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急性呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）是临床最常见的急性呼吸衰竭。进行性低氧血症和呼吸窘迫为ＡＲＤＳ的特征性临床表现。尽管ＡＲＤＳ治疗策略在不断改进和更新，ＡＲＤＳ的病死率仍高达３０％以上。ＡＲＤＳ的基础和临床研究始终备受关注。 1 ARDS的过去 1967年Ashbaugh首先提出并描述ARDS,他们收治的12例ARDS患者中死亡9例,对其中7例尸检后发现肺部典型的病理改变:肺重量增加,变硬,肺切面与肝类似;光镜下肺毛细血管充血?扩张,广泛肺泡萎陷,大量中性粒细胞浸润,肺泡内有透明膜形成,部分有明显间质纤维化?4年以后“成人呼吸窘迫综合征”被正式推广采用?根据病因和病理特点不同,ARDS还被称为休克肺?灌注肺?湿肺?白肺?成人肺透明膜病变等?1992年欧美危重病及呼吸疾病专家召开ARDS联席会议,以统一概念和认识,提出了ARDS的概念?诊断标准及特点? 1.1 A代表急性而非成人ARDS并非仅发生于成人,儿童亦可发生?“急”是ARDS的起病特征?因此,ARDS中的“A”由成人(adult)改为急性(acute),称为急性呼吸窘迫综合征? 1.2 急性肺损伤(ALI)与ARDS是连续的病理生理过程ALI是感染?创伤后出现的以肺部炎症和通透性增加为主要表现的临床综合征,强调包括从轻到重的较宽泛的连续病理生理过程,ARDS是其比较严重的阶段? 1.3 ARDS是多器官功能障碍综合征(MODS)的肺部表现 ARDS是感染?创伤等诱导的全身炎症反应综合征(SIRS)在肺部的表现,是SIRS导致的MODS的一个组成部分,可以以肺损伤为主要表现,也可继发于其他器官功能损伤而表现MODS? 1.4 1994年欧美联席会议上制定了ARDS诊断标准:急性发病;X线胸片表现为双肺弥漫性渗出性改变;氧合指数[PaO2(mmHg)/FiO2(%)] <300mmHg(1mmHg=0133kPa);肺动脉楔压(PAWP)≤2.39kPa,或无左心房高压的证据,达上述标准为ALI,氧合指数<200mmHg为ARDS?欧美联席会议后,此ARDS诊断标准广泛应用于临床? 1.5 ARDS的机械通气策略 1972年,Pontoppidan等提出ARDS机械通气策略为:潮气量12~15mL/kg体重;呼气末正压(PEEP)0.49~0.98kPa?并认为这样的通气策略惟一的副反应是低碳酸血症? 1.6 ARDS病死率高 1982年美国科罗拉多州3家医院为期1年的调查示,ARDS的发病率为89%,总体病死率高达65%?1995年美国医学会杂志(JAMA)对1983—1993年918例ARDS患者进行分析发现,10年间ARDS的病死率有下降趋势(由50%~60%下降至30%~40%),全身性感染(sepsis)和创伤是导致ARDS的死亡主要原因?患者年龄?病变严重程度?导致ARDS病因以及是否发展为MODS均是影响ARDS预后的主要因素?全身性感染导致的ARDS患者预后差,病死率高于其他原因引起的ARDS? 2 ARDS的现在 2.1 ARDS诊断标准的更新 1994年欧美联席会议提出的ARDS诊断标准沿用17年,其可靠性和有效性一直备受争议,在临床应用中也暴露出诸多问题?2011年欧洲重症监护医学会依据ARDS的流行病学?病理生理学和临床研究新证据,在柏林会议上提出了新的ARDS诊断标准草案,2012年该诊断草案经荟萃分析进一步验证并简化发表在JAMA上? 该标准依据氧合指数将ARDS分为3个连续发展的过程,不再使用ALI的诊断标准;对ARDS起病时机进行了规定;加入了PEEP对氧合指数的影响;剔除了PAWP对心功能不全的诊断;临床可以借鉴X线胸片,协助对ARDS中重度的分层;同时诊断提出了导致ARDS的一些危险因素? 2.2 ARDS的早期预防 预防ARDS是临床医生十分关注的问题?(1)肺健康患者亦使用小潮气量通气:研究发现对于非ARDS的患者,即使应用常规的潮气量也可诱发呼吸机相关肺损伤,导致ARDS?目前建议即使是肺健康的患者,机械通气时潮气量由传统的10~12mL/kg体重降低至6~8mL/kg体重,预防ARDS的发生?