中国的可持续发展离不开健康管理 (黄建始）

     可持续发展是指既满足现代人的需求又不损害后代人满足需求的能力。换句话说，就是指经济、社会、资源和环境保护协调发展[1]。作为国家最宝贵的资源，健康在中国近四分之一世纪的经济发展中起了关键性的作用。作为动态的社会进步过程，中国今后的可持续发展必须重视健康。作为一种经济有效的手段，健康管理是提高全民健康状况的最佳选择。因此，我们必须负责地投资，让健康资源增值；科学地管理，减少健康资源的浪费。目的是为了中国的可持续发展，使中国人人能够享有健康。

健康在中国近期经济起飞的主要动力之一。我国的一项研究表明[2]，我国的国力已经能够跻身于世界强国之列。我国国力强大的主要原因是什么？除了改革开放，稳定发展的大环境之外，一个不容忽视的因素是我国巨大的、健康的、年轻的人力资源。健康的人力是是国家和民族生存和发展的最基本的要素和最可宝贵的资源。美国的一项研究发现[3]，中国的人力资源和健康资源非常丰富：仅在中国的中西部就有两亿两千万剩余的劳动力，美国所有的劳动力加起来不过是一亿四千万左右。中国的性产业一年需要十亿个安全套。十四岁以下的中国人有三亿两千万，比美国整个国家的人口（两亿两千万）还要多。而且，中国人学习和掌握信息的能力也在提高，中国现在使用互联网的人已经比美国多了。

传统的经济学模型认为，经济增长了，生活水平提高了，带来了人们的健康。新的经济学告诉我们，健康对经济的增长有反作用。健康问题不解决，经济会出现负增长；健康问题的解决可以促进经济的增长4。有人研究并预测了1990-2025年全球人口学的转变，发现这个时期不发达国家人口增长实际上大多是在可以生产的这个年龄段（15-65岁。65岁以上和15岁以下基本上是没有什么生产力的）。(图1) 西方发达国家在这个有生产力的年龄段的人口就增长得比较少。人口学的转变还体现在死亡率的下降先于生育率的下降。结果就导致在这个时期中人口增长率（出生率减去死亡率）明显增加。这部分增加对经济产生了明显的影响，在经济学上叫人口学分红[4]。(图２)　这一部分（增长），是东南亚四小龙创造经济奇迹的一个重要原因，也是我国在过去二十五年中创造经济奇迹的重要原因之一。

 

图1. 1990-2025全球人口学的转变

 

图2. 人口增长率对经济的影响

 

 

 

 

有研究表明，人均期望寿命和GDP是成正比的，并且高度相关[5]（图３）。

图３ 人均期望寿命与人均GDP高度相关

 

为什么增加国民平均期望寿命会对经济产生影响呢？经济学告诉我们，人力产量的弹性约为物力产量弹性的3倍，也就是说人力资源的潜力是很大的，人力资本的价值可以通过生产劳动来增值。健康通过延长人的寿命降低了人力资本的折旧率，增加了教育投资的回报率。决定人力资本增加的常数主要有两个：一个是教育支出费用，一个是平均期望寿命。根据联合国开发署的测算，在一定范围内，人均寿命每增加10%，GDP就增加1.1%[6]。

从1960-1980年，我们的人均寿命增加了30多年，这对上世纪八十年代以来中国的经济起飞是起了很大作用的。1980年以后，人均寿命只增加了2-3年[7]。我们的经济是起飞了，然而，但是我们在卫生上的支出是多少呢？从图４可以看出，我们在卫生上的支出是很低的,不到中等收入国家卫生支出的二分之一,约为高收入国家卫生支出的五十八分之一,比巴西、古巴等国家的卫生支出都要低。如果卫生支出低，效率高，能解决人民的健康问题也好。关键是由于忽视和低投入，国民的健康问题现在已经到了严重阻碍我国可持续发展的地步了（下面将具体讨论健康问题对发展的障碍）。而且,政府和个人在卫生支出上的比例和国际上的差距也越来越大[8]。（图5）如图所示，发达国家个人在卫生上的支出占总支出的27%，我国个人在卫生上的支出占总支出的60。5%。我国的人均收入远低于发达国家，而个人卫生支出的比例是发达国家个人的二倍多，自然大多数人看不起病。

 

图４．2001年不同收入水平国家人均卫生支出

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

图5. 我国与世界不同发展水平国家政府及个人卫生支出比例比较，2003年

 

 

 

 

综上所述，中国解放以来三十多年的巨大健康积累为经济起飞提供了雄厚的健康人力资源。首先，国民的平均期望寿命迅速提高，从1949年的35岁上升到1981年的67.9岁，几近33岁[9]，在同类别的国家中居前，接近发达国家。其次，1983年我国的医疗保障几乎覆盖了所有的城市人口和85%的农村人口[10]。第三，到八十年代，我国基本上已经有效地控制了疟疾等主要传染病。世界卫生组织的一份报告指出，由于疟疾，非洲的GDP在35年里少了近三分之一[11]。然而，近二十年来，在同等经济水平国家中，我国的卫生支出占GDP的比例是很小的[12],在健康方面,国民并没有享受到经济起飞的成就,而是做了牺牲。从上面的分析可以看出，经济起飞，从某种程度上来说，是建立在消耗解放三十多年来健康积累的基础上的。

