胎盘植入患者胎盘原位保留治疗

作者：何梦舟 邓东锐（华中科技大学同济医学院附属同济医院）

来源：“产科急救在线”微信号（chankejijiu-gz）

（《医学界》转载本文已获得授权）　

【摘要】　　

　　胎盘原位保留是治疗胎盘植入的一种保守性疗法，随着辅助治疗技术的进步，使胎盘原位保留治疗的疗效逐渐获得肯定。本文就胎盘原位保留的治疗方法和辅助疗法及其适应证、禁忌证、并发症以及疗效的评估进行讨论。

　　近30年来，胎盘植入的发生率逐年增高，国外文献报道其发生率为0.04%，国内为0.4%。胎盘植入是产科严重的并发症之一，可导致产时和产后大出血及盆腔脏器损伤，7%的产妇死亡与胎盘植入有关，胎盘植入已成为孕妇高发病率和致死率的重要原因之一。对于胎盘植入的患者，以往多采用子宫全切术治疗，但随着人们对生活质量要求的提高，患者要求保留子宫的意愿也愈加强烈，胎盘植入的治疗逐渐向保守性治疗方向发展。现就胎盘植入保守治疗方法及辅助疗法的适应证、禁忌证、并发症及疗效的评估进行讨论。

一、胎盘原位保留治疗的定义　　

　　胎盘原位保留（placenta left in situ）治疗是指胎盘植入的患者，通过剖宫产或阴道分娩终止妊娠时，将胎盘部分或全部保留在胎盘植入的部位，等待胎盘完全自然排出或者重吸收，从而减少因强行剥离胎盘而造成的大出血。术后常需联合应用甲氨蝶呤或者血管阻塞等辅助性治疗。

　　早在1986年Arulkumaran等首次报道了这一保守性治疗方法，作者将胎盘原位保留，产后系统性辅以甲氨蝶呤治疗，胎盘组织在剖宫产术后第11天自然排出，此后陆续有许多保守治疗成功的病例报道。胎盘原位保留治疗无需将植入的胎盘完全切除，避免了术中大出血，尤其是对要求保留生育功能的穿透性胎盘植入的患者。胎盘原位保留治疗的效果目前已得到大多数学者认可。

二、胎盘原位保留治疗的方法及辅助治疗　　

　　根据胎盘绒毛侵入肌层程度的不同，植入的胎盘可分为3种类型，第一：胎盘绒毛附着于肌层，称为粘连性胎盘（accreta placental）；第二：绒毛侵入子宫肌层，为植入性胎盘（increta placenta）；第三：绒毛穿透子宫肌层达浆膜层，称穿透性胎盘（percreta placenta）。对于植入面积小，深度浅的粘连或植入性胎盘，可采用阴道分娩终止妊娠，而对于凶险型前置胎盘及植入面积大且深的胎盘植入患者，建议通过剖宫产术终止妊娠，以保证胎儿的安全。剖宫产时子宫切口以避开胎盘为宜，以减少产时和产后大出血的风险。经阴道或经腹部超声检查是胎盘定位必不可少的辅助诊断方法，对于胎盘前置及植入的患者，英国皇家妇产科医师学院（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG）认为经阴道超声检查是一种安全有效的辅助诊断方法，用这种方法可以更精确的检测胎盘与子宫下段关系。近来也有学者术中采用彩色多普勒超声检测对胎盘进行定位，以明确剖宫产手术切口安全区域。对于超声检查不能明确诊断的患者，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）技术可作为一种补充诊断的手段。剖宫产术中如发现为完全性胎盘植入且无活动性出血者，可将胎盘全部保留在植入部位，并将脐带尽量在胎盘附着端切除，然后缝合子宫；如为部分性胎盘植入，则将能剥离的胎盘部分去除，将无法剥离的胎盘组织留在植入处，等待后续的排出或重吸收。

　　阴道分娩时也可以采用胎盘原位保留治疗：胎儿娩出后，如果胎盘没有娩出或者胎盘小叶和子宫壁之间没有分开，可采用原位保留治疗，术中操作均需轻柔，避免胎盘的任何损伤，禁忌强行剥离，以免造成严重的产后出血。术后局部或全身加用甲氨蝶呤辅助治疗，如发生产后出血，也可应用选择性动脉阻断治疗。

