你遇到过异常伤口愈合吗？

来源：“慢伤前沿”公众号

　　正常伤口愈合分为炎症期、肉芽期和上皮期，伤口愈合受到多种局部和全身因素影响，任何因素导致伤口愈合某一期发生问题，均会导致异常伤口愈合的发生。

　　尽管我们通常认为炎症反应是不受欢迎的，但是炎症对于伤口愈合是至关重要的。正常的伤口愈合通常按照既定的顺序进展，一般分为三期，即炎症期、肉芽期和上皮期。有时正常的愈合过程会被内部或外部因素打破或阻碍，导致伤口愈合延迟或停滞在某一期。接下来我们看一下当炎症反应太弱或过强时都会发生什么。（下图为炎症期的示意图）

炎症反应－太强或太弱

　　没有炎症反应——在炎症期，机体会对伤口中的坏死组织和碎屑进行清除（清创），参与组织修复的重要细胞会在受伤部位集结，为伤口愈合创造良好的条件。当人体因为疾病或用药等原因无法启动炎症反应时，伤口部位则不会出现炎症反应的迹象，如红、肿和痛，伤口也无法启动生理愈合过程。什么原因会抑制炎症反应？以下是一些可能的原因：

• 使用大剂量激素／非激素抗炎药物

• 免疫系统疾病，如HIV／AIDS，糖尿病

• 自身免疫性疾病

• 高龄

　　对于这些伤口的愈合，必须先使用清创或其它方法来激发炎症反应。

　　慢性炎症——延长的或过激的炎症反应亦会造成不良后果。当发生慢性炎症时，伤口会停滞在炎症期达数周，甚至数年而无法愈合。慢性炎症会刺激巨噬细胞和成纤维细胞增生，机体在慢性炎症的环境中无法创造新的组织。造成慢性炎症的原因如下：

• 伤口床异物。当伤口床存在异物时，机体会不断尝试清除异物而发生持续的炎症反应。异物可能是木屑、纱布纤维或前次伤口清洁遗留的棉花等；

• 反复创伤。具有讽刺意味的是，使用错误的敷料类型也会导致反复创伤，当每次换药都可能重新启动炎症反应，如湿到干盐水纱布；

• 使用细胞毒性剂，伤口愈合的所需的细胞亦被杀死，如优碘、酒精、过氧化氢。

　　很显然，我们平时的一些善意的措施亦会导致慢性炎症的发生，因此遵循科学证据的伤口管理非常重要，而不是仅仅依赖经验和传统。

肉芽生长不良（Hypogranulation）　　

　　肉芽生长不良的伤口无法长出足够的肉芽组织填满伤口床，导致伤口床坑坑洼洼或形成深坑。为什么会出现这种情况呢，主要是因为缺乏肉芽基质的支撑。伤口修复会因为上皮细胞无法越过“坑洼地带”而停止。有时，上皮细胞会沿着凹坑边缘向下生长，直到坑底或与其它上皮细胞相遇。角质细胞误以为完成了“上皮化”过程，便停止了生长。其它导致肉芽组织生长不良的原因包括：

• 伤口周围形成疤痕组织；

• 衰老细胞的存在（慢性伤口中）；

• 伤口脱水；

• 伤口床生物负荷过重；

• 局部组织缺氧；

• 敷料更换或敷料选择不当导致的反复伤口损伤。

　　肉芽组织生长不良常见于糖尿病患者和其他营养不良的患者。这些伤口应该如何处理呢？主要目标应该是保护和促进肉芽生长。以下措施会有所帮助：

• 每次换药时用纱布沿伤口边沿擦拭，以阻止上皮细胞沿伤口边缘向下移行形成卷边，妨碍了肉芽的生长；

• 用敷料将伤口床坑洼部位进行填充，可以防止过早上皮化的发生；

• 清创：有效清创可以减小伤口生物负荷；此外还可以刺激伤口重启炎症过程，促进愈合。

肉芽生长过度（Hypergranulation）　　

　　与肉芽发育不良相反，过度肉芽化会造成肉芽组织突出，高出皮肤表面。伤口床组织缺损即使已经被填平，肉芽组织仍然继续生长。肉芽组织过多妨碍了上皮化的进程，因为上皮细胞要想爬上突出的肉芽“山峰”较为困难。伤口边缘会形成卷边，比较容易辨认。

