痒（下）

原文发表于纽约客，作者：Atul Gawande，上篇已经于昨天推送，可通过历史消息查看。今天推送的是下篇，译者：彭彭

在过去的几十年中，一种关于知觉的新科学观点正慢慢兴起，并颠覆了传统的长达几个世纪的关于脑运作的观点，尽管它在医学领域还不是那么明朗。旧的知觉观点就是神经学家们所谓的“幼稚观点”，是大部分在服药或者不再服药的人们依然具有的观点。我们倾向于认为通常人们习惯直接观察这个世界。我们相信，岩石的硬度，冰块的寒冷，衬衫带来的痒感都是由神经末梢来感知，并通过脊椎这根导线来传输，最终由大脑解译。

在发表于1710年的《人类知识原理》中，爱尔兰哲学家乔治.贝克莱（George Berkeley）反驳了这种观点。他争辩说，我们不知道事物本身，我们知道的只是事物的心理反映。“光和色，热和冷，广延和形状――一言以蔽之，我们看到和感觉到的事物，难道不就是各种各样的感觉、想法，和观念吗？”他总结道，其实，世界上的事物很有可能是我们思想上的发明创造，是上帝塞给我们的。萨缪尔. 约翰逊（Samuel Johnson）曾对此有过非常著名的反驳，他一边踢了脚一块大石头，一边说：“我就这么来反驳他。”

即便如此，贝克莱的确认识到了直接知觉理论中存在反而一些严重错误——错的就是认为当我们看、听，和触摸时，只不过是在接受外部世界的影像、声音，和质地的观点。首先，它不能解释我们为什么能感觉到物理上并不存在的事物；比如因为想到痒而引发的发痒、与现实难以区分的梦境，以及截肢者对失去的肢体所感觉到的幻觉。另外，另外，我们越了解从外界接受的神经传导信号，就越觉得它不足以解释我们对外部世界的知觉。

我们过去假设：所有通过眼睛、耳朵、鼻子、手指等器官所获取的感官信息就是我们用于知觉所需要的所有信息。我们还假设：知觉机制以和收音机一样的原理工作。虽然很难想象一束无线电波中包含了一场波士顿交响乐团的音乐会，但事实就是如此。所以也许你会觉得我们所接受的信号也是如此，觉得把某个人的神经连上显示器，就能看到他正在体验什么，就像放电视节目一样。

然而，当科学家们分析感觉信号时，他们发现其中包含的信息少之又少。设想一下，某人正在看一棵空地上的大树，单凭通过眼睛传入视神经的光线，我们无法重新构建出三维、距离、或者树干的细枝末节——而这些都是我们立即就能看到的树的特征。

再考虑一下神经学家所谓的“捆绑问题”。如果你看着小狗跑到篱笆后面，你的眼睛只能看到小狗的身体被篱笆隔开的竖直影像，有很多大切片你是看不到的。但不知怎么，你看到的却是整个一条狗，是穿越空间的一个不可分割的实体。把两只狗一起放在篱笆后面，你不会认为两者变成了一条狗，你的大脑会分辨出两个独立动物的切片。

我们脑海中的形象极其丰富。我们可以分辨某个物品是固体还是液体，是重还是轻，是死的还是活的，但是我们用于加工的信息却非常贫瘠，只有扭曲的两维视觉传导，其中还缺了几大块。所以大脑在图像的大部分区域进行填充。关于这一点，你可以从脑解剖学领域的研究中了解。如果视觉主要源于大脑的简单接收，而不是构建，那就可以推测，分布在初级视觉皮层的大部分纤维来自视网膜。但是，科学家发现只有20%来自视网膜，而80%是来自视皮层下方控制记忆之类功能的脑区。据知名的英国神经心理学家理查德. 格雷戈里（Richard Gregory），估计，视知觉中超过90%的信息来自于记忆，只有不到10%来自于感觉神经传来的信号。当奥克兰德（Oaklander）分析得出M的痒是内发性的，而不是由末梢神经生成的时候，她似乎触及了重要的发现。

把知觉降低为接受，这个谬误在幻肢问题上就变得非常清晰。医生们总是把这种感觉解释为残肢上发炎或者磨损的神经末梢给大脑发送异常信号。不过这种解释早该怀疑了。外科医生曾试图将幻肢者的神经截得更短，结果和M被切除前额感觉神经的结果相同：短暂缓和后又是感觉的重现。

