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便秘是大便秘结不通，排便时间延长，或欲大便而艰涩不畅的一种病证。又称“脾约”“便闭”“大便难”“大便秘”“大便燥结”等等。 （一）燥热内结，津液不足，不能下润 1.临床症状：大便干结，口臭唇疮，面赤身热，小溲短赤，舌红苔黄燥，脉象滑实或滑数。 2.病机分析：大肠为传导之官，若肠道积热，耗伤津液，则大便干结；热伏于内，脾胃之热熏蒸于上，故见口臭唇疮；身热面赤，赤为阳明热盛之候。热移膀胱，则小溲短赤；舌红苔黄燥为热已伤津，脉象滑实或滑数实为里实之象。 3.治疗原则：泄热润肠，缓下通便。 4.选方用药：麻子仁丸（改汤）。 麻子仁30g，芍药15g，枳实12g，大黄12g，厚朴12g，杏仁12g。 本方重在泄热润肠，取其通便而不伤正。方中麻仁润燥，大黄缓下，二药配伍，相得益彰。若兼见易怒目赤、脉弦舌红等症，是更兼郁怒伤肝，应佐更衣丸清肝通肠；若燥热不甚，除便秘外，并无其他明显症状，或治疗后便虽通而不爽者，宜清腑缓下，可用青麟丸治之，使肠道通利，热积渐消，以免再秘。 （二）少阳失和，枢机不利，脾不布津 1.临床症状：胃脘痞满纳呆，大便秘结，容易生气，口干口苦，心烦喜呕，胸胁苦满，舌红苔白，脉象弦细。 2.病机分析：少阳为枢机。若少阳失和，枢机不利，脾不布津，胃肠失润，则大便秘结；枢机不利，影响脾胃升降，则胃脘痞满纳呆；少阳失和，失于疏泄，则口干口苦，心烦喜呕，胸胁苦满；舌红苔白，脉象弦细为少阳失和，枢机不利之征。 3.治疗原则：和解少阳，疏利枢机，和胃布津。 4.选方用药：《伤寒论》小柴胡汤加味。 柴胡24g，黄芩10g，人参10g，半夏12g，甘草6g，生姜10g，大枣6枚（擘）。 方中柴胡透达少阳半表半里，黄芩清泄少阳半里之热，合而和解少阳，疏利枢机，配半夏、生姜以和胃降逆，伍人参、甘草、大枣以扶正达邪。合方共奏和解少阳，疏利枢机之功，和解诸方之首。 （三）湿滞中焦，斡旋失职，运化迟缓 1.临床症状：大便干燥，坚结难解，甚者如羊粪状，常伴胃脘痞塞满闷，稍食难消化食物，则痞满加重，纳少疲乏，嗳气吞酸，胃脘疼痛，按之痛减，矢气后痛减，舌正苔白，脉象濡缓或濡弱。 2.病机分析：脾胃共处中焦，职司脾胃的运化升降。若胃气虚馁，湿滞中焦，斡旋失司，运化迟缓，则大便干燥，坚结难解，胃脘痞塞满闷，稍食难消化食物则痞满加重，嗳气吞酸；胃气虚馁，则纳少疲乏；湿滞中焦，则胃脘疼痛；舌正苔白，脉象濡缓或濡弱为湿滞中焦，斡旋失职，运化迟缓之征。 3.治疗原则：辛开苦降，斡旋中焦，以复运化。 4.选方用药：《伤寒论》甘草泻心汤加味。 炙甘草12g，黄芩9g，干姜9g，半夏9g，黄连3g，人参9g，大枣6枚。 方用黄连、黄芩苦寒降泄，以清中焦之热；半夏、干姜辛温燥热，以除中焦之湿；人参、草、枣益气和中，以补中焦之虚，且重用甘草，补益中气之力尤甚。全方寒热互用以调其阴阳；辛苦并进以顺其升降；补泻并施以调其虚实，使脾胃和，升降顺，寒热调，则诸症可解。 （四）脾气虚弱，不能布津，运转无力 1.