苏叶、葛根、蜀椒、黄芪等组成的解表剂，其适应治疗方证亦属太阳病证或少阴病证。纵观《伤寒论》记载有单纯的表证有太阳病和少阴病的不同，还有与里、半表半里合病的不同，这些有关表证的证，不但存在于仲景书中，亦广泛见于临床上。 通过临床不断探索和反复阅读有关条文，越来越感到认识表证的重要性，认清表证事关治疗的成败，近有两案例感悟识表的重要性： 一是会诊病例：患者，女，35岁。脘腹胀满多年，有硬块成条状，两横两竖，以肚脐为中心，成井字型，脐上下动悸，病重时大小便不通，导泻后大便发热感，触诊能触到膨起的肠管，怕冷，口中和不渴，喝水就喝热水，发病时不能喝水吃饭，小便调，大便一天一次，不成形，舌淡苔白，脉沉弦。初诊用苓桂枣甘汤和厚姜半甘参汤，无效反而加重。 问其无恶寒、口干、头痛等症，告知为太阴茯苓饮方证，服之即安。这一例的经验教训是：未读懂《伤寒论》第65条：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之”，是讲表不解气上冲，是有表证的方证；此案脐上下动悸是水饮为患，纯属太阴无表证，用桂枝解表当然不效。 二是救治干燥综合征后期病案，具体病案是：某女，67岁，患干燥综合征16年，2011年4月15日起常规服用强的松治疗。6月2日出现发热，门诊中西药治疗效不佳，6月27日住院治疗，诊断为干燥综合征、肺纤维化合并感染、Ⅰ型呼吸衰竭、系统性硬皮病、高血压、心包积液、青光眼等。治疗用百定粉针、硫酸依替米星抗感染、痰热清注射液、甲泼尼龙片、雷公籐多苷片、甲氨蝶呤片、立普妥、盖三淳等治疗，维生素C、B6营养支持。中药以清热化痰、疏风润燥法，以清燥救肺汤、青蒿鳖甲汤加减治疗。一月后，咳嗽吐痰好转，他症无明显变化，仍汗出发烧体温每天波动于37.5℃～38.5℃。院内外多次会诊，结论谓干燥综合征后期，治疗加激素量、布洛芬而烧不退，患者慌恐不可终日。刻下症见：眼干，口干但欲漱不欲咽，汗出身热（37.5℃～38.5℃），汗落则恶寒，全身皮肤发紧，刺痛但按之不痛，头痛，耳鸣心烦，眼干甚无泪液，每日用人工泪液10余瓶，每1～2日去眼科清除脱落角膜细胞，左舌根灼痛、溃疡，双腨拘挛，大便干3日一行，神疲乏力，四逆，舌苔光，舌质暗红，脉细弦数。 辨证为表里合病呈太阳阳明太阴合病，治以解表清里生津，服一煎，热除，大便畅，腨挛已。患者感到有生的希望，后随证治之五个月，症状及化验结果皆明显好转。同行好奇者急索其方，见是桂枝甘草龙牡加术芍汤(桂枝10克，炙甘草10克，生龙骨15克，生牡蛎15克，生白术30克，白芍30克)，此能退烧？不解其意。这里须细读经典联系临床，本案治验的关键：一是本案有表证，是表里同病；二是解表取微汗。 认清本案有表证甚为重要，患者发热汗出2月不退，眼干、口干、汗出身热、恶寒、全身皮肤刺痛按之不痛、头痛、耳鸣心烦。读《伤寒论》48条可明：“二阳并病，太阳初得病时，发其汗……若发汗不彻，不足言阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人烦躁，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈。”本案汗出多、恶寒、周身皮肤刺痛、按之不痛、头痛明显，为太阳病证不罢；又据口干、烦躁明显，可知为二阳合病。其证治还可由《伤寒论》118条得到启发：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”读懂这一条是非常重要的，原文是说：本来是太阳病，病在表应以发汗解表治疗，错误的治疗反以火逆、烧针、攻下造成烦躁，主要原因是大伤人体津液，不但使症不解，还引邪入里，形成太阳阳明合病，故使人烦躁；《伤寒论》有许多条文还记载了不正确的发汗，亦致人烦躁如第29条、147条、157条。由于误治造成本方证，不论是古代还是现代临床屡见不鲜，本例是常见典型，其特点是：长期用大量激素、布洛芬，西医谓正确治疗，而中医认为这是不正确的，大发汗使表不解而里热盛，因而症状反应为口干、眼干、心烦、发热、汗出恶寒、大便干、腨拘等，具体病情是：表不解里热盛，并见津血虚而致腨拘挛、大便干，即呈太阳阳明太阴合病的桂枝甘草龙骨牡蛎加术芍汤方证。 本案解表清里生津血、解表退烧更是突出经方特点：后世疾病分外感、内伤，致使一些人认为慢性病无表证，经方认为不但急性病有表证，而且慢性病亦有表证。头痛、恶寒、汗出发热、皮肤刺痛，为表阳证中风证，治疗必以桂枝汤类方发汗解表，治疗不注意解表是错误的，西药用大量的布洛芬等过度发汗，使汗大出表不解，且津伤入里，使病情加重，前医不重视48条所论，用养阴清热重剂只治里，不注意解表，因而热不退。这里要特别注意的是，发汗解表要恰到好处，不能发汗太过，《伤寒论》有多处记载，反复强调不可发汗太过，如第12条桂枝汤煎服法中记载：“煎取三升，去滓，适寒温，服一升……遍身漐漐微似有汗者益佳”；第35条麻黄汤煎服法：“煎取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗”，第38条大青龙汤煎服法：“煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗。”第48条：“二阳并病……如此可小发汗。”《金匮要略·痉湿暍病》第18条：“若治风湿者，发其汗，但微微似出汗者，风湿俱去也。”强调解表是“微似汗出”。本案长期大量服布洛芬，大汗出不但使表不解，而且致使里热盛津血虚，治疗这种表证，不但要小发其汗，更重要的是要同时清里热，养津血，故能使热退，并使其他症状好转。 由以上两案可知，临证识表是非常重要的，治表主以发汗，当无表证用发汗治疗，徒伤津液加重病情；当有表证时，不注意解表，使病情缠绵不愈，因此，必须重视表证的证治。 《伤寒论》详细记录、总结了前人有关表证证治经验，如能用心解读，心领神会，多能学以致用。但实践说明，对表证证治的认识并非易事，一者是前人文献记载不集中、不全面或不详，或传抄有误、或缺乏认识，如桂枝茯苓丸只有《金匮要略·妇女妊娠病》篇一条记载，症状只强调了瘀血，其他症状很不明确，以药测证，桂枝以解表降冲逆。又如《伤寒论》第106条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”桃核承气汤方证有表证吗？方中桂枝的作用是什么？又如乌梅丸中有桂枝、柴胡桂枝干姜汤中有桂枝，它起解表作用吗？……这些都值得我们深思。对表证的认识，对药物作用的认识，对表证的治疗，古今并未十分明确，并未十分完善，需要后世经方医家在临床中反复总结经验，反复探讨提高认识，以逐渐完善其证治。 |
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