　　胎盘原位保留治疗和保守性手术治疗均能保留患者子宫，但两者也存在差别。（1）保守性手术治疗：又称为一步保守疗法，是指在剖宫产手术时将植入胎盘全部切除，术中通过各种手术方式止血，包括直视下钳夹、修剪、缝扎、子宫动脉上行支结扎、宫腔填塞、宫腔镜下电切及子宫动脉栓塞等，安全有效的止血是保守性手术治疗成功的主要决定因素；（2）胎盘原位保留治疗：即两步保守疗法，虽然避免了术中难以控制的大出血，但为了预防产后出血，待产妇生理条件恢复正常后往往还需要进一步的辅助治疗。

　　胎盘原位保留后伴随着子宫的复旧，一部分患者能顺利的排出残留组织，但也有很多患者不能自然排净，而且还有产后大出血的可能，为了预防产后出血和感染，促进残留组织的吸收或排出，可以采用多种辅助治疗。目前常用的方法如下。

　　（一）药物治疗

　　1、甲氨蝶呤：甲氨蝶呤是一种叶酸拮抗剂，对滋养细胞高度敏感。能抑制二氢叶酸还原酶，阻断二氢叶酸转化为具有生物活性的四氢叶酸，抑制嘌呤和嘧啶的合成，从而抑制滋养细胞增生，使滋养细胞变性、坏死、脱落和吸收，近年来有用于胎盘植入的保守治疗。

　　Timmerman等对48例胎盘植入患者实施胎盘原位保留治疗，26例没有实施任何辅助治疗，其中有22（85%）例获得理想结果，但有4例（15%）因严重的出血和感染切除了子宫；另外22例采用胎盘原位保留后接受甲氨蝶呤治疗，其中5例治疗失败后行子宫切除，治疗成功率为77%；该研究还发现胎盘原位保留后使用和未使用甲氨蝶呤辅助治疗效果没有显著差异。之所以会有如此的结果，可能是因为甲氨蝶呤对增生性组织有显著性作用，对处于退化状态的胎盘组织作用效果甚微。由于没有直接证据显示甲氨蝶呤的疗效，RCOG在指南中也未对甲氨蝶呤的使用剂量及使用方式做出明确规定。

　　虽然甲氨蝶呤的使用价值还不明确，但对于无活动性阴道出血、无感染征象、生命体征平稳、迫切希望保留生育功能的患者，可以在严密的监控下谨慎使用。对于需要进行子宫血管阻断（栓塞或结扎）或有感染可能的患者，不适合使用甲氨蝶呤，尤其是通过静脉注射的方式，因为这样极易导致甲氨蝶呤毒性的蓄积。有文献报道甲氨蝶呤对穿透性胎盘植入效果不佳，因此也不建议使用。

　　使用甲氨蝶呤时禁止哺乳，其副反应为：恶心、呕吐，口腔炎，肝、肾损害，骨髓抑制，皮疹，脱发，腹泻，肺纤维化等。因此要密切监测血象及肝、肾功能等变化。

　　2、米非司酮：米非司酮不仅能促进子宫收缩，还能阻断孕酮的生理活性，使底蜕膜变性坏死；抑制绒毛增殖，诱发和促进其调亡，从而促进残余的宫内组织排出。

　　（二）选择性子宫血管阻断术

　　选择性子宫血管阻断术主要用来预防和治疗产时或产后出血，改善患者的结局。女性盆腔脏器主要由双侧子宫动脉和双侧卵巢动脉供血，子宫动脉源自髂内动脉前干，临床上常选择性对双侧子宫动脉、髂内动脉使用栓塞、结扎、球囊阻塞等方法进行血管阻断。

　　回顾性研究表明，由球囊阻塞、血管栓塞等介入性治疗导致的并发症并不常见。紧急栓塞治疗被证明是一种有效的止血方式，但其效果只有在24 h内能紧急进行介入治疗的医疗中心实现。有研究发现，27%胎盘植入患者在计划剖宫产前突发阴道出血，需要立即终止妊娠。因此是否需要预防性血管置管成为一个难题；还有学者认为，如果在24 h内能获得安全有效的介入治疗，是不需要预防性血管置管。RCOG在指南中指出，球囊阻塞或者血管栓塞阻断子宫血流的预防性置管技术，在胎盘植入患者保守治疗后发生大出血时的使用价值，还有待进一步的评估。产前诊断可疑胎盘植入的患者预防性使用动脉置管，由于未进行随机对照研究，使用价值也不明确。Mok等发现12例预防性置管患者中有6例不需使用置管，其余6例患者中，4例仍需切除子宫，1例置管后发生大出血，分娩后导管被立即移除，只有1例患者预防性置管起到止血作用。