今天，我们要保持经济和社会的可持续发展，还有没有健康积累？一般来说，由于人力资源的生长周期，健康投资或健康透支有滞后的效果规律，大概要15-20年甚至更长的时间才能看到明显的效果。我们在过去二十年中客观上是在不断地健康透支。现在已经初见后果。这些后果表现在许多方面。下面从三个方面来讨论。

（1）              传染病和非传染病的双重威胁越来越大。传染病/非传染病的威胁首先表现在AIDS病感染人数的迅速增加——据估计现在是100万，到2010年预测将达到1，000-2，000万[13]。活动性肺结核患者居世界第二[14]；乙肝患者数占世界的1/3[15]。旧有传染病重新抬头，新发传染病大概有一半已经在中国出现[16]。癌症的死亡率每年150万[17]，心血管病死亡率每年300万[18]；上述两个病每年的经济负担就超过了几千亿人民币。糖尿病患者4000多万[19]，高血压患者1.5亿[20]；还有精神和心理疾病的负担日益加重，实际患者人口已达一千六百万[21]。

（2）              “未富先老”的挑战日益尖锐。中国老年人口（大于60岁）1999年是一亿两千六百万，到2050年将达到四亿一千万[22]。在人均收入不高，社会保障和医疗保健体系不够健全，技术不甚发达的情况下提前进入老龄化，导致了“未富先老”。老龄化既有养老问题，又有健康问题，还有社会问题，这是一个沉重的经济社会负担和疾病负担。而且，中国的多数老人住在农村（占66%）[23]。现有的计划生育政策有很多成就，20年来成功地避免了4亿多人口的出生[24]，但也有负面影响。具体来说，我们的后代将面临“421症候群”，即第一代4人，第二代2人，第三代只有1人；家庭的支持非常有限。

（3）              人口质量和数量存在巨大改善空间。我国的人口基数非常大，13亿人口。过去的二十多年来出生性别比的失衡不断加重。82年是108.47，90年是111.30，2000年是116.80[25]。我国的出生缺陷率也非常高，每年有80万到100万[26]。现在我国残疾人口7000万，其中70%是由于出生缺陷造成的[27]。而中国3000万贫困家庭中，80%家里有残疾人口。我们的数字统计表明，大学人口的比例只有3.6%[28]，美国是25%[29]；高科技人才仅占0.67%，是德国、日本、加拿大、美国的三百到六百分之一[30]。

那么，是不是我们在上世纪80年代已经达到很高的健康水平，很难再提高了呢？不是这样的。1980年，澳大利亚的人均寿命是74岁，我国是68岁。到1998年，澳大利亚人均寿命增加了5年，而我国只增加了2年。和韩国、日本等国家比，我国的健康发展是相当缓慢的；他们的基数比我们还高，发展得还更快。

看来我们已经没有多少健康积累了。不仅没有健康积累，我国的发展还带来了新的健康需求。

（1）                城镇化是新世纪对中国的第一大挑战，这是诺贝尔奖得主美国经济学家斯蒂格利茨（J . Stiglitse）指出的[31]。如果城镇化按每年增长1%的规模来预测，到2020年我国将有2.89亿农村人口转向城市[32]，这至少会带来两个问题：一是人口流动和城市人口密集，住房和交通拥挤，生活空间缩小，工作压力增加，这就为传染病的流行带来了很好的条件。同时，城镇化和全球化的影响又带来了“现代病”，肥胖已经在中国开始流行了。

（2）                每年由于环境污染造成的经济损失已占我国GDP的3%到8%[33]，2005年我国GDP的增长是9%左右。2002年，在我国有统计的343个城市中，只有1/3的城市符合居住条件[34]。世界银行估计，2020年中国将为燃煤污染造成的疾病支付3900亿美元的费用，相当于当时GDP的13%[35]。可以看出，我们的经济发展实际上都被环境污染抵消掉了。

（3）                过去的健康透支需要偿还。世界银行预测，我国因肿瘤患者造成的损失是1432亿元，2020年将达到6万亿人民币，占当时GDP的24.4%[36]。肝炎的直接经济损失每年3，600亿[37]，AIDS如果按现行的增长速度感染，到2010年将使得2，400万-3，000万的人口致贫。从改革开放到现在，农村贫困人口从1亿减少到目前3，000万的成果将毁于一旦[38]。吸烟致癌造成的经济损失大概是5，600亿人民币，相当于烟草税收的3.5倍[39]

上述数字已经很清楚地告诉我们，解放30多年的健康资源积累已经用得差不多了，而且透支了不少。新的世纪，新的健康负担越来越严重了。我们GDP的增长赶不上健康需求的增加。目前，中国健康资源的重要性并没有真正被认识，更没有很好地管理。现在这种放任健康资源自生自灭的状况，是支持不了中国今后的可持续发展的。

