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痰培养出铜绿假单胞菌的临床意义

2015-07-10  宁静而致远1066   |  转藏
   

 

痰培养中发现铜绿假单胞菌到底该如何进行下一步治疗,对此刘又宁等专家编写了《铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识》,这对我们的临床工作起到了很大的帮助。其中有几个问题值得我们临床医生高度重视。


作者:华武星

来源:医学界呼吸频道


  铜绿假单胞菌(以下简称“铜绿”)是一种革兰阴性杆菌,也是临床最常见的非发酵菌,广泛分布于自然界,它不仅对多种抗生素不敏感,而且容易产生耐药性,由多重耐药的铜绿引起的下呼吸道感染病死率很高,治疗困难,为此刘又宁等专家编写了《铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识》,这对我们的临床工作起到了很大的帮助。其中有几个问题值得我们临床医生高度重视。


铜绿感染危险因素


  铜绿的易感人群主要是有严重基础疾病(比如严重支气管扩张症、慢阻肺等)、营养不良和使用免疫抑制剂的老年住院患者,和(或)长期广谱抗生素使用、气管插管、气管切开机械通气的患者。相对来说,慢阻肺是最常见的容易发生铜绿感染的基础疾病之一,尤其是当病情加重需要入住ICU和机械通气的患者。


  而铜绿导致的社区获得性肺炎(CAP)相当少见,中国的流行病学调查结果显示仅有1%,这点与鲍曼不动杆菌类似,只不过后者导致CAP更为罕见,迄今为止,我国大陆仍没有鲍曼导致CAP的报道。所以,当准备给一个下呼吸道感染患者经验性使用抗生素时,评估其是否有铜绿感染危险因素非常重要,因为这牵涉到抗生素治疗方案。


铜绿的特点


  铜绿与鲍曼不动杆菌一样,都是条件致病菌,广泛分布于自然界,可作为正常菌群在人体皮肤表面分离出,还可污染医疗器械甚至消毒液,从而导致医源性感染,是医院获得性感染重要的条件致病菌,故临床采集各类标本时应当尽可能避免污染。


  有文献报道,4%-15%的慢阻肺患者痰中能够分离出铜绿。这部分患者都需要抗铜绿菌治疗吗?


判断铜绿是定植菌还是感染菌


  与判断鲍曼是定植还是感染菌一样,判断铜绿的性质也一直是最重要、最让人困惑的难题。痰(或者经气管吸引标本)分离到的铜绿到底是定植菌还是感染菌?区别定植菌与感染菌对于抗菌药物的合理使用非常重要,否则要么导致治疗不足要么治疗过度。


  判断感染与否的证据主要来自呼吸道标本,而铜绿在结构性肺病(比如支气管扩张症,慢阻肺等)患者呼吸道定植率较高,所以绝对不能认为痰培养到铜绿菌就认为是感染菌。可以从以下几个方面来大致判断:患者是否存在肺部感染的临床与实验室表现?是否有感染铜绿的危险因素?此外还有很多复杂的问题,比如痰标本的采集方法是否准确、痰标本是否合格等,还有可能培养到不止铜绿一个细菌时又该如何判定等等,这些问题都是我们面临的问题,《专家共识》坦言:与其他非发酵菌相同,在痰标本中分离出铜绿的临床意义即使想尽办法、绞尽脑汁仍很难正确评价。所以共识希望临床医生能够多与检验科沟通,共同协作解决难题。


  很多时候,临床医生一看到痰培养到铜绿菌,就猛加大抗生素火力,死伤无数,这是不正确的做法,虽然有时候临床决策取决于国情,但这并不是我们滥用药物的理由。如果没有相应的临床表现,即使多次培养分离到铜绿也无需治疗。临床医师应该综合各方面因素考虑,而不能过分依赖检验科结果。


如何治疗铜绿造成的感染?


  假如我们判定培养到的铜绿就是凶手,那接下来就是商量该如何对付它了。


  常用治疗铜绿假单胞菌的抗菌药物包括抗假单胞菌青霉素和头孢菌素、氨曲南、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、碳青霉烯类等,但铜绿的耐药越来越厉害。


  哌拉西林他唑巴坦对铜绿有很好的活性,根据2013年广东省细菌耐药监测报告显示,其敏感性优于头孢哌酮舒巴坦(耐药率分别为11.7%和12.7%),这两者都很常用。碳青霉烯类(比如美罗培南、亚胺培南等)对铜绿的敏感性则稍低,且近来耐药性迅速增加。虽然氨基糖苷类比如阿米卡星、妥布霉素的耐药率更低,但考虑到其不良反应,临床较少用,可与其他药物联合使用。耐药率最低的是多粘菌素,但一般医院没药。


  总之,治疗铜绿所致下呼吸道感染的总原则包括:按药敏选用药物,通常需联合用药;根据药代动力学(PK)/药效学(PD)理论用药;疗程要足;去除危险因素;重视抗感染外的综合治疗(比如营养、免疫支持治疗)。《专家共识》内容非常丰富,有兴趣的朋友可以点击左下角阅读原文进一步阅读。

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