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(一) 成人缓慢性心律失常 1.成人缓慢性心律失常的识别： (1)缓慢性心律失常指窦性缓慢性心律失常、房室交界性心率、心室自主心律、传导阻滞（包括窦房传导阻滞、心房内传导阻滞、房室传导阻滞）等以心率减慢为特征的疾病。当心动过缓引起相关临床症状时，心率一般<50次/分。 (2)临床症状和体征：胸部不适或疼痛，气短，意识水平降低，虚弱，疲劳，头昏，黑朦，低血压，癫痫样发作、先兆晕厥或晕厥等。ICU患者常表现为心电监护显示心动过缓，伴或不伴相关的逸搏以及频繁的室早或室性心动过速，当伴有血流动力学不稳定时需紧急处理。 (3)心电图检查特征性表现：窦性心动过缓、PR间歇延长、窦性停搏、一度房室传导阻滞、二度房室传导阻滞包括I型（文氏）和II型（莫氏II型）、三度房室传到阻滞、室内传导阻滞等。 2.缓慢型心律失常常见原因：除心脏原发疾病外，严重感染、使用抗心律失常药物、中毒以及疾病终末状态均可导致心动过缓。心脏原发疾病包括： (1)病态窦房结综合征 窦性心动过缓 窦房阻滞 窦性静止 心动过缓-心动过速 变时性功能不全 (2)心脏传导阻滞 一度房室传导阻滞 二度房室传导阻滞 三度房室传导阻滞 双分支或三分支阻滞 3.处理流程： 关键问题：是心动过缓导致了患者的症状还是其他疾病导致了心动过缓？ 决策点、：血流灌注是否充足？ 4.注意事项： （1）识别是否存在心动过速； （2）查找并治疗潜在病因，该过程必须保证： 维持患者气道通畅； 必要时辅助通气；检测血氧饱和度；有低氧血症时吸氧； 监测血压和心率，进行12导联心电图检测，建立静脉通道； 询问病史并进行体查，查找并治疗可逆性病因。 （3）判断症状和体征是否由心动过缓导致（关键问题） 必须排除由心肌功能障碍、呼吸功能功能障碍导致的症状和体征 （4）判断血流灌注是否充足（决策点） 如果患者血流灌注充足，观察并监测； 如果患者血流灌注不足，给予干预处理。 5.心动过缓的药物治疗 阿托品：首剂推注0.5mg,每3-5分钟重复推注1次。最大剂量不超过3mg。 注意：急性冠脉缺血或心肌梗死患者慎用阿托品，阿托品介导的心率增加可能使缺血恶化或增加梗死范围。存在2度莫氏II型或3度房室传导阻滞以及有新发宽QRS波型的3度房室传导阻滞患者，切勿依赖于阿托品。低于0.5mg的阿托品可能反而进一步减慢心率。 多巴胺：每分钟2-10μg/kg静脉泵入。 肾上腺素：每分钟2-10μg静脉泵入。 异丙肾上腺素：每分钟0.5-2μg静脉泵入。 6. 经皮起搏治疗： （1）定义： 经皮起搏（TCP）治疗通过皮肤将电极起搏通过皮肤转到心脏上。许多除颤装置增加了起搏模式。TCP是在缓慢型心律失常血液灌注不能维持条件下，非药物紧急治疗措施之一。 （2）TCP适应症： 血流动力学不稳定的心动过缓； 急性心肌梗死后伴有：有症状的窦性心动过缓，莫氏2度II型及3度房室传导阻滞，新发左侧、右侧或交替性束支传导阻滞或双束支传导阻滞； 伴有室性逸搏心律的有症状的心动过缓。 （3）注意事项： 在起搏前应当给予患者镇定剂。 如果经皮起搏不能获得电夺获和机械夺获，应给予患者多巴胺或肾上腺素，并依照专家意见准备经静脉心脏起搏。 严禁对低体温患者进行TCP，也不推荐对心搏停止患者进行TCP； 有意识的患者可能需使用镇痛剂以缓解不适，除非会导致病情恶化； 请勿通过颈动脉搏动确认机械夺获，电刺激会导致类似于颈动脉搏动的肌肉抽搐。 7.经静脉心脏起搏治疗： 经药物治疗或皮起搏治疗仅能获得暂时的血流灌注改善，应寻求专家指导并准备经静脉心脏起搏。 成人缓慢型心律失常经静脉心脏起搏治疗适用于窦房结功能障碍，心房内、房室结及心室内各种传到障碍、迷走神经兴奋导致的心动过缓不能满足基本生理需要。 8.评估对治疗的反应： 目标是确保临床症状的改善，而非准确的心率。有心动过缓导致的症状，通常在心率提高到60-70次/分时，会出现病情改善。 （二）成人快速性心律失常 1.成人快速性心动过速的识别： （1）定义：心率>120次/min。心电图呈窦性或其他快速心律，例如心房颤动(AF)、心房扑动、室上性心动过速（SVT）、室性心动过速(VT)及宽QRS快速心律。 （2）临床症状和体征：伴有低血压，急性意识状态改变，休克征象，缺血性胸部不适，急性心力衰竭等表现。ICU患者常表现为心电监护示心动过速，呈窦性或其他快速心律，当伴有血流动力学不稳定时需紧急处理。 （3）心电图检查特征性表现：心电图呈窦性或其他快速心律。 2.快速性心律失常常见原因： 心脏原发基础疾病、疼痛、容量不足、电解质失衡（特别是钾镁）、药物（抗心律失常药物、血管活性药物等）均可导致心动过速。心动过速包括窦性心动过速、房颤、心房扑动、折返性SVT、 单相波VT、多相波VT、不稳定型宽QRS波形VT。 