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降钙素原(PCT) 急诊临床应用的专家共识(二)

2015-07-13  宁静而致远1066   |  转藏
   

3  PCT水平监测在脓毒症中的应用

3.1用于脓毒症的诊断和鉴别诊断

脓毒症患者的PCT水平明显高于非脓毒症患者,细菌性脓毒症患者的PCT水平显著高于非细菌性脓毒症?且PCT升高对细菌感染导致的脓毒症特异性很高,因此可作为诊断脓毒症和鉴别严重细菌感染的生物标记物?如果怀疑脓毒症,建议立刻检查PCT?目前PCT诊断脓毒症的界值水平为>0.5ng/ml?PCT<0.05ng/ml的患者患高风险细菌性感染的可能性非常小,也几乎不会发生血流感染?极少数病例因脓毒症起病太快而未达到可检测PCT的时间窗(一般为起病3~6h),因此对于有急性症状而PCT水平不高的患者,建议6~12h后复查PCT?

3.2PCT与血培养阳性率的关系

血培养阳性患者的PCT水平较阴性患者高?PCT>0.1ng/ml对于入院第1天血培养阳性的预测敏感度100%,特异性80%?PCT0.1~0.5ng/ml时排除血流感染的阴性预测值在87% ~99%?PCT水平高的患者血培养更易获得病原学结果?有研究证实,社区获得性肺炎的(CAP) 患者中,PCT>0.25ng/ml,血培养阳性的可能性更大?

3.3评估脓毒症严重程度和病情进展情况PCTSIRS?脓毒症?严重脓毒症和脓毒性休克患者的质量浓度依次增高,并且具有统计学差异,与病情的严重程度呈正相关?PCT质量浓度从0.5ng/ml上升超过2ng/ml,严重细菌感染或脓毒症的发生率增高?但是存在严重肝肾功能障碍或手术/外伤后的最初几天,PCT0.5~2ng/ml可视为正常范围?PCT水平超过2ng/ml甚至大于10ng/ml,脓毒症?严重脓毒症或脓毒性休克的可能性非常大(超过90%)?高水平的PCT表明全身炎症反应非常严重,死亡风险很高,应立即开始抗生素及其他针对性治疗?因为PCT与脓毒症的病情严重程度相关,所以动态监测PCT水平的变化趋势可以判断病情进展情况?PCT持续升高提示感染加重或治疗失败,PCT降低可以视为感染好转和治疗成功?

建议对下列患者监测PCT趋势以评估抗生素治疗以及并发细菌感染的情况:

(1)监测和评估抗生素治疗效果①所有接受抗生素治疗的患者;②需要暂停或者终止抗生素治疗的患者(建议每天检测);③需要治疗或监测感染灶的患者(监控治疗成败和是否合并感染,例如软组织伤?腹膜炎?肺炎等)?

(2)监测并发细菌感染的情况

①脓毒症或严重感染风险较高的患者(例如,制动?免疫功能缺陷?外伤?手术等) (建议每天检测);②长期机械通气患者(具有肺炎和其他院内感染风险);③置入任何类型的静脉或动脉导管(有导管相关性感染的风险);④免疫抑制的患者(肿瘤?器官移植?化疗?中性粒细胞减少);⑤手术或创伤后的患者,如果有任何增加感染风险或怀疑脓毒症的情况;有二重感染风险的患者(烧伤?病毒感染);⑦有非特异性诊断或诊断不明的患者?

3.4脓毒症预后判断

治疗后PCT水平迅速下降通常提示预后良好,PCT维持原水平或升高则提示预后不良?初始PCT水平绝对值的预后意义有限,即使初始的PCT水平非常高,经过正确的治疗后PCT迅速下降,预后也较好?因而PCT的变化趋势对于预后的判断更为重要?

3.5指导抗生素的使用和监测治疗效果

不同的研究证实,PCT结合临床信息能够进一步明确抗生素治疗的必要性和优化抗生素疗程?通过每日监测PCT作为使用抗生素的指征可使抗生素治疗的疗程缩短,从而减少了不必要的抗生素使用,使耐药率和不良反应发生率降低?

      为开始抗生素治疗的指征:

PCT<0.1ng/ml不建议使用抗生素(取决于临床的实际情况,甚至可低于0.25ng/ml);PCT>0.5ng/ml提示存在严重细菌感染或脓毒症,排除其他导致PCT增高的原因,则需要开始抗生素治疗;在急诊,PCT>0.25ng/ml也可能意味着感染,如果有其他支持感染的证据则可以开始抗生素治疗?

②作为抗生素疗效判断的标准:

如果PCT在治疗开始的72h内每天较前一天下降30%以上,认为治疗有效,可继续使用原抗生素方案;如果治疗最初几天内PCT水平不降,提示该治疗方案效果不佳,应结合临床情况调整治疗方案?

③根据PCT水平确定抗生素疗程:一个抗生素治疗方案持续1周左右就应该考虑其有效性,延长疗程应慎重权衡?对某些疾病(如肺炎?尿路感染)或成功去除感染灶后(感染导管拔除) 的患者,3~5d的抗生素治疗后应用PCT进行评估?如果PCT水平较初始值下降90%以上,建议停止抗生素治疗?