怎么办？认真管理我国的健康资源是中国可持续发展的当务之急。中国能否实现可持续发展的关键取决于中国能否解决国民的健康问题。国民的健康资源是可持续发展的根本。理论和实践都告诉我们，学西方，此路不通。美国17%的GDP用于医疗卫生，还有4，500万人没有医疗保险[40]；走回头路，现在已经没有可能了。

健康管理是可持续发展的最佳选择，可以充分发挥个人和整个社会的积极性，源源不断地提高国民的健康水平。健康管理就是对个人和人群的各种健康危险和健康保护因素进行全面管理的过程，也是协调组织的过程，宗旨就是调动个人、集体和社会的积极性，有效地利用有限的物力资源，来控制疾病促进健康，达到最大的健康效果[41]。具体的做法就是为个人和群体（包括政府）提供针对性强的准确的健康信息，并创造条件，让全社会采取行动来改善健康。

微观上，健康管理可以针对个人，可以针对公司和企业。宏观上，健康管理应该针对政府。

个体的健康管理是以研究为基础的，以医学和现代信息学为手段的可以定量地进行效果评价，包括疾病控制和费用降低两个方面。它有一整套规范的操作过程，为医生、为个人交流提供了平台。它能够精确地确定管理的目标人群，因而能够有效地利用有限的资源来做到健康的最大化。从完全健康到绝对死亡是一个漫长的过程。我们应该让个人、社会、政府都在第一时间开始未雨绸缪，进行健康投资和健康管理。在早期花很少的资源可以获得很大的回报。越到后期，投资的机会越少。个人健康管理包括对重病人、高危险人群、慢性病、一般疾病以及健康人群的管理。

宏观的健康管理是从整个社会、政府/非政府组织到每个社会团体都必须认识到从注重疾病诊治转化到对生命全过程的健康监测、疾病控制和预防的重要性并付诸行动。“上医治未病”。国家整体的健康资源管理需要一个权威的能够统一协调的组织管理机构。中国政府目前光涉及到疾病控制的部委局就有13个。面对健康需求和挑战，各自为政，浪费极大。政府应该转变观念，认真研究如何将人口负担转化为健康和发展资源的课题，把我国的健康资源摆到比水、电、煤这些有限的资源更高的地位。

健康对中国今后可持续发展的潜力是很大的。比如，平均寿命增加10%，GDP就可以增加1.1%。阻碍中国平均期望寿命提高的最主要原因是婴幼儿的高死亡率和传染性疾病。这两种情况主要发生在卫生投入少、卫生保健覆盖率低、公共卫生系统不完全的地区。投资健康，扩大初级卫生保健覆盖率，提高服务质量，降低婴儿死亡率，控制传染病和地方病的流行，提高住院的分娩率，就可以有效地提高中国人民的平均期望寿命。

再如，世界卫生组织早在2002年就提出了很多在技术上减少健康风险的战略[42]，不需要花很多的钱。只要中等花费的干预就能获得非常丰厚的健康回报。我们可以通过改变人群生活方式来改变人群中的危险因素的分布。（1）患高血压的一亿五千万人中，只有一半知道自己有高血压[43]。一个简单的措施就是普查人群血压现状，指导预防和控制。不需要花很多钱，需要的是管理。（2）今后30年中将有一亿人死于抽烟，几亿人的健康受到影响。我们将要为这几亿人的健康付出医疗代价。政府可以采取两个很简单的方法来控制因烟草造成的巨大国人健康透支。一是烟草高税，二是全面禁止烟草广告。虽然短期会减少税收，但长期省下来的医疗支出和保护的健康资源是促进发展的。（3）持续地采取一系列政策措施鼓励全民锻炼。（4）国家的科研机构应该大量进行如何减少全国国民健康风险效应的评价和研究。

同时，国家应该设计和启动中国公共卫生数字化工程。要想富，先修路。通过国家资金支持的中国健康数字化工程，建设国家人口与生命统计数据系统（出生和死亡）、国家肿瘤发病登记系统，完善并整合现有的各种人口和健康数据库，为我国的宏观健康管理打下坚实的基础。最后，提高全民的健康素质，是中国可持续发展的根本。在我国经济实力已经能够承担全民初级医疗保健的今天，应该认真考虑建立覆盖全国人民的、统一的医疗保障体制，提供最基本的公共卫生服务，如开展健康教育，提供计划生育和营养等人人应知的医学科学信息，提倡和鼓励健康的生活方式与习惯，提供环境和安全保护（包括水、食品、道路、输血和医疗安全等），提供预防医学服务如计划免疫接种、学校健康保健服务、计划生育和营养服务、结核病和艾滋病的预防与治疗，以及孕产妇和儿童基本保健服务等。

总之，中国的健康资源对于过去二十五年的经济起飞功不可没。今天的健康资源支持不了中国的可持续发展。中国要可持续发展，必须进行健康投资，认真管理健康资源，减少浪费，增加价值，我们别无选择。