临床症状：大便无力，不干不燥，湿润适度，排便不畅，或干燥但无结块，伴面色白，体倦乏力，纳食不馨，饥不欲食，舌淡红，苔白水滑，脉象弱细。 2.病机分析：脾胃同居中焦，脾主运化，输布水谷精微，升清降浊，胃主消化，受纳腐熟水谷。若脾气虚弱，不能为胃输布津液，运转无力，则大便无力，排便不畅或干燥；脾气虚弱，胃不受纳，则面色白，体倦乏力，纳食不馨，饥不欲食；舌淡红，苔白水滑，脉象弱细为脾气虚弱、不能布津、运转无力之征。 3.治疗原则：健脾复运，布其胃津，转输通便。 4.选方用药：自拟一味白术饮。 生白术30～60g。 本方重用白术补脾益气，旨在运脾、健脾。脾气健则运化转输正常，大便畅通，脾气运则脾可为胃行其津液，则肠道不枯，大便不燥，便秘自愈。 （五）脾虚失运，肠道湿滞，便涩不通 1.临床症状：大便黏滞，但不燥结，排便不畅，常需服泻下或润肠药通便，入厕时间长，便后仍有不净不尽之感，常伴胸脘痞满，嗳腐吞酸，恶食纳呆，不饥不馨，面色萎黄，舌质红，苔薄白腻，脉沉弦滞。 2.病机分析：脾主运化，湿邪黏滞，若脾气虚弱，运化失司，肠道湿滞，便涩不通，则大便黏滞，虽不燥结，但便滞不畅；脾居中焦，脾虚湿滞，运化失司，胃气不苏，则胸脘痞满，嗳腐吞酸，恶食纳呆，不饥不馨；面色萎黄为脾虚表象，舌红，苔白腻，脉沉弦滞为脾气虚弱，肠道湿热之征。 3.治疗原则：健脾祛湿，清热通腑。 4.选方用药：保和丸（改汤）加味。 山楂15g，神曲15g，半夏12g，茯苓15g，陈皮10g，连翘15g，莱菔子15g。 方中山楂、神曲能消磨食积，醒脾悦胃，除陈去腐，莱菔子善消面积，豁痰下气，宽畅胸膈，配以半夏、陈皮、茯苓和胃利湿，连翘芳香散结清热，合而成和胃消食、清热利湿之方。 （六）血虚失濡，肠道枯燥，便结难下 1.临床症状：多由妇女在产后或出血量多诱发，大便干燥，努责难下，甚者干结如块，面色苍白，双眼内睑、唇、舌、爪甲色淡无华，头目眩晕，伴有心悸失眠，疲倦无力，舌嫩淡苔薄白，脉象细或兼涩。 2.病机分析：血来源于水谷精气，充润营养全身。若血虚失濡，肠道燥枯，则大便干燥，努责难下，甚者干结如块；血虚亏少，不能充养，则面色苍白，双眼内睑、唇、舌、爪甲色淡无华；血虚亏少，脏腑无以赖养，则头目眩晕、心悸失眠、疲倦无力；舌嫩淡苔薄白，脉象细或兼涩为血虚失濡，肠道枯燥之征。 3.治疗原则：养血生津，润肠通便。 4.选方用药：自拟养血润便汤或自拟当归五仁汤加味。 全当归30g，炒白芍15g，熟地黄15g，何首乌15g，火麻仁30g，炒黑芝麻60g。 自拟养血润便汤中当归为君，养血润燥滑肠；配芍药、熟地补养阴血，既能养血滋润，且又补而不滞；伍以何首乌生用通便；佐以油润多脂的火麻仁、黑芝麻养血润燥、滑肠通便。合方养血润燥，濡润肠道。 当归30g，火麻仁30g，郁李仁15g，柏子仁15g，桃仁15g，甜杏仁15g。 自拟五仁汤中以辛润之当归为君，养血润燥滑肠；麻仁、郁李仁、柏子仁、桃仁、杏仁皆为油润多脂之品，润肠通便之专药，用之润下之力甚强，取效亦捷。合方养血润燥，濡润肠道。 （七）脾气阴虚，津枯肠燥 1.临床症状：大便干结，甚者便结如珠算子，夹带鲜血，常伴头晕眼干，口干舌燥，少唾欲饮，纳少乏力，舌红少津，光剥无苔，脉象细数。 2.