另外，人们在幻肢上所体验的感受，其丰富和变化程度远远不能用受损神经的随机发放来解释。患者说，自己不仅感到疼痛，还能感受到不存在的肢体上的流汗、发热、质感和移动。他们在幻肢上体验的感觉都是在正常肢体上能发生的体验，比如感觉到已截肢的腿在摇晃，已截肢的手臂上有水流下，已不存在的手指上有箍的太紧的戒指。孩子们还会用幻手指来算数解决数学问题。加州大学圣迭戈分校的著名神经学家拉玛钱德朗（V. S. Ramachandran），描述了一位一出生肩膀处就只有残肢的女性，但从记事开始，她就觉得自己有臂和手，在说话时还会觉得自己在比划。幻觉不仅仅发生在肢体上，做乳房切除手术的女性中约一半人体验过幻觉乳房，尤其乳头的感觉真实无比。你也很可能体会过类似的幻觉：牙医给你打上局部麻药，你的嘴唇渐渐发麻，神经沉寂，但是你并未感觉嘴唇因此消失，相反，它变得超乎寻常的肥大，即使你从镜子看见它并没有变化。

这个知觉观点正越来越受重视，我们暂且称其为“大脑的最佳猜测”知觉理论：即知觉是大脑对外界正在发生的事情的最好猜测。大脑将来自各种感官通道的琐碎、微弱、初级的信号，来自过去经历的信息，以及硬接线的流程整合在一起，由此制造出一个感觉体验，其中充满大脑自己创造的色彩、声音、质感和意义。我们看到一只友好的金色拉布拉多跳到栅栏后面，但这并不就是我们接收到的信息传导，而是我们编织机般的大脑根据自己的假设、基于我们所获得的信息碎片所组装成的知觉。知觉就是推断。

这个理论——目前看来能自圆其说——让一些令人困惑的现象有了解释。其中之一就是拉玛钱德朗（V. S. Ramachandran）在手臂截肢但有幻肢痛的志愿者中进行的实验。志愿者把自己好的那条手臂通过一个洞伸到内部侧面装有镜子的盒子内，这样，从盒子顶部的开口，他们可以看见自己的手臂和手臂的镜像，仿佛自己有两条胳膊。然后拉玛钱德朗让他们移动完好的那条手臂，并同时在脑海中移动幻臂，就好像在演奏乐器。病人们感觉到自己仿佛重新拥有了两条完好的胳膊。他们知道那是幻觉，但依然立刻感到疼痛缓解。曾经多年感觉自己的幻手掌一直紧握、无法松开的病人，在一瞬间突然感觉手掌张开了；长期感觉痛苦扭曲错位的幻臂也会放松。经过连续几个星期天天利用镜盒练习，病人们感觉到幻肢真的越来越短，直到只剩下断肢残留的部分，在几个病例中，幻肢甚至完全消失了。Walter Reed陆军医学中心的研究者们最近发表了一篇研究成果，显示对深受幻肢痛苦折磨的士兵随机进行的镜子治疗试验取得了巨大成功。

这个现象的大部分依然处在未知的黑暗中，但新理论对它做出了这样的解释：如果你的手臂被截肢了，那么神经传导就被切断了，而大脑做出了如下的最佳猜测：手臂还在，只是麻痹了、或攥紧了，或开始抽筋了。这样的感觉也许会持续多年。然后镜盒给大脑提供了一个新的视觉输入，它告诉大脑：那条不存在的胳膊仍在活动――虽然这是个假象。大脑只能把新的信息整合进自己对正在发生事件的感觉地图里，然后再次猜测，于是疼痛就慢慢消失了。

新理论也许还可以解释M的痒是怎么回事：带状疱疹摧毁了她头皮上的大部分神经。不知什么原因，她的大脑根据一些微小的信息输入做出假设，有些痒得可怕的事情正在发生——也许是一大队蚂蚁正在那片皮肤上爬来爬去，事实当然并非如此，但M的大脑没有接收到动摇其假设的相反信号，所以她一直觉得痒。

不久以前，我遇到一个人，他让我意识到原来这类幻感知觉的普遍程度远远超过我们的认识。他，H，48岁，身体健康，在波士顿一家金融服务公司任职，和自己的妻子居住在西郊。他对内科医生提到自己感觉到一种奇怪的痛。在过去至少20年内，他总是觉得有一种中度刺痛沿着左臂一直延伸到身体左侧，如果他向特定的方向弯脖子，刺痛就变成一种清晰的电击般的跳动。内科医生诊断为Lhermitte症状，病因可能是多种硬化症、维生素B12缺乏症或由肿瘤或椎间盘突出所引起的脊椎压迫。核磁共振检查显示出一个穴状血管瘤，肿大的血管交织组成了一个豌豆大小的块，压迫他颈部的脊椎。一周后，当医生还在思考该怎么办时，血管瘤爆裂了。