　　过度肉芽生长的解决方法主要是两个方面：防止和消除

　　防止（Prevention）：要想防止肉芽过度生长的发生，保护脆肉的上皮细胞免受任何损伤至关重要，例如敷料更换过于频繁、伤口周围浸渍、粘性敷料的使用或其它治疗方法使用不正确时对上皮造成的损伤。水胶体敷料的使用常可能导致肉芽过度生长，应密切关注，如果发现任何过度肉芽的迹象，即应该停止使用。

　　消除（Resolution）：肉芽过度生长如果已经发生，可以试试下面三种方法予以消除：给过度生长的肉芽组织施加压力（造成肉芽组织缺血）；局部使用硝酸银（要注意其可能的副作用）；外科切除。开始治疗措施前，须充分了解潜在的问题所在，以便有的放矢。

疤痕增生（Hypertrophic scarring）　　

　　疤痕增生是因为在伤口愈合成熟阶段产生了过多的不成熟的胶原蛋白。当出现疤痕增生时，我们会看到伤口局部形成突出的红色纤维疤痕病灶，但没有超出原有伤口界限。这种异常的疤痕组织最常出现在较大的和／或感染的慢性伤口，或跨越皮肤张力线的伤口。疤痕增生在烧伤伤口中常见，因为烧伤伤口的增生期较长。肤色较深的个体比浅肤色个体更容易发生疤痕增生。

　　疤痕增生的处理方法包括：

• 压力衣——每日穿23小时，局部形成缺血，可以帮助改良疤痕；

• 硅酮敷料——被认为可以增加局部温度，促进胶原溶解；

• 疤痕动员——由物理治疗师教患者进行锻炼，使疤痕组织保持疏松，避免形成粘连，可能会用到超声；

• 激素注射——可以改良疤痕组织；

• 局部制剂——可以促进胶原蛋白结构重组，例如洋葱提取物或Mederma；

• 外科手术——可对疤痕进行松解，降低张力，减少胶原合成；

瘢痕疙瘩（ Keloids）

　　与疤痕增生类似，但其范围可以超出原有伤口界限。形成的原因也是胶原蛋白的过度合成。在深色皮肤的个体较常见。如果不进行干预，无法自行消退。瘢痕疙瘩在生长一段时间后会进入稳定期，然后又会间断生长。组织损伤常是瘢痕疙瘩形成的激发因素，例如外科手术、烧伤、穿耳洞或纹身等。瘢痕疙瘩会有家族聚集的倾向。瘢痕疙瘩常表现为结节样组织块，成簇出现。

　　治疗方法如下：

• 激素注射

• 外科手术切除

• 放射治疗

• 压力衣

• Z字形切口

挛缩（Contracture）　　

　　挛缩由疤痕组织收缩变短造成，会导致畸形。常出现在跨越关节的伤口，例如烧伤。患者常会将受伤肢体保持在较舒服的体位，避免愈合部位疼痛和过度牵拉。最终可能导致组织粘连和肌肉、关节囊和肌腱缩短，久而久之受伤部位的活动能力会变得受限。

　　预防对于避免挛缩是关键。医师应该确认高危患者，例如烧伤病人和伤口跨越关节的患者。可以教育和指导患者进行早期锻炼和避免长时间维持舒适体位，防止形成挛缩。夹板可以用于维持理想体位。

伤口裂开（Wound dehiscence）　　

　　当疤痕组织形成不足时容易发生术后伤口裂开。由于胶原蛋白合成不足和组织张力下降而导致伤口边缘分离。糖尿病患者、激素使用者和营养不良病人是发生伤口开裂的高危患者。腹部伤口较易发生开裂，因为腹部张力较大。

　　伤口愈合的炎症期、增生期和成熟期，任何一期发生问题均有可能导致异常伤口愈合。临床医师应该了解伤口愈合的正常生理过程和影响因素，识别患者的危险因素，合理制定预防和治疗方案。