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栏目介绍 ⊙作者：吴慧慧，齐向华 ⊙编辑：小余 《史记·扁鹊仓公列传》中记载：“至今天下言脉者，由扁鹊也。”脉诊在我国有两千多年的历史，是我国古代医学家长期医疗实践的经验总结。脉象是客观存在的生命现象，对机体信息的表征具有整体性、客观性和时序性的特点，其状态受机体各种因素的主导和影响。通过脉象，可以判断体质，识别个性；躯体层面上，可以掌握病因、病机和疾病的预后转归；在心理层面上，可以判断机体的心理经历、心理状态和心理疾病的易患性，为临床诊疗措施的合理应用，提供准确依据。然而受中医学形成时期世界观和方法论的限制，中医脉诊特色的彰显和中医脉学的发展受到了阻碍，使得脉诊处于“心中易了，指下难明”的尴尬境地。 1 脉诊境遇尴尬一一“心中易了，指下难明” 滕晶认为，医籍中对脉诊的描述难以让后学者真正体验到各种脉象所引起的诊者内心的实际感受，只能依靠自己对文字的理解和诊脉感受对脉象进行掌握，由于不同人对脉象的理解不同，从而出现了对脉象理解的诸多偏差甚至错误，也造成了脉诊难以学习和传承的现状。 戴红等认为：“脉诊是一种理论性极强，操作极为细致的诊法。它要求医者必须对脉学理论有较为详细的了解，同时须假以时日、勤奋苦练、仔细体会，方能掌握。”但目前的教学模式多重视理论的灌输而忽略了实际的临床实践训练，这些都不利于脉诊的学习和传承。 许希迎认为脉诊操作变得难以掌握、体会的原因在于：(1)古代文献中对脉象特征的语言描述多为笼统、写意的方式，“象思维”模糊、类比、整体描写方式明显，使得临摹学习者难以指下真正体会、理解其真实内涵和形象特征，因此导致后世和现代学习者对脉诊的学习产生困惑。(2)古代认识观具有局限性，不能从认知心理学的感知觉、注意、记忆、表象等方面对“指下”的脉象信息处理过程进行研究。 导师齐向华教授从事脉诊研究近30年，认为脉象体系存在问题： (1)在古代，文学水平高度发达，加之人们认识事物多采用“整体论”的方法，使得传统脉象理论定义各种脉象，更倾向于从宏观上归纳事物的特性，人们对事物特性的记载多采用触类旁通、取象比类、明喻暗喻等手法，如对浮脉的描绘是“如水漂木”，对涩脉的描述是“如雨沾沙”，有些甚至是对脉象特征内心感受的投射性描写，如涩脉的“病蚕食叶”就是用视觉映象代替手指感觉。 (2)脉象组成元素缺乏统一。如革脉，包含了弦、芤两脉的成分，既有桡动脉血管壁表面张力强的一面，又有按之空虚、内部压力不足的一面。这种由两个以上的变量所组成的脉象，不利于教学传承和临床操作。 (3)脉象标准规范尚未形成。由于脉诊技术主要是依靠个人的经验，需要依赖人的感觉、判断和分析等多重功能，如果没有统一规范的操作标准则会使得在临床上对同一个病人诊脉，可能于不同的医者会得出数种不同的诊脉结果，甚至于同一个病人在病情不变的条件下，同一诊者在不同时期诊脉结果亦可出现不同。传统脉诊的教学，只停留在文字写意的水平，并没有讲述如何提取脉象要素的过程，基于此，齐向华教授指出，出现“脉理精微，非言可尽”的主要原因在于人们没有对脉象信息的提取和分析进行心理学认知分析，并提出从源头上——手指的感觉，洄溯脉诊的全过程。 2 脉象提取一一心理认知过程 认知心理学是二十世纪50年代中期在西方兴起的一种心理学思潮，是一门研究认知及行为背后之心智处理(包括思维、决定、推理和一些动机和情感的程度)的心理科学。它研究人的高级心理过程，主要是认知过程，如注意、知觉、表象、记忆、思维和语言等。广义认知心理学包括构造主义认知心理学、心理主义心理学和信息加工心理学，狭义认知心理学即信息加工心理学(information processing psychology)，它用信息加工的观点等研究人的接受、贮存和运用信息的认知过程，包括对知觉、注意、记忆、心象(即表象)、思维和语言的研究。