“我正在院子里耙落叶，突然间感觉到一阵剧痛，然后我的左手就不听使唤了。”当我来到H家拜访他时，他这样描述。当肿块消退后，一位神经外科医生为他做了一个巧妙的手术，切除了脊椎上的肿瘤。手术很成功，但之后H开始有一系列奇怪的感觉。他会觉得左手出奇的大――至少是正常大小的两倍。他还感觉从左侧颈部一直到手臂有一条一英寸宽的带状区域，始终感觉到被烧灼的痛感。同时，在这个带状区域内，上上下下的发痒，抓挠根本不起作用。

H 不认为这些感觉会永久存在——那样的话，未来也太惨淡了——但这感觉已经存在7年之久了。尽管烧灼感在白天还可以忍受，但最轻微的事物也会引发让人痛苦不堪的剧痛——比如微风掠过皮肤，衣袖或者床单的摩擦。“有时，我会觉得自己的皮肤已经被剥去了，而肉暴露在外面，任何触碰都会引起剧痛。”他告诉我，“有时，我会觉得被冰锥扎了一下或者被黄蜂蜇了一下，也有时会觉得自己被泼上了滚烫的热油。”

不仅如此，痒变得越来越难以忍受。因为持续的抓挠，H身上结了很多硬痂。他说，“我发现，我为了止痒而不惜选择疼痛。”

他试过了各种治疗方法――西药，针灸，草药，麻醉剂注射，电刺激疗法。但都不奏效，他不得不在2001年就退休了。现在，他尽量避免离开房子，还给自己找了些事做。去年，他在自己的院子周围建了一座三英尺宽的石墙，石头都是他自己用手慢慢垒上去的。但当妻子上班后的大部分时间里，他与三只猫独自在家，他脱掉上衣，调高室内温度，尽量避免剧痛。

神经科大夫获得他的允许后把他介绍给我，作为一个因为中枢神经系统而不是边缘神经系统原因引起严重瘙痒的病例。于是，这天早上，我们坐在他的客厅里共同探讨这件事。阳光从巨大的窗户里照进来。他的一只棕色的虎斑猫蜷曲在我身边。H坐在扶手椅上，因为我的来访，他穿了一件宽松的紫色T恤。他告诉我，这个问题基本上源于脖子上“糟糕的开关”，在原来肿瘤所长的位置，某根松弛的线路向大脑传达了错误的信号。我告诉他，已经有越来越多的证据显示，我们的感觉体验不是通向脑，而是源于脑。当我讲述幻肢感觉实验的时候，他立刻精神起来。幻肢病人的体验让他听起来倍感熟悉。我提议他或许可以试一下镜盒疗法，他同意了，“我楼上就有面镜子”。

他从楼上搬下来一个装着镜子的架子，我让他以胸部顶着架子侧面站着，这样他受困扰的左臂在架子后面，而正常的右臂在架子前面。他稍微歪着脑袋，以便从镜子里看到自己右臂的镜像，仿佛那是一条左臂。然后我让他摇晃自己的胳膊，真实的两条胳膊，好像指挥乐队一样。

他的第一感觉是失望，“它看上去不像我的左手”。但突然它就像了。

“哇，现在，感觉真奇妙。”他说道。

过了一会，我注意到，他停止了左臂的挥动。但他说他仍然觉得它在动。后来，左臂的感觉发生了戏剧性的变化。在11年来的第一次，他觉得自己的左手“猛然折断”，回到了正常的大小，手臂上的烧灼感消退了，而骚痒也一样减轻了。

“这真是不可思议。”他说道。

当不再照镜子时，他又感觉到颈部和肩膀的疼痛和瘙痒，左臂上不正常的感觉又回来了。他开始一天几次利用镜子练习，一次15分钟不间断。我定期去检查他。

他说：“最让人惊奇的是手掌大小的变化。”几周后，他的手掌已经可以整日感觉正常大小了。

镜子还第一次为不时折腾他的瘙痒和疼痛提供了有效治疗。他曾经什么事情也做不了，只能等待折磨的消退——有时需要一个小时甚至更多——而现在只需拉出镜子。“我以前从未有过这样的体验，这简直是一面魔镜。”他说。

还有一些其他独立的镜子疗法的成功案例。在英国的巴斯，有几个病人身患所谓“综合局部疼痛综合症”——其症状是不知来由的，严重到令人无法行动的肢体感觉——这些病人都报告说，在经过6周的镜子疗法后，他们感觉自己的症状彻底消失了。在加州，镜子疗法对中风病人“半侧忽略”（hemineglect）的治疗很有帮助，这些病人产生类似幻肢的相反情况，即对自己拥有的肢体感觉不到了。

