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经方学堂，致力于打造中医精品微课堂。经方学堂愿与您一起品味中医旨趣，一起学习中医经典，有梦想，不孤单，经方学堂永远与您相伴。 胡老非常强调，方证之学为医者的基本功。六经之分，只概括了为病的表里（赅半表半里在内）阴阳，当然还须进行寒热虚实的分析，则六经八纲俱无隐情，辨证至此，已可制定施治的准则。但是胡老特别强调，在临床应用上，这还是远远不够的。 所谓准则，亦只是可汗、可下、可补等等法则而已，究竟宜用什么方药，还须进行方证之辨。方证者，即方剂的适应证，如《伤寒论》所载桂枝汤证、柴胡汤证、白虎汤证等等皆是也。辨方证为六经八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端。中医治病有无疗效，其主要关键就在于辨方证是否正确。 所以，医者必须对各种重要方剂要熟悉，无论是药物组成，还是药理作用，尤其具体的适应证，均须心中有数。今谨按病例分析于下： 胡希恕医案 病例1 康某，男，36岁，中学教师，病案号143153。 初诊日期1964年4月29日：三年前因食青辣椒而引发哮喘，始终未离西药治疗迄今未愈，冬夏无休，每次发作，常因偶尔咳嗽或喷嚏引发。自觉消化不好，大便干燥即为将发之预兆。发作时喘满胸闷，倚息不得卧。曾在长春、沈阳、哈尔滨等各大医院治疗均不见效而来北京治疗。来京亦多处求医，曾用割治疗法，两侧颈动脉体手术等疗法，皆毫无效果。 又多处找名中医诊治，一名中医以宣肺定喘、补肾纳气等方药治疗7个多月，证有增无减，并告之：“伤色太甚，虚不受补。”颇感精神痛苦，以至绝望。 计返故里等死，后听别人介绍，到胡老这里最后一试。现在症状：喘闷，胸腹胀满，昼轻夜重，晚上哮喘发作，倚息不得卧，大汗淋漓，口干，便秘，心中悸烦，眠差易醒，舌苔薄白，脉沉缓。 冯世纶教授解析： 胸胁满闷，心中悸烦，汗出口干，大便秘结等，为少阳阳明合病证。 发病既不为外感所诱发，又无痰饮证候，尤其昼轻夜重，多属瘀血为害。 综合以上分析，为大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏汤方证，故予两解二阳合病，兼以驱瘀活血。 柴胡四钱，黄芩三钱，半夏三钱，生姜三钱，枳实三钱，炙甘草二钱，白芍三钱，大枣四枚，大黄二钱，桂枝三钱，桃仁三钱，茯苓三钱，丹皮三钱，生石膏一两半。 二诊5月3日：上药服第二剂后，症状减轻，服第三剂时，大便通畅，哮喘已，胸胁满、腹胀、心中悸烦均不明显，已不用西药氨茶碱等，上方继服三剂。 三诊1966年9月25日：出差来京，告知病情，两年来曾数次感冒咳嗽，但未出现哮喘。 按：此例是我刚跟随胡老学习时所遇到的一位久治不愈的哮喘患者（本节开头提及），当时因见胡老处方中既无补肾纳气的白果、五味子、肉桂、山萸肉、熟地等，亦无宣肺定喘的杏仁、麻黄，而用了大柴胡汤加味，因而问之：“治喘为何不用麻黄？” 胡老答曰：“因无麻黄证。”又问：“何为麻黄证？”胡老笑而答曰：“这不是一句话能讲清楚的，待有时间再详细讲吧。” 现在回想：据患者平时无咳喘、吐痰、头痛、身疼等症，知不在太阳； 哮喘发作时有胸满、胁痛、汗出、咽干、便干等，多属少阳阳明合病； 又据哮喘多发于夜晚，发作时及不发作时皆无咯痰，可排除痰饮为患，这样引起此类哮喘的主要原因当属瘀血阻滞。 因此，此类哮喘多呈现少阳阳明合病兼挟瘀血，为大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证。这便是胡老在治疗哮喘时，往往不用麻黄，而常用大柴胡汤加减的主要原因。 本患者为支气管哮喘，三年来用中西药及手术治疗无效，关键是辨证不确，实以补治，方不对证，致使病长久不愈。 徐灵胎说：“用药如用兵，实邪之伤，攻不可缓，用峻厉之药，而以常药和之。”本患者为瘀血实邪所致的哮喘，治疗应急速攻逐瘀血里实之邪，故用大黄、枳实、桃仁等峻厉之药，而以大枣、甘草、茯苓、生姜等常药和之。故大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏汤治疗瘀血里实证属少阳阳明合病之哮喘，其攻邪速捷，但不伤正。 临床屡用此方药皆不用麻黄，而治疗哮喘屡见显效。 医精诚独立全解： 对于哮喘，尤其要注意从表证、里实（尤其要注意痰饮、血瘀）、里虚三种角度来进行“全病机辨证”。 根据症状“三年前发哮喘，冬夏无休，大便干燥即为将发之预兆。喘闷，胸腹胀满，昼轻夜重，晚上哮喘发作，倚息不得卧，大汗淋漓，口干，便秘，心中悸烦，眠差易醒，舌苔薄白，脉沉缓”进行解析。 首先，我们分析是否有“表证”太阳病。本案症状没有明显的类似脉浮、恶寒、身痛、遇寒则发等症状，所以，不能肯定有表证太阳病。 然后，再分析有无“里实”。“三年前发哮喘，冬夏无休”，胡老总结“凡哮喘不论寒暑经年不已者，多属瘀血为患”；“昼轻夜重”，是瘀血的指征之一，虽无典型的瘀血舌脉和症状，也要高度注意瘀血的可能性。 那么，除了瘀血，是否有其他证呢？ “大便干燥即为将发之预兆”，本诊便秘、口干等，当为实热已结。 喘闷，胸腹胀满，三年哮喘，根胡老经验当有少阳病小柴胡汤证。 未有明显的水湿痰饮的脉舌症状，暂不考虑痰饮为患。 “里虚”的脉舌症状，未见明显指征，故暂不考虑里虚。 综上所述，少阳阳明，实热已结、兼有血瘀，治以大柴胡汤加生石膏合桂枝茯苓丸。 辨证要点：少阳（柴胡证）+实热（已结）+血瘀。 栏目主持：刘观涛 新媒体编辑：王丹 |
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