看懂血脂化验单警惕血脂异常伤心脑发生了一次急性冠脉综合症心肌梗死，就可能会有第二次甚至第三次，为了预防未来再发心血管事件的风险，就需要坚持药物治疗，把血脂水平降到标准水平以下来减少风险。 本期访谈嘉宾： 叶平 中国人民解放军总医院老年心血管科主任医师 Part 1：血脂异常是什么？怎么查？好大夫在线：常有患者询问“胆固醇高”、“高血脂”、“高脂血症”、“血脂异常”究竟是不是一回事？ 叶平教授：血脂异常有很多俗称，比如有的患者看到化验单查血脂的项目里，仅有胆固醇升高，就会说胆固醇高；再比如有些医生，不论患者是胆固醇水平高，还是甘油三酯水平高，都会习惯性做出高脂血症的诊断。血脂检测的四项基本指标包括总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇。血脂异常除了胆固醇水平增高、甘油三酯水平增高外，还会有低密度脂蛋白胆固醇水平增高、高密度脂蛋白胆固醇水平降低等情况发生，所以高脂血症的概念不够全面。目前医学界对于这类血脂问题有比较统一的名称——“血脂异常”。 好大夫在线：也就是说，胆固醇高、高血脂和高脂血症其实是血脂异常的一方面。那我们如何判断血脂异常？应该做哪些检查？ 叶平教授：判断血脂异常，需要到医院去做抽血化验，化验内容包括——总胆固醇水平、甘油三酯水平、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇。也有些医院的习惯不一样，仅检测总胆固醇、甘油三酯，但是这是不全面的。因为总胆固醇还包括高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇，如果一个人的低密度脂蛋白胆固醇高，而高密度脂蛋白胆固醇水平低，在这种情况下仅检测总胆固醇水平难以判断确切的血脂异常类型，也不利于准确选择药物。所以国内规范的血脂检测一般都会包括四项指标——总胆固醇水平、甘油三酯水平、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇。还有一些医院会做得更多一些，除以上四项外，还包括载脂蛋白A、载脂蛋白B、脂蛋白小A三个项目，如果有条件，愿意做这些项目，也可以进行检测以作参考。总体来说，通过目前我国血脂检测的四个基本项目，可以判断血脂异常的类型、指导治疗药物的选择和生活方式的干预。 Part 2：血脂检查前的注意事项 好大夫在线：血脂检测前有什么注意事项？比如说应不应该禁食或者停服哪些药物？剧烈运动是不是要停止？ 叶平教授：过去做血脂检测对于空腹有严格的要求，但是近年来国外的一些专家共识和建议表明，血脂检测前无需严格的空腹。因为患者空腹时间过长，容易过度饥饿，对身体是不利的。其实空腹和不空腹的差别，主要是空腹检测对甘油三酯稍有影响，但是对于总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇几乎无影响。我们每天大部分时间都在餐后，进食引起的甘油三酯水平增高，可以更确切地反映甘油三酯水平，这就是所谓的“餐后甘油三酯”。如果需要非常确切的反应甘油三酯的真正水平，那么就需要严格空腹。在血脂检测时，目前国内还要求要空腹，但是国际上越来越趋向于可以不空腹，在我看来如果只是想了解胆固醇水平，而且不能耐受禁食的话，就可以不禁食，是否空腹对胆固醇水平的检测影响不是太大。 下面来谈谈药物，有的病人测血脂之前把所有的降脂药物都停用了。如果停服一顿问题不大，但是如果停一周再测血脂，就不能反映服药以后的血脂水平，也不利于医生根据患者服药以后的血脂水平来调整治疗方案，所以降脂药物不能随便停，其它药物更无需停用。但是要注意，如果医生要求检测前严格空腹，那么早上降脂药不可服用，其它的药物没有什么特别的禁忌。 关于运动的问题，因为有些患者在服用降脂药，如果测血脂前一天晚上做了非常剧烈的运动，就可能出现血中肌酸激酶水平的增高，这就很难辨别肌酸激酶增高是服用降脂药物的不良反应还是运动造成的。