这些发现打开了一扇神奇的未来之窗：很多被医生诊断为神经受损或者有相关疾病的患者可能其实患的是“感应综合症”。当你的汽车仪表盘警示灯持续闪亮、告诉你发动机引擎出了问题，而机械师却没法找到任何原因，那么也许就感应装置本身出了问题。这对人类也同样适用。诸如疼痛、瘙痒、晕船晕车，疲劳等感觉本质上是保护性的。但如果它们脱离真实的物理基础，就会变成噩梦：M的顽固瘙痒和H的一系列症状就是如此；光是在美国就有成百上千的人们正忍受着慢性背痛、纤维肌痛、慢性骨盆痛、耳鸣、颞下颌关节痛，或劳肌损伤的折磨，这些患者面临的也许也是这样的情况。而对于这些症状，几乎任何照影、神经检测、或者外科手术都无法给出合理的解剖学解释。医生们一直坚持把它们当作神经或者组织问题来治疗——也就是引擎问题。我们打开车盖，拿掉这个零件，换掉那个零件，再剪断几根电线，然而感应器依然响个不停。

于是我们觉得沮丧。“哪里都没出问题，”我们坚持这样认为。接下去你也能料到，我们开始给司机看病，而不是解决真正的问题。我们开出镇定剂、抗抑郁剂，增加麻醉剂的剂量。这些药物的确会让患者减轻症状，从而忽略了所有感应器，即使那些正好连接着大脑的感应器。相对而言，镜子疗法的目标是那些被扰乱的感应器系统本身，说到底，就是找出一个误报警的感应器——之所以误报，是因为报警系统产生了错觉，以为自己监控的世界里出现了重大问题——并向它输送使其冷静下来的替代信号。新信号甚至能够重置感应器本身。

举例而言，这也许能解释背部专科大夫经常提出的建议为何会奏效。他们往往建议病人在疼痛的时候工作，病人照办之后常感觉疼痛消失了。这是一个神秘现象。但现在真相越来越清晰了。大部分慢性背痛都是源于一次急性背痛——比如，摔了一跤。常理而言，当摔伤好起来时，疼痛也就消退了。但是在一些病例中，疼痛感应器的灯一直闪亮，即使组织上的伤害已经痊愈。对于这些病例，在疼痛的时候去工作也许给大脑传递了一个相反的信息——正常的活动事实上不会造成身体上的伤害。于是感应器就被重置了。

这个关于感觉的理解指出了一系列全新的可能疗法——不是基于药物或者手术，而是基于对我们知觉的细致修改。英国曼彻斯特大学的研究者们已经迈出了超越镜子的一步，创建了一个让人沉浸其中的虚拟-真实系统，用以治疗幻肢痛的病人。探测器把真实肢体的运动转化入一个虚拟世界，从而病人可以感觉自己的肢体的确是在运动，弯曲，甚至在打球。到目前为止，已经有五位病人尝试了这个系统，并都感觉疼痛有所减轻。这些结果是否能够持续还有待观察，但这种方法至少揭示了设计类似系统来帮助其他感应综合症病患的可能性。人们也许会问，有慢性背痛的人怎么会在虚拟世界里减轻病痛吗？曼彻斯特的研究表明，有多种方法可以与我们的幻觉做斗争。

我给拉玛钱德朗（Ramachandran）打电话，问到M身上可怕的瘙痒。这种感觉也许是一种幻觉，但它在M的头皮上，而不是肢体上，所以看上去他的镜子疗法也许不能帮到她。拉玛告诉了我一个把冰水放到人耳朵里去的实验。这个动作让大脑的定位感应器产生混乱，让其错误地以为头在移动，对于某些幻肢和中风的病人，这个错觉纠正了自身的错误认知，至少暂时做到了。他说，这也许能够帮助M。当时，他有了另外一个主意。如果拿两面镜子，以合适的角度互相面对，你就可以看到一个非反向的镜像。从镜子里看进去，脸的右半边在镜像的左边，而左半脸出现在右边。除非你在镜子前面移动，不然你的大脑不会意识到镜像是左右翻转的。

“现在，如果她往镜子里看进去，抓挠头的左边。不，等等，我是这样想的，假设她看着镜子，而旁边某个人去触碰她头的左侧。这样看上去——说不定她也这样感觉——就仿佛有人在触碰她头的右侧。”他狡黠的笑笑，“也许这能让她发痒的右半边头皮感觉正常。”这也许会鼓励她的大脑做出一个不同的认知推断，也许会引发重置。“谁知道呢？”他说道。

看来值得一试。 （完）