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·柴胡桂枝干姜汤证为少阳-太阳-阳明-太阴合病证，证候寒热错杂，属厥阴病之厥阴中风证。 ·柴胡桂枝干姜汤方证病机为三焦枢机不利，上焦郁热津虚，中焦虚而寒热互结，下焦虚寒泄泻或阳明微结，阴阳不和，水饮上逆。 ·纵观柴胡桂枝干姜汤方，有调达枢机、调和阴阳、解表清里、温中散结、清热养津、降逆除满等多重功效。 ·柴胡桂枝干姜汤证辨证关键在于着眼于小柴胡汤证部分证候 + 太阴证，或有阳明、太阳证部分证候。 柴胡桂枝干姜汤是临床常用良方，但不少同仁不太会用或弃之不用。之所以如此，缘于对该汤汤证认识不清，故觉此方难以把握。兹谈一点个人对该方证的思考。 柴胡桂枝干姜汤基本方义 《伤寒论》第147条说：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”伤寒五六日，汗后又下，此属误治，误治后表邪未解，传入少阳半表半里及阳明、太阴之里，证候多端，寒热错杂，属厥阴病。 “头汗出”，条文云：“此为未解也”，方中有桂枝辛温宣散解表，还/或应有头痛、发热、恶风等症，皆为表邪未解之见证；“往来寒热” “胸胁满” “心烦”等，为少阳病见证；“口渴”“心烦”“头汗出”（传里之阳明邪热熏蒸头位亦可见头汗出），为阳明病见证。 “渴”，原因有二：一是下后津伤而口渴；二是饮停中焦，中阳不能化气生津，津液不能上承而口渴。 “小便不利”，原因有三：一是下后伤津，尿源不充而不利；二是水饮内停，三焦不畅而不利；三是表邪未解，里不通透而不利。 “胸胁满微结”，需重点从两方面理解：一是因下法伤里，些许太阴水饮与阳明里热互结于胸胁，因互结阻滞程度较轻，远不似结胸之甚，故称“微结”，此寒热错杂之互结，有“痞满”之意。“痞”者，互结阻滞不通也，故方中用干姜、牡蛎“温饮+开结”以除痞。 二是应为“阳微结”，如《伤寒论》第148条，条中症状“头汗出”“大便鞕”，指的就是“阳微结”——有阳明里实但不甚，向上熏蒸上焦而头汗出，下有大便干鞕而未过于结实，只“微结”而已。此“阳微结”结于胸胁，故称“胸胁满微结”，也会有大便干，因误汗复下而伤及津液，热入阳明，上焦水热互结，下焦亦可因津伤而便干，如大陷胸汤证，阳明热结上焦，下焦可见里实。 如何理解柴胡桂枝干姜汤 理解柴胡桂枝干姜汤，首先应重点参看《伤寒论》第96条小柴胡汤证，着重理解柴胡四症及其或然症，以及小柴胡汤方后加减法。同时，还须理解《伤寒论》第97条少阳中风证的病机。 此外，还当明白厥阴中风证的概念，如《伤寒论》第327条：“厥阴中风，脉微浮为欲愈，不浮为未愈。”六经皆有中风，厥阴承阴交阳，厥阴中风证为半表半里之阴证，即厥阴病本证偏于表层的一些症状，既有少阳太阳中风的部分症状，也涵有三阴中风的些许症状。此亦所谓“外证”（如阳明外证等）。 如何应用柴胡桂枝干姜汤 柴胡桂枝干姜汤证为“太阳阳明-少阳太阴”合病证，证候寒热错杂，属厥阴病之厥阴中风证。该方方证病机为三焦枢机不利，上焦郁热津虚，中焦虚而寒热互结，下焦虚寒泄泻或阳明微结，阴阳不和，水饮上逆。 纵观柴胡桂枝干姜汤方，有调达枢机，调和阴阳，解表清里，温中散结，清热养津，降逆除满等多重功效。 事实上，柴胡桂枝干姜汤系小柴胡汤的衍生方，这可从《伤寒论》第96条小柴胡汤方后的加减法看出来。该加减法体现了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的精神，加减后基本上涵盖了柴胡桂枝干姜汤的方意。 那么，如何把握柴胡桂枝干姜汤证的辨证呢？ 如上所述，柴胡桂枝干姜汤证为厥阴中风证，其主要证候特征为：“胸胁满微结，往来寒热（柴胡）；但头汗出，心烦（牡蛎 黄芩） + 小便不利，下利或舌面水滑（干姜 桂枝 炙甘草）” 。“渴而不呕----故去半夏，加天花粉（小柴胡汤加减法）”。 柴胡桂枝干姜汤证辨证要点为：胸胁或心下满微结，上热下寒，往来寒热偏于寒多，或恶风寒而不热，或低热，心烦，口苦，或咽干口干，头晕目眩，耳鸣或耳聋，或腹满，食不下，时腹自痛，心下痞，或小便不利，渴而不呕，汗出或但头汗出，手足不温或四肢厥冷，或心悸，头痛，身痛，咽痛，或鼻塞流涕，下利或大便干，舌质淡，或暗红，舌苔白或腻，脉沉弦。 上述症状无需全部具备，辨证关键着眼于“小柴胡汤证的部分证候（肝胆火郁） + 太阴证（太阴水饮）”，或有阳明、太阳证的部分证候。 柴胡桂枝干姜汤用方体会 笔者应用柴胡桂枝干姜汤有几点体会： 一是辨证准确，只有半表半里寒热错杂偏于阴证的病证，才能据证应用此方，其它一概慎用。 二是要注意方药配比，尽可能遵守原方比例，疗效更好。笔者认为，用经方必须注意经方方药的准确配比或大致配比，方能取得较好的临床疗效。 三是在本方证范围内尽可能用原方，尽量用纯经方原方，不随便合方或少合方，不随便加药，或最多据药症加2 |
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