　　放射性介入治疗技术也是处理产后出血的一种有效方法。产前诊断怀疑胎盘植入的患者，若拒绝输血，RCOG建议将其转诊至具有放射性介入治疗能力的机构。持续产后出血患者，生命体征平稳，出血量不多时，动脉血管栓塞是一种非常有效的止血方法。使用放射性介入治疗技术选择性子宫血管栓塞治疗严重产后出血的案例时有报道，虽然没有经过随机对照研究验证，但子宫动脉栓塞仍然被认为是一种能挽救生命、保留子宫的重要方法。

　　Khan等报道了1例胎盘植入患者胎盘原位保留后，发生延迟性产后大出血，通过选择性动脉栓塞成功止血，该患者再次妊娠后顺利分娩一个健康的婴儿。虽然血管栓塞能减少出血，然而治疗无效甚至带来严重并发症的报道也屡见不鲜。这可能是由于孕妇血管经历了血管重铸，且血液处于高凝状态，血管破裂和血栓形成的可能性增加。

　　栓塞血管的选择需要介入医生和产科医生的全面评估，因为不同血管的栓塞可达到不同的效果。例如胎盘植入部位较低的患者（如前置胎盘合并胎盘植入）不适合选择髂内动脉结扎或者栓塞，因为在子宫下段可能会有其他动脉供血，如宫颈、膀胱和阴道血管。

　　选择性子宫血管阻断术适用于各种胎盘原位保留后需要减少胎盘血供，防止大出血的患者。选择性血管栓塞常见并发症有：栓塞后疼痛，发热及胃肠道反应，还可能导致子宫坏死。法国多中心研究机构报道显示，167例保守治疗患者中，有62例子宫动脉栓塞患者，其中2例发生子宫坏死，血管栓塞的效果及利弊还有待进一步研究和评估。

　　（三）宫腔镜切除术、刮宫

　　对于胎盘原位保留患者在严格的药物治疗后，仍然出现长期盆腔剧烈疼痛和子宫内胎盘组织长期残留，可采用宫腔镜切除残留胎盘组织。宫腔镜电切需要在产科和麻醉科医生协作下进行，在直视和超声的配合监视下将残留的胎盘组织切除干净。这种方法比传统的手工剥除安全而有效。Hequet等报道了4例胎盘原位保留的患者，经过宫腔镜手术切除残余胎盘后很快恢复正常月经周期，并有2例患者再次成功妊娠。

　　宫腔镜切除术和刮宫虽然能缩短宫内残留物排出时间，缓解由于残留物引发的盆腔剧烈疼痛，但仍然有发生子宫穿孔、出血和迟发性子宫内膜炎等可能，不适用于残留胎盘组织体积较大，残留组织周围血流丰富患者。

三、胎盘原位保留治疗的适应证、禁忌证及并发症　　

　　（一）适应证

　　对于极度渴望保留生育功能、出血已控制、生命体征平稳、凝血功能正常并愿意承担风险的患者，可以实施胎盘原位保留治疗，但必须告知这种方法的结局是不可预测的，有严重并发症和产后子宫切除的风险；对于粘连性胎盘和植入性胎盘，没有侵袭子宫以外脏器时，可选择子宫全切术，但如果为穿透性胎盘植入，切除子宫将可导致不可预料的大出血，建议采用胎盘原位保留治疗。因为滋养细胞侵袭到子宫以外脏器时，是不能完全分清其边界，如果强行切除子宫，可能会损伤膀胱和周围肠管。

　　（二）禁忌证

　　术中大出血不能及时止血，发生弥散性血管内凝血及不可遏制的脓毒症时，不能采用胎盘原位保留治疗，必须及时切除子宫以挽救患者生命。

　　（三）并发症

　　胎盘原位保留治疗伴随着残留组织的吸收，可能会出现各种严重并发症。常见并发症为继发性大出血、严重感染及弥散性血管内凝血，辅助治疗导致的各种并发症及二次手术切除子宫等。胎盘原位保留治疗过程中至少61%的患者出现过一种产后并发症，而子宫切除患者和保守性手术治疗患者出现过一种产后并发症的发生率大概为12%。胎盘原位保留治疗的患者在剖宫产术后9个月还有58%发生子宫切除，其死亡率几乎比接受子宫切除者高4倍。

　　胎盘植入患者胎盘原位保留后大出血常常不可预测，一旦发生，极有可能需要进行二次手术切除子宫。为了预防大出血，目前常采用预防性血管阻塞，但这种辅助治疗又可能导致其他副反应，如不能控制的出血，髂内动脉栓塞导致下肢缺血性损伤，盆腔器官意外栓塞等。