所以我建议病人血脂检测的前一天不要喝酒，不要吃富含脂肪的食物，另外不要有过于剧烈的运动，这样能保证有一个相对稳定的血脂水平，便于医生判断降脂治疗的疗效以及药物调整的方案。 好大夫在线：我们在患者咨询里经常看到，患者对于高胆固醇血症和高甘油三酯血症分不清楚，这两者究竟有什么区别，我们平时预防的时候有什么不同？ 叶平教授：高胆固醇血症，就是我们所说的血里面总胆固醇水平高于正常值，我们中国目前理想的总胆固醇水平，在《中国成人血脂异常防治指南》里面是小于5.7mmol/L，如果没有动脉粥样硬化心血管病，没有多重危险因素，那么一般人群只要总胆固醇高于5.7mmol/L就诊断为高胆固醇血症。甘油三酯的正常值要小于1.7mmol/L，如果高于这个数值，医生就会诊断为高甘油三酯血症。这两个诊断对于动脉粥样硬化的影响是非常不一样的，现在已经非常明确。总胆固醇里，最重要的就是低密度脂蛋白胆固醇，这个成份在总胆固醇里面占60%。这种低密度脂蛋白胆固醇水平的升高，是动脉粥样硬化性心血管病非常明确的致病性因素。对于高甘油三酯血症，一般认为甘油三酯水平增高是急性胰腺炎的发病风险，如果有轻度增高或者中度增高对动脉粥样硬化也是不利的。 两者都需要干预，但是干预的药物和生活方式的选择，取决于每个人心血管危险因素的多少，是不是有动脉粥样硬化心血管病，包括有没有卒中、冠心病、动脉粥样硬化等等这些因素，来决定是否用药。生活方式干预是最重要的，对于高甘油三酯血症的治疗，最重要的是生活方式干预，包括减少脂肪的摄入，减少饮酒（其实中国人饮酒过多对甘油三酯的影响是最大的，而且也是发生急性胰腺炎的一个非常重要的危险因素）。患者朋友如果看到甘油三酯水平增高的话，“管住嘴”，减少饮酒，这是降甘油三酯的一个非常重要的方法。 Part 3：血脂过高过低都不好 好大夫在线：叶主任刚才说了，甘油三酯稍稍升高其实不是什么大的问题，但是有些患者觉得甘油三酯越低越好，这句话对不对？ 叶平教授：不对，甘油三酯理想水平应该低于1.7mmol/L，但是再低并非就好。甘油三酯毕竟在我们体内还有重要的作用：在能量代谢上面，甘油三酯在整个水解过程中要释放出游离脂肪酸，对于周围器官的能量储存和能量的利用以及整个人体的能量代谢还是有重要作用的；同时胆固醇还是细胞膜和合成类皮质激素的重要原料。甘油三酯是人体能量储存代谢非常重要的原料，所以并非是越低越好。甘油三酯水平小于1.7mmol/L是非常理想的水平，但是如果略有升高，在2mmol/L以下也是可以接受的，但是如果高于2mmol/L以上就要“管住自己的嘴”。 好大夫在线：对于胆固醇来说，是不是越低越好？ 叶平教授：我不认为越低越好。这个问题在心血管界争议多年，曾有一段时间说过越低越好。现在大家比较一致的认识是，胆固醇水平特别是低密度脂蛋白胆固醇低一些更好，至于低多少还在不断探寻。但是我相信这样一句话，人体应当是平衡的，如果某一种物质过低，会带来未知的潜在的影响。所以我们还在进行更多的临床实验，解密胆固醇过低的影响。综上所述，我觉得胆固醇既然是我们体内激素合成的原料，又是细胞膜的重要原料，虽然低一些更好，但是低到哪个水平是我们的界限，现在还不得而知。 好大夫在线：知道了如何诊断血脂异常，我们下面了解一下血脂异常带来的一些危害。首先我们想了解一下血脂异常是由哪些因素引起的？ 叶平教授：血脂异常的原因分为原发性和继发性。原发性血脂异常就是通常所说的家族性的高脂血症，病因首先包括遗传因素，比如家族性的高胆固醇血症、家族性的高β脂蛋白血症、家族性的高甘油三酯血症，均由家族的基因遗传造成，我们称其为家族性的高脂血症或者家族性的血脂异常类型。但绝大多数的原发性高脂血症是找不到原因的，它属于环境和遗传基因所共同作用的，比如说进食过多、运动太少，另外再加上有一些遗传的背景，比如父母亲血脂偏高，自己的孩子也血脂偏高。父母亲那个年代过的日子比较苦，血脂增高常发生在晚年，现在生活好了，不注意控制饮食，高脂血症或者血脂异常就会提早发生。