4  影响PCT水平的非感染性疾病

除了细菌感染之外,还有很多疾病会导致PCT水平增高?见表2?

4.1外科手术和创伤

外科手术和创伤后PCT可升高,一般在术后第1?2天达峰值,峰值可达2ng/ml?高水平PCT持续时间较短?小型手术和轻微创伤的PCT质量浓度一般低于0.5ng/ml?术后或创伤后PCT增高也可能是并发感染或脓毒症所致,连续检测PCT的变化趋势更能与脓毒症进行鉴别?术后PCT>5ng/ml是出现并发症的预测因素?

4.2器官移植

器官移植后的急性排异反应与感染的临床表现类似,研究发现急性排异反应时CRP和白细胞计数增高,PCT水平正常?使用免疫抑制剂不会明显抑制PCT的产生?

①肝移植:

肝移植后几乎总是有PCT增高,由于术后合并感染和脓毒症会导致病死率显著增高,所以建议术后第1天就开始监测PCT水平?

②心脏移植和心肺联合移植:

心脏移植和心肺联合移植术后第1天或第2PCT升高到2ng/ml然后迅速降低属于术后反应?但是在任何情况下超过10ng/ml均应认为是合并严重感染或脓毒症?在移植前检查供体的PCT水平可为移植成功提供依据?供体的PCT水平较高会导致受体更容易发生并发症?诊断界值为2ng/ml(敏感度36%,特异性89%)?

③肾移植:

肾移植诱导PCT较少,术后感染和脓毒症的发生率也不高,因此不推荐常规监测PCT?

仅在怀疑感染或脓毒症时检测?需要结合肾移植前的基础PCT水平判断术后PCT的临床意义?

4.3肾功能不全

肾脏对PCT的清除不是影响PCT血浆质量浓度的决定因素,但是严重肾功能不全(肌酐清除率<25ml/min)的患者,建议使用0.5~1.5ng/ml作为脓毒症的诊断界值?PCT增高的肾功能不全患者应首先考虑合并脓毒症?

4.4肿瘤

肿瘤性疾病一般不会诱导PCT生成,肿瘤性疾病PCT平均水平<0.5ng/ml?但是甲状腺髓样细胞癌或甲状腺滤泡癌除外,在此种情况下PCT可作为肿瘤标记物之一?肿瘤广泛转移的患者PCT水平轻度增高?肝转移的PCT水平在0.5ng/ml左右,而全身转移时PCT可高达1ng/ml?

4.5血液系统疾病

血液系统疾病或肿瘤一般不会引起PCT增高?但是有些例外的情况,比如急性淋巴细胞性白血病?急性髓样细胞样白血病?B细胞淋巴瘤?何杰金淋巴瘤以及正在进行化疗的儿童患者?在这些情况下,建议使用更高的界值(0.5~1ng/ml) 诊断脓毒症?

中性粒细胞减少症合并感染时PCT的诱导受到抑制而仅轻度增高,完全性中性粒细胞减少症的患者PCT生成减少,仅为正常的1/2~1/3?因此建议使用较低的界值来评估此类患者是否合并细菌感染(0.1~0.25ng/ml)?此类患者合并严重脓毒症和脓毒性休克时,PCT的诊断灵敏度和特异性仍然很高?骨髓移植和造血干细胞移植后PCT也有轻度增高,但是很少超过0.1~1ng/ml?合并严重感染时PCT水平显著增高?但是在此类患者监测PCT的变化趋势是否可以用于确定抗生素治疗的必要性或有效性尚待进一步研究证实?

4.6自身免疫性疾病

自身免疫性疾病一般不会导致PCT增高,但也有例外的情况,例如抗中性粒细胞抗体阳性血管炎?肺出血—肾炎综合征?川崎病?少年型类风湿性关节炎?自身免疫性肝炎?原发性硬化性胆管炎?这些疾病PCT质量浓度可超过0.5ng/ml,有时达到3ng/ml?目前的资料显示,95%的自身免疫病PCT<0.5ng/ml,中位数是0.2ng/ml?有小样本的研究推荐使用PCT>1ng/ml作为自身免疫性疾病合并感染的诊断界值,目前尚未见大样本的研究结果?

4.7胰腺炎

急性胰腺炎是引起SIRS的重要非感染性疾病?胰腺炎患者PCT质量浓度的分布范围很宽,与是否合并细菌感染没有必然的联系?高水平PCT是病情严重?出现器官功能障碍和预后不良的指征?如果胰腺炎患者的PCT>1ng/ml,则感染性坏死的可能性增加且预后不良?因此对胰腺炎患者不能仅凭PCT的水平做出治疗决策,需要结合其他的评价手段?

结论

急诊科需要检测PCT的疾病有很多?感染性疾病的诊断?分层?治疗和预后评估,以及合理使用抗生素?防止耐药率增高?控制耐药菌过快增长?合理使用医疗资源,PCT都是一个有力的辅助工具?以往PCT监测在ICU使用比较普遍,急诊科是ICU病患的主要来源,应该提高急诊科医师对于PCT监测的重视程度,从可疑感染性疾病的患者一开始进入医院,就做好诊断和治疗监控,为后续的治疗打好基础?


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