A——王琦教授“阳痿从心肝肾同治”的思路与经验

  阳痿是男科临床常见的疾病之一, 发病率较高。王琦教授长期从事男科临床, 对阳痿的诊治研究颇多, 常能根据临床实际提出新的理论以指导实践, 疗效显著。笔者有幸侍诊于侧, 兹将其“ 阳痿从心肝肾同治”的经验与思路总结如次, 以飨同道。

1   心肝肾和调是阴茎勃起的基本条件

    《素问.痿论》言: “五脏使人痿。”王琦教授认为阳痿的发生与五脏皆有关系, 其发病机制从属于五脏, 其病证是脏腑功能失常的表现, 其中与心、肝、肾关系更为密切。正如《广嗣纪要》所说: “男有三至者谓, 阳道奋昂而振者, 肝气至也; 壮大而热者, 心气至也; 坚劲而久者, 肾气至也。”

    阴茎勃起是一个复杂的生理活动, 人的精神、情志活动与性行为密切相关, 有赖于心、肝功能的协调。王琦教授认为心主神明, 主宰人体的精神、意识思维等活动, 与性欲及性活动关系密切, 男性正常性功能的获得, 与心神有较大的关系。清. 喻嘉言谓“心者, 情欲之施府”; 张景岳也指出“ 精之藏制虽在肾, 而主宰则在心”。心为君火, 肾为相火, 必先心有所欲, 使君火旺, 才能引发肝肾相火, 火动乎中, 必摇其精, 故人有所感, 心火动则欲念起, 使精气血充盛宗筋, 方有阴茎勃起、交媾等行为。若心气不足,心神不安, 则君火不旺, 从而引发阳痿。

    性欲产生虽受心神支配, 但性兴奋和阴茎勃起与肝密切相关。王琦教授认为肝主疏泄, 可调节情志, 情志活动是“心神”的体现, 只有在情志舒畅、肝气条达的情况下, 肝才能通过藏血和疏泄的功能调节血量。宗筋的振奋, 以血液充实为基础, 因此,正常的性冲动, 离不开肝对血液的调节作用, 即所谓“血不充则茎不举”。肝气条达, 气机调畅, 则血行不怠, 若疏泄失调, 气机紊乱不畅则血脉结而不行,宗筋失充, 形成阳痿。西医学研究表明, 过强过久的精神刺激可导致大脑皮质、皮质下高级中枢及脊髓低级中枢功能紊乱, 失去正常整合、协调作用, 大脑皮质对性兴奋抑制加强, 可以引起性欲减退及勃起功能障碍。

    王琦教授认为肾藏精, 主生殖发育。肾精命火充盛, 阴器才能正常发育, 并煦养温壮宗筋。肾精同时是宗筋奋发与性欲产生的物质基础。如《三元参赞延寿书》说: “精盛则思室。”肾阴濡养宗筋, 肾阳鼓动勃起、启闭精窍, 性事方能正常, 故肾脏亏虚,可致阳痿。同时指出, 心肝肾三脏在勃起生理上各自作用不同, 但又互相联系。心肝肾三脏和调, 则肝气疏达, 心神调畅; 心肾相交, 水火既济; 肝肾互生,精血互化。如此方能达成“三至”: 即阴茎充血勃起(肝气至) ; 阴茎粗大发热(心气至); 阴茎坚硬持久(肾气至)。

2   心肝肾失调可以导致阳痿

    心乃君主之官, 情欲之萌动及性活动受心神的制约和影响, 阴茎之兴举, 必须依赖君火先动, 心火下煦。心主血脉, 心血充盛, 心气充足, 血液能在经脉中正常运行, 可以充养宗筋, 使阴茎在性事活动中充分勃起, 维持正常的性功能。

    肝主疏泄而藏血, 有贮藏血液和调节血量的功能。《素问.五脏生成篇》曰: “ 人卧者血归于肝, 肝受血而能视, 足受血而能步……”。同理, 宗筋受血而能振奋。肝主筋, 《素问. 六节脏象论》说: “肝为罢极之本” ,前阴为宗筋之所聚, 阴茎的勃举有赖于筋的伸缩运动。肝之功能正常, 肝气行于筋, 则阴茎伸缩自如, 勃起刚劲。《辨证录》云: “肝气旺而宗筋伸。”《素问.上古天真论》则指出: 丈夫“ 七八, 肝气衰, 筋不能动”。肝主春生少阳之气, 助肾阳温煦、振奋阴茎, 使之勃起。

    肾藏精, 肾精是阴茎勃起的物质基础。肾精化气, 肾精足则肾气盛, 肾气盛则天癸至, 性器官才能发育成熟, 阴茎才能举缩有时。故《素问. 上古天真论》说: 丈夫“二八, 肾气盛, 天癸至, 精气溢泻, 阴阳和, 故能有子”。肾精化血, 肾精足则肝血充, 才有足够的血液充盈阴茎, 使其坚举。肾阳具有推动、温煦作用, 是阴茎勃起的直接动力。能鼓动气血, 使气血迅速充盈阴茎, 则阴茎坚举。