3.成人快速性心律失常的处理流程 关键问题: 血流动力学是否稳定？ 决策点：是否有宽QRS波型？≥0.12s 4.注意事项： （1）识别是否存在心动过速； （2）查找并治疗潜在病因，该过程必须保证： 判断是否有呼吸运动增加（呼吸急促、三凹征、反常的腹式呼吸）和缺氧体征,必要时辅助通气；检测血氧饱和度；有低氧血症时吸氧 监测血压和心率，建立静脉通道 询问病史并进行体查，查找并治疗可逆性病因，如镇痛、补充循环容量、纠正电解质失衡、停用诱发心律失常药物等。 （3）判断是否存在血流动力学不稳定的症状和体征（关键问题） 医务人员应在评估早期对患者进行12导联心电图检查 但是，血流动力学不稳定的患者需要立即进行电复律 如果患者不稳定，则不应为进行12导联心电图检查而延误即时电复律 （4）判断是否有宽QRS波形（决策点） 窄QRS波形心动过速：窦性心动过速，房颤，心房扑动，AV折返SVT，AV结折返SVT 宽QRS心动过速：单性性VT，多形性VT 规则或不规则心动过速:不规则窄QRS波形心动过速很可能是房颤 （5）血流动力学稳定的窄QRS心动过速的药物治疗 腺苷（快速推注腺苷可能导致心搏骤停，要做好除颤准备）：亦可用ATP替代。二者推荐剂量一致，6mg于l-3s内静脉推注，随之注入20ml生理盐水。快速给药后常有短暂的心脏停顿（可达15s）。如注射后1-2 min内无反应，可再给12mg更大剂量给药。服用茶碱者对腺苷不太敏感，可能需要较大剂量。 β受体阻滞剂：静脉给药可快速起效。美托洛尔：2.5-5mg，缓慢静注。每15分钟可重复一次，直至总量15mg。艾司洛尔0.5mg/kg静注，然后0.05mg/kg/min静滴，无效可逐渐增加，最大剂量0.3mg/kg/min 钙通道阻滞剂：首选维拉帕米2.5-5mg静脉推注，每15-30分钟可重复5-10mg,总量20mg。地尔硫卓：0.25mg/kg，可重复给0.35mg/kg，5-15mg/h维持 （6） 血流动力学稳定的宽QRS心动过速的药物治疗 普鲁卡因胺：20-50mg/min直到心律失常控制，发生低血压规则，QRS时间增加>50%或达到总量17mg/kg；维持输注速度：1-4mg/min。长QT间期和CHF患者避免使用 胺碘酮：静脉负荷量3-5mg/kg，稀释后10分钟内静注。如果需要，15-30分钟后或以后需要时可重复1.5-3mg/kg。静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量1.0-1.5mg/分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定静脉维持最好不超过4-5天。但少数顽固室速病例可能需要更长的时间在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，可以再给一剂负荷量后将维持量增加。 索他洛尔：推荐剂量0.5-1mg/kg体重 对于预激房颤患者，应避免使用AV结阻断剂，包括腺苷、CCB、地高辛和β受体阻滞剂，因为可加重心室反应。 胺碘酮适用于SVT或VT，当心电图难于鉴别时，可优先使用。但不适于QT间期延长导致的恶性心律失常。 （7） 特例：尖端扭转性VT的治疗，除电复律外，尚需去除诱因：药物如奎尼丁、索他络尔及胺碘酮等；电解质紊乱低钾低镁。 发作时药物：异丙肾上腺素1-5ug/min；25%的硫酸镁10ml静推，25%的硫酸镁20ml入5%GS500ml静脉泵入。 5.心脏复律技术简介和基本操作 （1）适应症： 同步电击建议用于:不稳定型SVT、不稳定型房颤、不稳定型房扑、有脉搏的不稳定型规则单行性心动过速 非同步电击推荐用于：室颤和无脉室速 （2）电除颤的关键问题： 非同步与同步电击的选择： 非同步除颤的绝对适应症是心室颤动。在心脏骤停时，为了争取时间，在不了解心脏骤停性质的情况下，立即行非同步除颤，称盲目除颤。 施以电击的潜在风险：电击后有时可再现频发性期前收缩，甚至心室颤动，后者即行直流电非同步除颤；电击后，偶可出现肺循环及大循环的栓塞；约有3%的病人于电击后出现心肌损伤，甚至再现心肌梗死图形；偶可发生心脏停搏。 特定心律的能量：同步电击首次推荐 规则窄QRS:50-100J 不规则窄QRS:双相120-150J或单相200J 规则宽QRS:100J 不规则宽QRS:除颤剂量（非同步） （3） 注意事项 同步或非同步电击一旦引起室颤，立即尝试除颤 注意除颤器是单行还是双形形波，以确定能量的选择 除颤器充电后务必清场 除颤后检查心电监护波型 （4）基本步骤： 6.评估对治疗的反应： 目标是确保临床症状的改善，稳定血流动力学，而非准确的心率。 |
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