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疏肝利胆治胁痛 寇子祥 天津中医药大学武清中医院 胁痛是指一侧或两侧胁肋疼痛为主要临床表现的一种病证。肝胆居胁下，其经脉布于两胁，故胁痛之病，主要与肝胆有关。又，两胁位于胸之两侧，心肺居于胸中，故心肺有病，也可导致胁痛发作，再有脾胃反克肝胆，肾虚牵及肝虚，所以，胁痛之病与五脏皆有关联，只是肝胆居其首。胁痛之因，或因肝气郁滞，或因气滞血瘀，或因肝胆湿热，或因肝阴不足，或因他脏所致等。病机为两胁经络或因血瘀，或失其养，或因气滞，终发为胁痛。一般而言，胁痛之证，有虚有实，实证以气滞、血瘀、湿热为主，虚证以阴血亏虚多见，有时可虚实并有，也不可不知。治疗之法，实证者以理气、化瘀、清利为主；虚证者，以滋阴柔肝酌加理气之品为治；虚实并见，两法调之。 陈宝贵认为胁痛之发作，主要是肝胆疏泄不利所致，故胁痛治疗主张以疏肝利胆为主，兼佐以活血化瘀、滋阴柔肝、清热利湿、温阳祛寒、理气和胃等法，这样可提一纲挈诸法，看似简单，但紧扣病机，实践证明，颇有效验。 案1 肝气犯胃胁痛 林某，女，32岁，2007年6月5日诊。 3天前与丈夫争吵，之后出现两胁胀痛，胃脘不舒，纳呆。舌尖红，苔白，脉弦。 证属：肝气犯胃。 治以：疏肝理气，和胃止痛。 处方：柴胡10克，香附10克，川芎10克，连翘15克，元胡10克，佛手10克，香橼10克，白芍15克，枳壳10克，焦三仙各10克。3剂，水煎300毫升，分早晚二次饭后温服，日1剂。 3剂病愈。 按 恼怒之后，肝气郁结，肝经疏泄不利，故见两胁胀痛；肝气犯胃，胃失和降，故见胃脘不舒，纳呆；舌尖红，脉弦为肝气郁滞之征象。治以疏肝理气、和胃止痛为主，方用柴胡舒肝散加减。上方中以柴胡、香附疏肝理气；以元胡、枳壳理气止痛；以川芎、白芍调和血气；以连翘清泻肝火；以香橼、佛手理气和胃；以焦三仙消食化滞。全方有疏肝理气、和胃止痛之功效。此案临证常见，病情简单，故可3剂而病愈。 案2 肝胆湿热胁痛 褚某，男，45岁，2003年6月14日诊。 主因右胁胀痛1周来诊。1周前出现右胁疼痛不适，进而出现目黄，肌肤发黄，问及小便亦黄。发热，口苦，脘腹胀满，便秘。舌红、苔黄腻，脉弦滑。腹诊：右上腹疼痛拒按。肝胆胰脾彩超示：提示胆囊炎、胆结石。结石大小约3.14×1.20厘米。患者拒绝外科治疗，转中医会诊。 证属：肝胆湿热。 治以：疏肝利胆，清利湿热。 处方：金钱草30克，郁金10克，鸡内金15克，海金沙30克，柴胡10克，元胡10克，黄芩10克，砂仁10克，茵陈30克，赤芍15克，大黄10克，佛手10克，香橼10克，甘草10克。7剂，水煎服，日1剂，分3次服。 二诊（6月21日）：胁痛减轻，热渐退，目黄、身黄亦减，口苦脘满减轻。上方又取14剂。 三诊（7月4日）：无明显症状，黄疸已退，二便已正常。上方改大黄为5克，改茵陈为15克，余未变。继服30剂。 四诊（8月5日）：无不适，又取30剂。 五诊（9月4日）：查肝胆彩超：胆囊壁正常，未见胆囊结石。上方又取30剂善后。 按 肝胆二经布于两胁，肝气郁结，经气不利故见胁肋疼痛，口苦。结石阻塞胆管，胆汁排泄不利，逆而入血，行走全身血脉，泛溢肌肤，故见目黄、身黄、小便黄。湿热蕴蒸则见发热。湿热蕴阻胃肠，则见脘腹胀满，便秘。舌红、苔黄腻，脉弦滑亦为肝胆湿热之征象。故治疗应以疏肝利胆，清利湿热为主。方中金钱草、郁金、鸡内金、海金沙清利湿热，利胆排石；柴胡、黄芩疏泄肝胆以退热；茵陈清热利湿以退黄；大黄清热通便；砂仁、香橼、佛手理气和胃；赤芍凉血活血；甘草调和诸药。全方有疏肝利胆、清利湿热之功效，该方紧对是证，故而收效颇佳。三诊中患者黄疸已退，故减茵陈之量。大便正常，故减大黄之量。 陈宝贵认为少量大黄可以利胆退黄，增强排石之效。注意大便泄泻甚者，需减量。 案3肝火亢盛，湿热稽留胁痛 江某，男，45岁，2005年10月10日诊。 慢性肝炎病史5年。近5月来右胁胀痛，口苦口干，烦躁易怒，纳呆，便干，尿黄，舌红，苔黄腻，脉弦细。患者精神较差，面色潮红。查肝功能示：谷丙转氨酶：125U/L，谷草转氨酶：85U/L。 证属：肝火亢盛，湿热逗留，肝胃阴虚。 治以：清泻肝火，清热利湿，滋养肝胃。 处方：龙胆草5克，栀子10克，黄芩10克，当归15克，生地黄15克，柴胡10克，郁金10克，泽泻10克，土茯苓30克，元参10克，制大黄6克。14剂，水煎450毫升，分早中晚3次饭后温服。 二诊（10月25日）：右胁胀痛减轻，已不口苦，仍有隐痛，大便已润，精神好转，舌红减弱。上方加白芍15克，丹参15克。又取14剂。 三诊（11月9日）：诸症皆失，精神转佳，苔薄腻，脉弦转缓。复查肝功能已正常范围。上方去栀子、郁金、元参，改制大黄为3克。取14剂。 药后回访，患者1年未见复发。 按 患者右胁胀痛，口苦，烦躁易怒，尿黄为肝火亢盛；口干，便干，纳呆，脉弦细，加之面色潮红，证明病久肝火伤阴；苔黄腻为有湿热。综合诸症治疗应以清泻肝火、清热化湿、滋养肝胃为主。上方中以龙胆草、栀子、黄芩清泄肝火；柴胡、郁金疏肝解郁；生地黄、元参滋养肝胃；泽泻、土茯苓清热利湿；当归活血之中又可养肝；制大黄泻热通便。全方有清泻肝火、清热利湿、滋养肝胃之功效。方药紧扣病机，针对病情，故一诊而病减。二诊中加白芍、丹参可补肝阴，通肝络，养肝血。三诊中患者肝火已渐退、肝胃之阴已渐足，故去栀子、郁金、元参。少量大黄清腑通便可调节胃肠功能，可改善肝炎患者症状。患者共服40余剂而愈。 |
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