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六经方证的主证，是辨证论治的关键，是内在疾病反映在体表的外象，是最可靠的临床依据。它反映了疾病的基本规律，尤其在初涉临床时，运用经方，由于还没有经验的积累，因此，还达不到熟能生巧的程度，这个阶段要应用经方，一定要抓好主证，抓而不放，才能运用好经方。也只有先抓主证，才符合辨证的思维方法，才能进一步认清兼证和变证，分清辨证的层次，使辨证井然有序。因此，初涉临床时，运用经方，一定要抓好主证，把握主证，对证用药。 不妨以桂枝汤为例。桂枝汤是《伤寒论》太阳篇开宗明义第一方，在《伤寒论》中，加减之多莫过于桂枝汤，运用之广也莫过于桂枝汤，此方实为《伤寒论》群方之冠。故以桂枝汤类方为例。从病情发展演变的视角来看桂枝汤演变的一系列方子，这对经方的理解是个飞跃，也能使我们更加全面、系统地理解张仲景的辨证论治思想。 桂枝汤的主证只是要抓住三个条文，便可使用桂枝汤：太阳病提纲——太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。太阳中风的主脉主证——太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风。桂枝汤的主治证——太阳病，头痛、发热、汗出、恶风，桂枝汤主之。 桂枝汤方：桂枝（去皮）三两（9g），芍药三两（9g），甘草（炙）二两（6g），生姜（切）三两（9g），大枣十二枚（6枚）。 上五味，以水七升（350mL），微火煮，取三升（150mL），去滓，温服一升（50mL）。服已须臾，啜热稀粥一升余（50mL）以助药力。温覆令一时许，遍身微似有汗者佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病瘥，停服；若不微汗出，乃服二三剂。 中医汤方是古人在生活实践和医疗实践中创造出来的。例如桂枝汤成方的假设：桂枝汤大约是周朝之方，传说是由一个厨师而来，这位厨师在给感冒病人（推理可能是《伤寒论》的太阳中风证）做汤的时候，根据朴素的生活常识做的是姜汤，然后在汤内又放了几枚大枣，加上一些有味的调料桂枝和甜味的甘草，同锅煎煮。当时的筷子多为树枝木本，又拿了两根质坚白色的芍药根做筷子，搅拌开沸之汤，服汤之后，适得微汗，而竟获痊愈。后总结其经验，成为桂枝汤方。纵观桂枝汤的五味药，除芍药之外，均为调料之类，就可想象到桂枝汤的来由。 附柴瑞霭医案1：桂枝汤治疗经年感冒，气候稍冷或异常即感太阳中风案 2003年治一例马姓63岁女性患者，体质虚弱，经年感冒，每遇气候稍冷或异常即感太阳中风，临床抓住每次感冒主证均为微热、汗出、恶风、鼻鸣干呕、鼻塞清涕，诊断为太阳中风，辨证属营卫失和，遵循《伤寒论》辨太阳病脉证并治法上第2条：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”第12条：“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”第13条：“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。”即处桂枝汤（桂枝10g、炒白芍10g、炙甘草6g、鲜生姜10g、大枣8枚）解表发汗，调和营卫。并照仲景法药后啜热粥微出汗，调理旬余而愈。不但外感治愈，而且数年后偶遇患者，言其感冒再未有发。 【按语】本案桂枝汤主证明晰，并无兼夹，故只要抓好主证，是证是药，便可获得效果。 附柴瑞霭医案2：桂枝汤治疗动辄感冒，稍热即汗出，稍冷即恶寒案 1979年我在北京中医师资进修班学习时曾治北京某医院内科主任，患者动辄感冒，稍热即汗出，稍冷即恶寒。这位患者两年前从四川成都调至北京，当时正值岁末，成都的气候比较温暖，而北京正值严冬季节。因为气候的差异，调京不久，因不适应北方气候，即患感冒，但又因初来乍到，工作及诸事繁多，仅服西药安乃近治疗。服药后因熟睡汗出过多，加上素体比较虚弱，从此，即患动辄感冒，稍热即汗出，稍冷即恶寒。屡经中医用益气固表等方法治疗，终无效果。每届夏季炎热，即汗出如洗，每届冬季寒冷，即恶风恶寒，以致不能出户工作活动，只能在家休息，已在家休息两年，春夏秋冬家里温度必保持在28℃，超出此温度，即出汗恶风，低于此温度即恶寒怕冷。诊时又正值冬季，患者在卧室不敢出门，大门、套门、卧室门，只要其中一套门没关闭好，患者在卧室都能感觉到。病人面色白，身体极虚，房内温度稍高即汗出恶风，温度稍低即恶风怕冷，纳食亦少，舌淡轻薄，脉象浮缓。余诊视后，认为尚属太阳表虚，营卫失和，乃以桂枝汤（桂枝10g、炒白芍10g、炙甘草6g、鲜生姜10g、大枣8枚），并遵桂枝汤煎服法及药后啜热粥，3剂后，汗出、恶风等症悉明显好转，再以桂枝汤原方嘱服10剂，外解肌以和营卫，内和胃以培脾气，整体以调和阴阳，俾营卫得和，胃气恢复，疾病告愈。一月后正常上班工作。 【按语】本案病程冗长，看似顽难，久治不愈，只要抓住符合桂枝汤证的主证，亦可效如桴鼓。此患者即是证例，虽方小、药简，看似平淡无奇，药仅寥寥数味，但桂枝汤的主证、病机、治则、方药、煎服等都在诊察之中。故两年痼疾旬余获愈。 新媒体编辑：王军礼
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