    王琦教授认为因郁而病或因病而郁, 恶性循环,以致肝气郁滞, 心神不宁, 气血失调, 血不能注, 宗筋不振; 思想无穷, 耗神过度, 久病失养, 皆可导致心气不足, 心阴耗损, 君火不能下济肾命, 肾中精气不能上奉心君, 终至心肾两虚, 心肾不交, 病发阳痿; 肝肾同源, 同寄相火, 禀赋不足、疾病日久可导致肾气亏虚、肾精耗损, 从而发生性欲减退、宗筋弛缓, 酿成阳痿。《广嗣纪要》所谓: “痿而不举者, 肝气未至也……, 壮而不热者, 心气未至也……, 坚而不久者, 肾气未至也……”

3  阳痿从心肝肾同治

    王琦教授认为男性性功能障碍, 从表面上看是局部病变, 实际上与人体脏腑经络气血的盛衰有着密切关系。心肝肾在阳痿的发病中, 常相互影响, 共同致病。《辨证录. 阴痿门》指出: “人有年少之时, 因事体未遂, 抑郁忧闷, 遂至阳痿不振, 举而不刚, 人以为命门火衰, 谁知是心包之闭塞乎。夫肾为作强之官, 技巧出焉, 藏精与志者也。志意不遂, 则阳气不舒。……宜宣通其心中之抑郁, 使志意舒泄, 阳气开而阴痿立起也。“因此, 提出阳痿的心肝肾同治重在调节心之功能, 纠正大脑皮层的功能紊乱, 激发正常性欲。心神安宁, 则肝气条达, 血流畅通, 阳事乃兴。性功能的发挥以肾精充盈为基础, 对于阴茎寂然不动伴有性欲减退或阴茎能勃起但历时短暂、举而不坚、形软而疲、不能进行正常性交者, 又当补益肾精。方用宣志汤加减: 茯苓15 g、菖蒲3 g、甘草3 g、白术10 g、酸枣仁15 g、远志3 g、柴胡3 g、当归10 g、人参3 g、山药15 g、巴戟天10 g、柏子仁10 g、五味子9 g（《辨证录. 阴痿门》） 。

    此外, 王琦教授在临床中常随症加减, 注重专病专药的运用; 镇静兴奋, 相辅相成, 常兼而用之。可选磁石、生龙牡、琥珀等重镇安神, 茯苓、酸枣仁、五味子等养心安神。醒神之品常选用丁香、菖蒲、远志等振奋性神经。茯苓益肾利湿, 阳痿兼心神不安、阴囊潮湿常用之; 远志强志起痿, 《医心方》云: “欲坚, 倍远志”, 合茯苓治心神不安所致阳痿。

    调理肝脏气血, 对改善阴茎供血具有重要作用。可选用川芎、香附、刺蒺藜, 行气活血各有偏重, 刺蒺藜疏中有通, 《慎斋遗书》用单味治阳痿。久病入络, 血瘀气滞, 常选用赤芍、丹参、蜈蚣、地龙等活血通络。

    补肾可选用温润之品, 如菟丝子、肉苁蓉、仙灵脾、枸杞子等, 温而不燥, 补而不滞。还可选用磁石、蛇床子、露蜂房等, 磁石纳肾气振阳道, 蛇床子、露蜂房有类雄激素作用, 温壮肾阳, 乃治痿专药。

 

4  典型病例

    韩某, 男, 40岁, 已婚, 2005 年12 月3 日初诊。主诉: 性欲减退, 勃起不坚2年, 近半年加重。现病史:婚后7年, 以往性生活正常, 近2 年来自觉性欲减退, 阴茎不易勃起, 硬度不够, 角度小于90%,勉强能过性生活,每2 月1次, 持续时间约1 m in, 伴乏力、气短、太息、腰膝酸软, 舌红, 苔黄腻, 脉弦滑。检查: 性激素水平6项均在正常范围内; 生殖神经传导检查均未发现异常改变; 阴茎彩超提示阴茎动脉、静脉均无异常。

    辨证分析: 心神不宁, 肝气失畅, 肾精不足, 故性欲低下、阴茎勃起不坚、房事持续时间短。中医诊断: 阳痿。立法: 宁心神, 舒肝气, 补肾精。

    处方: 茯苓20 g、远志10 g、酸枣仁15 g、五味子10 g、柴胡10 g、龙骨20 g、百合20 g、地黄10 g、仙灵脾12 g、巴戟天10 g、肉苁蓉10 g。21剂, 水煎服。

    2006年1月3日复诊。自诉服上药后阴茎勃起改善, 可以性生活, 持约续3m in, 精神状态好。后又宗原意进退, 服药4月余, 疗效得以巩固。

 

5   结语

    王琦教授认为, 现代男科临床对阳痿的论治, 已突破了传统的格局, 临床思路不断拓宽。阳痿论治虽不可偏执于一法, 但如能把握心肝肾脏腑病机, 则可有的放矢, 对临床上心肝肾失调所致的难治性阳痿起到有效的指导作用。