实际上目前绝大多数患者都是由于一些多基因的、小的变异加之环境因素所共同作用造成的原发性的血脂异常，没有明确的致病因素。 第二个类型是继发性的，可以找到原因。例如糖尿病的患者经常有血脂异常，包括甘油三酯水平增高，高密度脂蛋白胆固醇水平的降低；又比如肾病综合征、甲状腺功能减退、慢性肾功能不全患者服用的药物可能会造成胆固醇或者甘油三酯水平的增高。这些有原因可循的，因为疾病或者药物所造成的血异常我们称为继发性的。对于继发性的血脂异常最重要的是去除诱因——糖尿病患者控制好血糖，血脂水平也会有所改善；肾病综合征的患者除了用降脂药物以外还要治疗肾脏；甲状腺功能减退，纠正甲状腺功能减退后，血脂也会得到改善。 Part 4：“三高”并行更伤身 好大夫在线：现在都说三高，高血压、高血糖、高血脂，有些高血压、糖尿病患者在网站咨询：他们是否需要测血脂，他们的血脂水平会不会升高？ 叶平教授：需要。糖尿病患者是发生心血管病非常高危的人群，糖尿病患者一定要查血脂，这对于判断动脉粥样硬化的风险是非常重要的。另外高血压也和血脂异常关系密切，每天在医院就医的大量代谢综合症（代谢综合症包括高血压、高血脂、高血糖、肥胖）患者，既有高血压，还合并糖代谢异常，还合并血脂异常。所以高血压、糖尿病的患者，一定要检测血脂水平。我在这里把这个问题延伸一下，对于糖尿病患者来说，多多少少存在一些误区，因为糖尿病的患者控制好血糖其实主要是预防小血管病变，所谓小血管、微血管病变就是肾脏病变、视网膜病变以及末梢神经的病变。但引起糖尿病患者心血管事件、造成死亡的最重要原因是血脂异常造成的大血管病变。血脂异常造成冠状动脉、脑动脉这些大血管病变、导致动脉粥样硬化，引发心脑血管事件，所以糖尿病的患者一定要去查血脂。血脂异常患者需要改变生活方式，同时要进行降脂治疗，才能很好地保护大血管，减少动脉粥样硬化、心血管病以及心血管事件的发生。对于高血压也是如此。 好大夫在线： 您是说对于高血压和糖尿病患者，如果血脂升高对于他们的危害会更大？ 叶平教授：对。 好大夫在线：血脂异常对于心脑血管、肾脏还有下肢会不会造成一些危害，如果造成危害，通常会有什么样的症状？ 叶平教授：实际上血脂异常的各种类型中，对动脉粥样硬化影响最大的是低密度脂蛋白胆固醇水平的增高，它是致病性危险因素，会诱发动脉粥样硬化心血管病。动脉粥样硬化心血管病是一个统称，凡是大中型动脉，都有可能发生动脉粥样硬化：脑动脉、颈动脉、供给心脏血液的冠状动脉等。脑动脉、颈动脉斑块或者粥样硬化，会诱发卒中、短暂性脑缺血等；而冠状动脉发生闭塞会引发患者心肌梗死、引发急性心血管事件。 肾动脉也是动脉粥样硬化的一个常见部位，患者由于肾动脉粥样硬化引发肾动脉狭窄，就会出现肾缺血，发生肾功能的减退。出现肾动脉狭窄还会出现难以控制的高血压，并产生恶性循环——高血压会对心脑血管产生严重影响，肾动脉狭窄造成肾功能减退。须对症治疗。 下肢动脉动脉粥样硬化很多见，造成的危害以“间歇性跛行”最为常见。什么是间歇性跛行？患者行走快或者行走时间长，下肢就会疼痛，走路一瘸一拐，休息后会缓解。有点类似于心绞痛，不活动的时候没有心绞痛，但是活动幅度大一点或者跑跑步上楼梯就会出现心绞痛的症状。其实这两者是一样的，发生在冠状动脉动脉粥样硬化会出现心绞痛，发生在下肢会出现间歇性跛行，这是下肢动脉动脉粥样硬化的症状。 Part 5：无症状血脂异常也要治！ 好大夫在线：还有许多患者认为，血脂异常是一个慢性问题，比如说现在血脂很高，但是没有造成明显的影响，所以可以不去管它；血脂没达标没有太大关系，这些说法对吗？ 叶平教授：无症状血脂异常的治疗是国内血脂异常治疗的关键点，因为血脂异常患者往往是没有症状的，不像高血压会头疼。许多患者觉得这种无症状的血脂异常无需在意，实际这种血脂异常对于动脉粥样硬化的影响是潜移默化的。为什么家族性高胆固醇血症的患者在早年就会患有心肌梗死或者过早死亡？就是由于胆固醇水平很高，但并没有症状，也缺乏相关的预防和治疗，最终往往导致心肌梗死、猝死、动脉粥样硬化。