课程回顾 | 陈牧雷：中国心衰指南解读之急性心衰

2015年7月9日晚上八点，医学界心血管频道请到北京朝阳医院陈牧雷教授为我们带来《中国心衰指南解读之急性心衰》的讲题，小编就此为大家做下简单回顾。

编辑：Zoe

来源：医学界心血管频道

　　急性心力衰竭（急性心衰）是指心衰症状和体征迅速发生或恶化。临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰竭则较少见。急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足和心原性休克的一种临床综合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。

急性左心衰竭处理

　　急性左心衰竭处理流程（图）

　　急性左心衰竭的一般处理：

　　体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷；

　　吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难明显，尤其指端血氧饱和度＜90%的患者。如需吸氧，应尽早采用，使患者SaO2 ≥95%（伴COPD者SaO2 ≥90%）。

　　出入量管理：肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度。无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者，每天摄入液体量一般宜在1500ml以内，不要超过2000ml。保持每天出入量负平衡约500ml，严重肺水肿者水负平衡为1000~2000ml/d，3至5天后过渡到出入量大体平衡。同时限制钠摄入＜2g/d。

　　

急性心衰的药物治疗

　　基础治疗常用阿片类药物如吗啡（ Ⅱa类，C级），伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁用，另外还有洋地黄类（ Ⅱa类，C级）。另外是利尿剂（Ⅰ类，B级）。袢利尿剂：适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。常用呋塞米，先静脉注射20~40mg，继以静脉滴注5~40mg/h，其总剂量在起初6h 不超过80mg，起初24h 不超过160mg。亦可应用托拉塞米10~20mg静脉注射。如果平时使用袢利尿剂治疗，最初静脉剂量应等于或超过每日所用剂量。

　　托伐普坦推荐用于充血性心力衰竭、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者，可显著改善充血相关症状。对心衰伴低钠血症的患者能降低心血管疾病所致病死率（Ⅱb类，B级）。建议起始剂量7.5~15mg/d。

　　血管扩张药物可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压>110mmHg 的急性心衰患者通常可以安全使用；收缩压在90~110mmHg之间的患者应谨慎使用；而收缩压<90mmHg 的患者则禁忌使用，因可能增加急性心衰患者死亡率。HF-PEF患者因对容量更加敏感，使用血管扩张剂应小心。可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，也使收缩压降低，从而减轻心脏负荷，缓解呼吸困难，但没有证据表明血管扩张剂可改善预后。

急性心衰的非药物治疗

　　主动脉内球囊反搏（IABP）可有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加CO 的治疗手段。其主要适应证（Ⅰ类、B 级）如下：急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克，且不能由药物治疗纠正；伴血流动力学障碍的严重冠心病（如急性心肌梗死伴机械并发症）；心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿；作为左心室辅助装置（LVAD）或心脏移植前的过渡治疗。

　　机械通气主要用于心跳呼吸骤停而进行心肺复苏及合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者。无创呼吸机辅助通气（Ⅱa类，B级）推荐用于经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正的肺水肿合并呼吸衰竭，呼吸频率>20次/分，能配合呼吸机通气的患者，但不建议用于收缩压＜85mmHg的患者。气道插管和人工机械通气：应用指征为心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒，并影响到意识状态的患者。

　　血液净化治疗主要用于以下患者：（1）出现下列情况之一可以考虑采用超滤治疗（Ⅱa类，B级）：高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗；低钠血症（血钠<110mmol/L）且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、减反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等。（2）肾功能进行性减退，血肌酐>500umol/L 或符合急性血液透析指征的其他情况可行血液透析治疗。与利尿剂相比，血液净化治疗利钠作用更强。

急性心衰稳定后的后续处理

　　病情稳定后的监测：入院后至少第一个24 小时要连续监测心率、心律血压和SaO2，之后也要经常监测。至少每天评估心衰相关症状（如呼吸困难），治疗的不良反应，以及评估容量超负荷相关症状。

　　病情稳定后治疗：无基础疾病的急性心衰：在消除诱因后，并不需要心衰的相关治疗，今后应避免诱发急性心衰，如出现各种诱因要及早和积极控制。

　　伴基础疾病的急性心衰：应针对原发疾病进行积极有效的治疗、康复和预防。原有慢性心衰类型：处理方案与慢性心衰相同。

视频回顾

　　除了以上小编呈现的内容，高教授还为我们介绍了急性心衰合并房颤的治疗要点，急性心衰合并室性心律失常、急性心衰合并冠心病、急性心衰合并高血压的处理等内容，小编在此也没办法一一赘述，若想了解更多详情，可点开如下视频回顾：

专家简介

陈牧雷 教授

首都医科大学附属北京朝阳医院

主任医师

现任首都医科大学附属北京朝阳医院主任医师，心内科副主任；内科教研室副主任。中华医学心血管病分会心力衰竭专业组委员，北京医学会内科学分会委员、秘书，北京市住院医师规范化培训内科专业委员会委员，北京市高血压防治协会第四届理事会理事。主要从事心脏危急重症患者的诊断、监护与救治，熟悉心脏内科常见危急重症的抢救流程，能合理应用各种监护、治疗设施，使危急重症的抢救成功率达到国内先进水平。此外，本人还参加了TUCC、CCS-2等多项国际、国内大规模药物临床试验，熟知冠心病、高血压、高脂血症合理的药物治疗。从医23年，发表专业论文20余篇，参加编写专著5部，参与的《急性心肌梗塞溶栓治疗临床系列研究及其全国推广应用》获北京市科学技术进步二等奖。

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