作者：郑莹 来源：“医学界杂志”微信号 长期以来，手术切除一直被看做急性阑尾炎的黄金疗法，但《美国医学会杂志（JAMA)》在6月16日发表文章，称超过70%的急性非复杂性阑尾炎（未出现阑尾周围脓肿、坏疽等症状）患者可以用抗生素治疗取代手术。复杂性阑尾炎患者，儿童，妇女——这些情况的患者并未纳入该研究组样本，因而不适用该结论。 就在该文章发表前一周，河南南阳一位19岁少女在接受阑尾炎手术14天后不幸身亡。死者家人对于简单的阑尾炎手术夺走人命的结果表示震惊，怀疑术后引流管遗留体内引发高烧最终导致死亡。而医院方面则表示，死者入院时已腹痛一月、发烧半月，术中还发现了腹腔感染。究竟是患者的阑尾炎病情太过严重，还是医方的处置方式确有失当，真相恐怕很难还原。 但死者家人的质疑却令人深思，对大多数普通老百姓，甚至一些医生来说，阑尾炎手术都再简单不过，为什么还会死人？关于这个问题，《医学界》采访了解放军第六十中心医院普通外科主治医师孙礼刚医生。 保守的治疗风险大 《医学界》：您所在的解放军第六十中心医院一般每周会收治多少急性阑尾炎患者，其中手术病例的比例大概是多少？ 孙礼刚医生：我院是一所部队的基层医院，三级乙等综合性医院。我科平均每周收治急性阑尾炎患者4-7例甚至更多，手术比例在90%以上，虽然近几年不断有文献报道说，相当一部分阑尾炎可以通过保守治疗而达到控制症状或痊愈的目的，但目前对于急性阑尾炎尤其是腹部症状及体征较重、伴有体温升高等阑尾炎来说，如果不及时手术治疗，有穿孔、坏疽、阑尾周围脓肿甚至弥漫性腹膜炎等风险，我想在当前的医患关系背景下，选择保守的治疗方案是冒着极大风险的。 《医学界》：从出现明显的急性症状开始，最佳的手术时间是怎么样的？贵院从收治患者到安排手术一般多久？ 孙礼刚医生：当患者出现明显的转移性右下腹疼痛或固定性右下腹疼痛，并且有右下腹固定性压痛时，就应高度怀疑阑尾炎，在初步排除泌尿系结石、胆绞痛、腹内空腔脏器穿孔、妇科等疾病后就应当考虑急性阑尾炎发作，应及时告知患者并尽快安排手术治疗，手术时间越快越好，拖得越久炎症可能越重，甚至可能穿孔。对诊断有疑问、但腹部症状较重者可选择剖腹探查术，随着腹腔镜的使用，腔镜下探查腹腔、切除阑尾均可一次完成。除了不愿意接受手术治疗的患者，一般入院后3-5小时我们就会进行手术。 出现合并症状需谨慎 《医学界》：您自己做过的最复杂的或者是您印象最深的阑尾炎手术病例是什么样的？ 孙礼刚医生：我从2007年开始从事普外科工作，2014年的时候，当时从泌尿外科转入了一例腹膜炎患者，中年男性，转入时已有感染性休克表现，患者的血压下降、心率增快、意识谵妄，全腹压痛、反跳痛非常明显，且已出现肾功能障碍。跟患者和家属沟通后，我们紧急送往手术室进行了剖腹探查术，术中证实了我的判断：患者的阑尾已经坏疽、穿孔，腹腔内有上千毫升脓液。幸运的是，手术进行的很及时，术后的治疗也很有效，患者转危为安。但术后却发生了非常惊险的事情，患者出现了意识模糊、烦躁不安的表现，经过血液检测和判断，我们确诊患者同时患有糖尿病，我们也采取了相应的治疗，患者最终痊愈出院。 《医学界》：您提到的这位患者应该是阑尾炎合并其他病症的典型，只是是在术后发现的，对于一些术前就发现了合并症的患者，通常会做哪些特殊的准备呢？ 孙礼刚医生：合并症的情况不一样，处理的方式也会不一样，比如，如果患者同时患有心血管疾病、呼吸系统疾病时，就要全面地评估患者的心肺功能，还有他们对麻醉、手术的耐受性、手术风险及预后等。在临床上，比较常见的合并症是高血压、糖尿病等慢性疾病，手术前，必须做好降血压、降血糖的准备，但只要血压不高于180/120mmHg，病情危重时也可以急诊手术，在术中要采用控制性降压，术前、术中、术后都要监测血压和血糖，急诊手术的血糖最好控制在11mol/L以下，术后血糖应该控制在正常范围内。但是，如果患者确有绝对的手术禁忌症，在选择手术的时候就应当非常谨慎。 医护人员更加敬畏生命 《医学界》：您在微博里也提到过河南的19岁女孩在阑尾炎手术后死亡的事情，对这件事您是怎么看的？ 孙礼刚医生：我在微博里也提到了，在不清楚患者病情和医方的详细处置措施之前，我不会做出什么评价。但我想医者仁心，没有哪个医生会故意把病人治死，医生和护士比其它任何职业群体都更加敬畏生命。 每个医生都遇到过对手术效果不满意的患者及家属。从我的经历来看，有的患者伤口感染了，住院时间长了，痛苦增加了，费用负担也大了，自然会对医生和医院有怨言。作为医生，我会耐心的向他们解释，也会坚持给予患者悉心的治疗。我想最重要的是要让患者真正感受到我们的关心，这样才能尽可能的避免医患之间的不信任和纠纷，这可能也得益于我们基层医院的医生有更多的时间与患者打交道。 手术并没有大小之分 《医学界》：在您的微博中提到了一点，普通患者经常觉得阑尾炎手术是个小手术，如果治的不好就是医院黑心，医生缺乏医德，但是很多医生也会觉得阑尾炎手术非常简单，您觉得这其中的原因是什么？ 孙礼刚医生：大概因为知识结构不同，可能部分医护人员会觉得阑尾手术是个小手术，毕竟，现在医院科室分工越来越细，大家通常只对自己分管的某一专业较为精通，不过我觉得，因为医学教育制度的原因，一部分医护人员可能都没参与过或者见识过阑尾炎手术，所以他们的偏见，有其自身的原因。医护人员首先应该有比较科学的态度，普通群众会觉得我们是专业人士，当我们把一些不科学的观念传播给他们时，会非常容易误导他们，这种破坏性可能远远甚于坊间传言和民众自身的道听途说。 以阑尾炎为例，如果穿孔，没有及时手术，就可能发展为腹腔脓肿或继发性腹膜炎，弥漫性腹膜炎会导致感染性休克，很多阑尾炎致死者都是由其并发症引起的，所以绝对不要小看阑尾炎。 《医学界》：您觉得还有哪些像阑尾炎手术一样被低估的手术呢？ 孙礼刚医生：手术并没有大小之分，同一种疾病在不同患者身上表现不一定相同，疾病的严重程度也不一样。比如，同样是脂肪瘤，有的可能只有鸡蛋大小，有的可能有西瓜那么大，有的可能长在腹壁上，有的可能长在腹膜后；同样是腱鞘囊肿，有的包绕血管、有的包绕肌腱，有的甚至还有粘连；同样是甲沟炎，有的可以做半甲拔出术，有的则须做全甲拔出术；所以，只要是手术，都没有绝对的大小之分，只有相对的难度大小，一个小手术可能也会致人死亡，一个毫不起眼的手术也可能导致患者某种程度上的功能障碍。
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