病机分析：脾主运化，为胃输布津液，若脾气阴皆虚，更不布津，津枯肠燥，则大便干结，甚者便结如珠算子；大便干结，诱发肛裂，则粪便夹带鲜血；脾气阴虚，津液不布，则头晕眼干，口干舌燥，少唾欲饮；脾气虚弱，运化亦差，则纳少乏力；舌红少津，光剥无苔，脉象细数为脾气阴虚之征。 3.治疗原则：扶脾气养胃阴，润肠通便。 4.选方用药：自拟益脾养胃润便汤。 鲜山药60g，太子参15g，鸡内金10g，生谷芽15g，火麻仁30g，郁李仁12g，甜杏仁15g，桃仁泥12g，柏子仁12g，青荷叶15g。 方中以鲜山药为主药，既补脾气又益脾阴，使脾胃运化水谷精微正常，阴血津液化源不竭；佐太子参补脾养胃，润肺生津，健运中气；配青荷叶色清气香，升发胆中之清气以达脾气，与山药、太子参相配，升举脾气，升发清阳，输布脾阴；再加内金、谷芽健脾胃，助消化；更以麻仁、郁李仁、杏仁、桃仁、柏子仁多脂滑润、润肠通便，合方补脾气，滋脾阴，润肠道，通大便。 （八）中气虚弱，运转无力 1.临床症状：大便微干，无论或正常或干或润，均排便无力，排出困难，虽有便意，但努挣乏力，挣则汗出短气，便后疲乏，常伴面色白，身形疲惫，懒言少语，容易汗出，舌淡苔白，脉象细弱。 2.病机分析：气生于水谷，源于脾胃，内注五脏六腑。若劳倦饮食内伤，或病后、产后以及老年之人，中气虚弱，气虚则大肠传送无力，故大便或干或润，均因推动无力而排便困难；中气虚弱，运转无力，故虽有便意，但努挣乏力，挣则汗出短气，便后疲乏。由于中气虚弱，化源不足，故常伴面色白，身形疲惫，懒言少语，容易汗出。舌质淡，苔白，脉细弱为中气虚弱，运转无力之征。 3.治疗原则：补益中气，润滑通便。 4.选方用药：自拟益气通便汤。 生黄芪30g，党参15g，生白术15g，当归12g，升麻6g，柴胡8g，火麻仁30g，柏子仁12g，郁李仁12g，炙甘草6g。 方中用补中益气汤去掉理气燥湿之橘皮调补脾胃，升阳益气；配以火麻仁、柏子仁、郁李仁润肠通便。合方补益中气，润滑通便。 （九）肺肾阴虚，津亏液少，肠道失润 1.临床症状：大便秘结，排便困难，身形消瘦，纳少乏力，口干舌燥，头晕耳鸣，两颧色红，手足心热，腰酸腿软，舌红少苔，脉象细数。 2.病机分析：肺主治节，肾司二便。若肺阴虚，则津液消耗，肺失濡养；然肺又与大肠相表里，若肾阴亏虚必然导致阴虚津亏不能濡润大肠，则大便秘结；肺阴不足则口干舌燥，两颧色红，手足心热；肾阴亏虚则头晕耳鸣，腰酸腿软；阴虚之体，身形常瘦；舌红少苔，脉象细数为肺肾阴虚，津亏液少之征。 3.治疗原则：益肺滋肾，生津润燥，濡润大肠。 4.选方用药：自拟滋阴润便汤。 黑桑椹子30g，熟地黄15g，女贞子12g，生山药30g，枸杞子15g，炒黑芝麻30g，大麦冬15g，辽沙参30g，当归身15g，生蜂蜜60g。 方中桑椹、麦冬、沙参、生蜜清养肺阴，生津润燥，熟地、女贞、山药、枸杞、黑芝麻滋养肾阴，濡润大肠。因阴血同源，故再佐当归补养阴血，濡润大肠，且当归辛润，在甘寒清热养阴生津中，稍佐以辛润，取静中寓动。 新媒体编辑：王军礼
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