它将人看作是一个信息加工的系统，认知即信息加工，包括感觉输人的编码、贮存和提取的全过程。 脉诊作为中医学的一项诊断技术已经被应用了两千多年，但是在这两千多年里，脉诊过程中诊者的心理活动和心理过程却一直被忽视。按照认知心理学的观点，每一次脉诊都是一次完整的心理认知过程，这个过程中包括了脉象的知觉、注意、记忆、表象、概念和推理等步骤，而这每一个对脉象信息进行加工的步骤都有其特定的形式和内容。脉诊的认知可以分解为一系列阶段，每个阶段是一个对输入的信息进行某些特定操作的单元，通过操作产物的反馈及各个组分之间的相互联系，洄溯整个脉诊过程。在脉诊过程中，主要涉及两个心理认知过程——识脉和审脉。前者靠的主要是技术、技能；后者靠的主要是理论、经验。 2.1 识脉一一以知觉为基础 目前，认知心理学领域一般都将知觉看作是感觉信息的组织和解释。知觉(Perception)是一种认知功能，是外界刺激作用于感官时，人脑对外界的整体看法和理解。知觉反映的是由对象的各样属性及关系构成的整体。知觉可以将直接获得的具体、特殊的信息组织成有意义的对象，这是一种系列性的连续阶段的信息加工过程。美国实验心理学家詹姆斯·吉布森(James Jerome Gibson)认为，在长期进化过程中，因适应环境需要，人类和其他动物一样逐渐形成了一种根据刺激本身特征即可直接获得知觉经验的能力。 “识脉”即掌握脉象特征出现的时间点、持续时间、在脉中的空间位置、特征自身的形态和物理性质等。医者在脉诊中运用指目皮肤的各种感觉感受器，首先“感知”脉搏中存在的各种信息，再通过“注意”功能探测脉象在空间、时间和性质等方面的物理特性，并经过已经存在于大脑“情景记忆”系统中对脉象记忆的一系列的处理，最终使诊脉者形成对脉搏波各种物理现象的图景式认识，从而掌握脉象。由此可见，知觉是识脉的基础。 2.2审脉一一认知的高级阶段 现代认知心理学认为，人的认知活动是认知要素相互联系相互作用的统一整体，任何一种认知活动都是在与其相联系的其它认知活动配合下完成的。另一方面，在人的认知过程中，前后关系很重要。它不仅包括人们接触到的语言材料的上下文关系，客观事物的上下、左右、先后等关系，还包括人脑中原有知识之间、原有知识和当前认知对象之间的关系。因而，认知心理学强调认知过程的整体性。 根据中医学理论和思维模式，对所提取的脉象特征进行思辨、推理，揭示其特征所指代的生理和病理意义；同时从脉象特征之间的时间、空间、性质及因果关系等联系性出发，进一步揭示其表征的系统意义。古人称这个过程为“审脉”。通过分析获得所采集到的各个脉象要素自身所代表意义；在此基础上运用中医学理论、知识和独特的思维方式，将各个脉象要素所体现出的意义进行贯穿，形成一个具有特定意义的脉象层次(即证候)；再将各种脉象层次意义关联度密切者进行进一步的贯穿，形成具有特定概括意义的脉象系统(即病机)。这个过程中，通过对各个脉象要素、脉象层次之间的因果、演化、并列、时序等的脉络，能够系统回溯疾病的整个过程，从而达到对疾病的各个环节、根源和结果都有一个清晰认识程度。 3 总结 脉诊是人类的一种心理认知，其过程完全符合人类的心理认知规律，因而，从“认知心理学”探究脉诊过程是一种行之有效的学习和教学方法。临床诊脉需要启动情景记忆功能，而目前我们的课堂教学多是停留在对脉象形态描述的语义记忆阶段，情景记忆仍然空白，这也是造成中医学生不会诊脉的原因之一，因此，在脉诊学习过程中，一位脉诊经验丰富的临床教师的指导也是必不可少的。从手指的感觉出发，通过手把手的带教方式，启动脉象的“情景记忆”教学模式，运用现代认知心理学理论对这些形式和内容进行深人分析和研究，才能最大限度的将脉象中蕴含的内容解释清楚。只有这样，脉象才能真正成为一个“言之有物”的客观存在。 |
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