　　感染后发热也常常出现，可能是子宫内膜炎或者脓毒症所致，也可能是残留组织坏死的非特异性炎症反应。感染可以通过预防性使用广谱抗生素来预防。作为产科医生要时刻警惕易被忽视或由于抗生素的使用而被隐藏的各种脓毒症征象，因为子宫肌层组织对感染有很强的抵抗力，一旦发生感染将很难控制。残留的胎盘组织还会导致弥散性血管内凝血，如果出现上述症状，大剂量抗生素的使用及血液制品的输入仍不能改善时，切除子宫是最有效的解决方法，但这也意味着胎盘原位保留治疗失败。

　　在胎盘原位保留患者中还有17%发生了膀胱损伤或切除，与胎盘植入子宫切除发生的概率相同，这可能与胎盘原位保留后发生二次手术切除子宫的概率高（58%）有关。

　　胎盘原位保留治疗还有许多并发症，如持续性盆腔疼痛、急性肺水肿、急性肾损伤、邻近器官损伤、泌尿系统瘘、深静脉血栓和肺栓塞等。

四、胎盘原位保留治疗的疗效评估　　

　　胎盘原位保留治疗的理想效果是在数周或数月内残留胎盘组织被完全重吸收或者完全排出，出血量少，无严重并发症，恢复正常月经周期，不影响再次妊娠。评价胎盘原位保留治疗成功的首要指标是保留子宫，第2个指标是是否发生严重并发症，如脓毒症（包括脓毒症休克）、腹膜炎、子宫坏死、瘘管、邻近器官的损伤、急性肺水肿、急性肾损伤、深静脉血栓、肺栓塞及死亡等。为了有效评估治疗效果及防止并发症发生，胎盘原位保留后，不论使用何种辅助治疗，患者出院后均需密切随访，继续使用抗生素预防感染，密切观察阴道流血情况、有无感染征象等。每周来院复诊，直到残余胎盘组织完全排出或吸收。复诊项目包括：（1）临床表现：阴道出血、腹痛、体温、心率等；（2）实验室检查：血常规、血沉、C-反应蛋白、人绒毛膜促性腺激素、白带等；（3）辅助检查：盆腔超声，了解胎盘植入部位剩余组织、体积、血流情况。有学者认为持续下降的人绒毛膜促性腺激素水平与胎盘的退化程度没有直接关系。RCOG也在指南中强调，详细的超声检查监控胎盘与子宫附着程度以及血流情况是首选的复诊项目。

　　胎盘原位保留治疗疗效如何？到目前为止，针对胎盘原位保留治疗的效果，法国进行了多中心回顾性研究分析，该研究包括167例胎盘植入患者（59%胎盘部分原位保留，41%胎盘全部原位保留），有78.4%的患者成功保留了子宫，6%患者死亡（10/167）。其中有1例局部注射甲氨蝶呤后发生腹膜炎伴脓毒症休克、骨髓造血功能异常、急性肾功能衰竭，最后死于多器官功能衰竭。原位保留治疗成功率相当可观，但这也可能是文献报道大多为治愈案例。原位保留治疗达到理想效果所需周期较长，残留组织自然排出平均需13.5周（4~60周）；如辅以宫腔镜电切或刮宫等治疗，组织完全排净平均需20周（2~45周），这是因为对于胎盘组织长久不能自然排出的患者才采用宫腔镜辅助电切或刮宫治疗。

五、胎盘原位保留治疗的价值及展望　　

　　Kayem等通过回顾性研究发现，与保守性手术治疗相比，胎盘原位保留治疗子宫切除率减少了84%，而保守性手术治疗子宫切除率减少了15%，这说明胎盘原位保留治疗在保留生育功能方面优于保守性手术治疗。胎盘原位保留治疗联合各种辅助治疗的价值在于能降低子宫切除率、减少早期产后出血、使患者保留正常的生育功能。这种治疗方法在欧洲也得到广泛认可。对于减少术后并发症方面也有其优势，如穿透性胎盘植入，尤其对侵入膀胱的患者，胎盘原位保留治疗能明显的避免泌尿系统多种并发症，如泌尿系统损伤，膀胱切开，尿道瘘等。胎盘原位保留治疗术24 h后是各种并发症高发期，对于术中发现胎盘植入或在不具备治疗条件的危急情况下，胎盘原位保留为挽救患者生命赢得了充裕的时间。

　　由于人们对生育要求的提高，患者对保留子宫的渴望日益增强，医务工作者有义务对胎盘原位保留治疗进行深入研究。随着血管栓塞技术、影像学技术日臻完善，手术技巧及重症监护水平的逐渐提高，相信胎盘植入患者胎盘原位保留治疗将不再是一种奢望。

　　参考文献（略）