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咯血的栓塞治疗 这部分内容曾有幸与国内咯血介入治疗专家伍筱梅教授讨论，并得到伍教授的相关指导，笔者在这里表示感谢。 1.为何栓塞 病理上咯血的患者存在支气管动脉到肺动脉的瘘，这种瘘引起的血流量增多造成了支气管动脉的扭曲和扩张。 咯血多数可能来自于肺动脉分支的异常（即支气管动脉肺动脉瘘后引起的局部肺动脉高压），因此病变往往比较弥漫，进行支气管动脉栓塞可以控制这种异常血流减轻肺动脉的灌注压力，起到止血作用。 2.如何栓塞 超选择进行栓塞（越过正常的动脉分支），进行末梢动脉的栓塞，推荐250-500um的PVA颗粒，如果先前栓塞过效果不好的二次栓塞可以采用更小的微粒（这句我并不是很理解，可能和我们国内的技术有一定差异）。会议上也有专家提出在栓塞剂粒径选择上不要<300um，最好是700-900um，甚至1100um。（伍教授推荐采用300um以下的PVA微粒进行栓塞，我在这方面的观点比较折中，我一般选用300-500um的Embosphere微球进行栓塞） 3.用何栓塞 有学者提出栓塞材料选择上：胶（碘油+NBCA）>PVA/微球>可吸收栓塞剂（明胶海绵）。明胶海绵因为可以降解，已经不推荐单独用于BAE的栓塞，但可以用于微球栓塞后闭塞责任动脉的主干。（我个人认为需要根据每个介入医生的经验来选择，安全地堵住出血血管，使责任血管血流量降低或者闭塞为原则。） 肺动静脉畸形 不一定使用价格贵的可控弹簧圈甚至有水凝胶涂层的圈，推荐使用Tornado、Nester/Micronester、Amplatzer塞子、微塞子等。禁止使用颗粒、胶、明胶海绵等。 部分性脾栓塞 各种栓塞材料（明胶海绵、PVA、弹簧圈、液体栓塞剂）都有各自的优势和不足，但目前仍无优劣的定论； PSE对脾功能亢进的治疗效果是公认的，安全性也明显高于外科手术； PSE可以改善门脉的血流动力学，降低腹水和消化道出血的几率，也可以改善肝功能； 栓塞范围是对有效性和安全性平衡的最重要指标，低于50%效果可能欠佳但大于70%风险明显提升。 AVM的栓塞 在这个疾病的治疗方面，国内上海九院范兴东教授、广州儿童医院张靖教授做了很多认真细致的工作，水平很高。这个疾病我是非常建议找经验丰富的专家诊治，对于各种分型有不同的治疗策略的选择，一般综合性医院，这种病例接触不多，学的时候觉得懂了，做的时候其实发现很欠缺，还是让这些患者寻求最专业的诊治吧。 胰腺癌 日本学者介绍了胰腺癌的灌注化疗，和我们通常使用的胰腺癌灌注化疗不同，他们是先进行了胰十二指肠下动脉弓的栓塞，把胰腺癌的双重血供（来自肠系膜上动脉和腹腔干）人为变成单支血供（仅来自腹腔干），然后再进行供血动脉的灌注化疗，显而易见，这种方法这种灌注化疗的目标性更强，局部药物浓度更高，疗效也更好。 减肥栓塞 减肥栓塞是我非常期待的一个主题，为此牺牲了其他的安排。 1.肥胖的流行病学 肥胖已经是困扰世界人民的慢性病了，目前大约30%的世界人口超重或者肥胖（自己算一算BMI，即体重（Kg）/身高2（M），大于25就超重了），预计到2030年这个比率会是60%，它会带来糖尿病、高血压、心脏病、肿瘤等等一系列问题，而且目前世界上没有一个国家能够控制肥胖人口逐年增多的趋势。（这方面似乎三胖领导下的人民有福了） 2.肥胖的外科治疗 外科医生报告的治疗有束带手术、胃袖状切除、胃肠短路手术和胆胰旷置手术，创伤越大的手术长期疗效越好，但安全性越差，最多有0.8%的手术死亡率。如何能保证疗效降低死亡率还未可知，外科医生在演讲中期待内镜和其他微创介入手术在这个领域的发展，于是介入粉墨登场。 3.肥胖的介入治疗 来自美国霍普金斯大学的专家做了介入栓塞治疗肥胖的报告，但主要还是从机理和动物实验方面的叙述，我以前也介绍过，人胃底粘膜细胞分泌一种叫Ghrelin的激素（饥饿激素），当人胃部空虚时刺激此激素的分泌，产生食欲，胃部被食物充满时产生逆反馈，此激素分泌下降，产生饱腹感，停止进食。所以介入专家就想到是否可以通过栓塞胃底，使这部分细胞坏死，Ghrelin分泌较少，起到控制食欲，较少进食和减肥的目的。 除了机理和动物实验部分，这位来自美国霍普金斯大学医院的专家也详细介绍了他的临床实验的设计，把体重减少和30天内的不良时间作为主要实验终点，而次要终点是血压、血脂、人体状态评分等。实验流程和入组标准也进行了详细介绍。目前少量病人的短期实验效果是可以的，没有严重不良事件，体重在3个月内平均减轻7.9%。肥胖是一个受多种因素控制的复杂问题，也需要多学科的合作来找到安全合理的解决方案。 硬化剂治疗（泡沫硬化） 1.下肢静脉曲张 2.精索及卵巢静脉曲张 3.肝内门静脉栓塞 延伸阅读: Foam sclerotherapy using polidocanol (aethoxysklerol) for preoperative portal vein embolization in 16 patients.Chung SH. Et al. Cardiovasc Intervent Radiol. 2011 Dec;34(6):1236-43. 4.囊肿硬化治疗 与无水酒精相比痛感更轻，但效果不如无水酒精。 延伸阅读：The comparison of percutaneous ethanol and polidocanol sclerotherapy in the management of simple renal cysts. Yonguc T et al. Int Urol Nephrol. 2015 Apr;47(4):603-7. 专家简介 靳勇 苏州大学附属第二医院介入科 主任 主任医师 副教授 医学博士 硕士生导师 中国抗癌协会肿瘤介入治疗委员会全国青年委员 中国抗癌协会肺癌微创综合治疗委员会全国委员 江苏省抗癌协会肿瘤介入委员会常委、肿瘤微创治疗委员会委员 苏州市医德医风标兵 苏州大学优秀共产党员 苏州市卫生系统优秀共产党员及青年文明标兵 苏大附二院“十佳”医生。 专业特长：肝硬化消化道大出血的介入治疗；肝癌、肺癌、肝血管瘤等良恶性实体肿瘤的介入微创治疗；食道、胃肠道、呼吸道狭窄及胆道梗阻的介入微创支架治疗；出血及血栓栓塞性疾病的介入微创治疗；子宫肌瘤、肌腺症、宫外孕等妇产科疾病介入微创治疗。 门诊时间:周二上午 周四上午 |
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