血脂异常确实是一个慢性过程，但是危害也潜移默化地存在，如果说血脂水平在30岁时较高，还没有什么太大影响，但到了40岁、50岁以后，动脉粥样硬化等疾病就会随之而来。因为随着年龄的增加，动脉会有一个老化性的改变，加之危险因素的持续存在，对于动脉壁的影响就会逐渐加重。所以血脂异常较为严重的患者需要积极治疗，如果程度较轻，医生一般会根据危险分层来决定如何进行干预。切记不要认为没有任何症状就不进行干预，也不接受治疗。 其实中国他汀类药物使用率极低，另外病人即使得了急性冠脉综合症出院以后，他汀类药物的停药率也极高，就是因为大众对于动脉粥样硬化性疾病的危害认识不足。我们最近做了一个社区的核磁颈动脉斑块研究，有些患者在治疗结束以后没有再进行随访，两年后再次随访这些患者的时候，发现停药两年的患者颈动脉粥样硬化斑块就长起来了，持续服药两年的患者颈动脉粥样硬化斑块明显缩小。由此可见动脉粥样硬化治疗中，他汀类药物的重要性。但部分患者对于他汀类药物的认识远远不足，对于血脂异常的危害认识不足，中国的他汀治疗以及血脂异常的治疗远远落后于欧美国家，我也希望患者朋友们能够确切认识到这一点，为了减少动脉粥样硬化、心血管病的风险，应该积极配合医生，积极改变生活方式，好好坚持药物治疗。 关于血脂达标的问题，目前血脂标准主要是按照目前《中国成人血脂异常防治指南》来分级，根据“中国胆固醇教育计划中国专家关于血脂异常的建议”，不同的血脂分层都有不同的目标值。在这里我特别希望我们的医生给患者开处方的时候告诉他，低密度脂蛋白胆固醇水平应该小于多少；患者应该在服药以后复查，看看血脂水平、低密度脂蛋白胆固醇水平是不是达到医生说的目标值。两方面的密切配合就可以达到标准。为什么提到达标这个问题？因为达到目标值对于预防心血管病非常重要，许多临床实验都提出来“根据危险分层不一样，风险越高危险度越高，目标值也就越低，这样低密度脂蛋白胆固醇就要降得更低一些，心血管获益会更大一些，预防心血管事件的能力就更大一些，更能减少未来发生心血管事件的风险”。医生把风险的降低看得很重要，比如一个急性冠脉综合症的病人发生了一次急性冠脉综合症心肌梗死，就可能会有第二次甚至第三次，那么为了预防你未来再发心血管事件的风险，就需要把血脂水平降到标准水平以下来减少风险，患者也应该认识到——已经出现了一次心脏事件了，那就不要再出第二次事件或者减少再出第二次事件的风险，就应该把血脂水平降下来，好好坚持药物治疗。 Part 6：动脉粥样硬化可通过治疗缓解 好大夫在线：因为血脂异常是动脉粥样硬化的危险因素，有些患者就有这样的疑问，动脉粥样硬化患者按照医嘱治疗，是不是可以逆转或者治愈？有这个可能吗？ 叶平教授：治愈动脉粥样硬化斑块是不可能的。动脉粥样硬化斑块会逐渐发展，这个发生过程与低密度脂蛋白胆固醇的水平密切相关。常用的治疗方法比如抗血小板治疗、降脂治疗只是延缓、终止或者逆转动脉粥样硬化斑块的发展。研究表明，他汀类药物治疗动脉粥样硬化斑块，可以延缓其发展，停止发展甚至逆转。动脉粥样硬化的发展跟胆固醇水平，更确切地说跟低密度脂蛋白胆固醇的水平呈正相关。动脉粥样硬化斑块患者需要长期药物治疗，但是治愈是不可能的。 好大夫在线：缓解或者逆转，是不是可以说因人而异？ 叶平教授：因人而异。总体来说动脉粥样硬化斑块的变化和血脂的变化是一个非常明确、直接的关系。但就每一个个体来说影响因素比较多，比如糖尿病患者血糖控制得怎么样、戒没戒烟、运动情况、还有血压控制如何等等。就每一个个体说，我们除了要求病人把低密度脂蛋白胆固醇水平降下来以外，还需要全面地控制他的心血管病危险因素，包括糖尿病的控制、高血压的控制、戒烟、减肥、生活方式干预。各项危险因素在每个个体身上所占的致病比例是不一样的，所以我们要求不仅在降脂药物的使用方面，在心血管病整体风险因素的全面防控方面，还需要做更多的工作。 |
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