(2)限制性液体管理:高通透性肺水肿是ARDS发生发展的重要病理生理机制,在维持循环稳定?保证组织和器官灌注的前提下,限制性液体管理减轻或避免肺水肿有助于预防ARDS的发生和发展?(3)抗血小板聚集:凝血系统的激活促进ARDS肺损伤的发生和发展,抗血小板聚集药物抑制凝血系统和血栓形成,有助于维持肺毛细血管的通畅性,发挥肺保护作用?(4)使用他汀类药物:动物实验显示,他汀类药物可通过抑制内皮细胞一氧化氮合酶的活性?抑制白细胞黏附和自由基的生成,进而预防ARDS的发生和发展,并改善肺毛细血管的通透性?其临床应用仍有待进一步大规模随机对照研究(RCT)证实? 2.3 ARDS肺保护性通气策略 2.3.1 个体化设置小潮气量通气 小潮气量通气是ARDS病理生理改变的要求和结果?自1998年ARDSnet研究显示小潮气量(6mL/kg体重)显著降低ARDS患者病死率以来,小潮气量通气已广泛应用于临床?但ARDS患者由于病因?病变类型和病变累及范围不同,导致肺的不均一性,患者正常通气肺泡的数量和容积差异有统计学意义,随后的研究发现不是所有ARDS患者都适合6mL/kg体重的潮气量,提示ARDS潮气量设定需要个体化? 依据气道平台压?肺顺应性和应变来个体化滴定潮气量可能更为客观?目前研究认为,潮气量6mL/kg体重时若气道平台压仍在2.74~2.94kPa以上,需考虑进一步降低潮气量;有研究发现,肺顺应性越好,患者所需潮气量越大;肺顺应性越差,所需潮气量越小;低功能残气量(FRC)患者需要小潮气,而FRC较高的患者则可能应给予较大潮气量? 2.3.2 肺开放策略 肺开放策略(open lungand keeplungopen)是ARDS肺保护性通气策略的基本组成?ARDS患者应在充分肺复张(RM)的前提下,采用适当水平的PEEP进行机械通气,这一观点已被广大临床医生接受?充分RM是应用PEEP防止肺泡再次塌陷的前提?实施RM应该考虑患者肺的可复张性?对高可复张性ARDS患者(可复张肺组织>9%)应考虑相对积极的RM;对低可复张性ARDS患者RM可能会加重肺损伤?PEEP的滴定需要床边?实时?简便?ARDS患者应该使用高PEEP还是低PEEP仍存争议?近期的临床研究及荟萃分析均未得到阳性结果,可能与未区分ARDS病情的严重程度和肺可复张性高低有关,进一步分析显示中重度ARDS(氧合指数<200mmHg)使用高PEEP能改善患者预后?对于PEEP选择的方法仍存在争议,ARDSnet法?氧合法?PV曲线法?CT法等传统方法存在种种不足;肺牵张指数法(stressindex)随着软件的开发,也逐渐走近床边;跨肺压的实时床旁监测已成为可能,跨肺压导向的PEEP滴定为临床医生提供新途径;利用潮气量和膈肌电活动(EAdi)比值来滴定最佳PEEP,为PEEP选择提供全新的视角? 2.3.3 俯卧位通气是肺开放策略的必要补充 ARDS病变分布不均一,重力依赖区更易发生肺泡塌陷和不张,相应地塌陷肺泡的复张较为困难?俯卧位通气降低胸膜腔压力梯度,减少心脏的压迫效应,以上效应对于轻中ARDS患者可能并不明显,还有增加并发症的风险,但对于重度ARDS患者(氧合指数<150mmHg)长时间俯卧位通气(>16h/d)可以改善氧合,降低患者病死率?所以俯卧位通气是重症ARDS患者救治中很重要的救援措施之一? 2.3.4 高频震荡通气(HFOV) HFOV是重症ARDS患者顽固性低氧血症的救援措施之一?Meta分析纳入了近10年内的8项小型RCT,HFOV组患者在治疗前3d的氧合明显改善?病死率明显降低?但新近发表的两项HFOV治疗ARDS的大规模多中心随机对照临床研究(OSCAR和OSCILLATE)发现和保护性常规机械通气相比,早期应用HFOV并未能降低ARDS病死率,在OSCILLATE研究中甚至因为HFOV组患者病死率高于对照组而终止了研究?后期分析发现这两项研究在HFOV机械通气设置方面都存在一定问题,且HFOV组镇静肌松药物和血管活性药物应用高于对照组?HFOV在重症ARDS患者中的应用还需要深入探索,甚至目前有学者认为HFOV不适于常规用于ARDS治疗? 2.3.5 体外膜肺氧合(ECMO) ECMO是重症ARDS患者的重要治疗措施?ECMO是通过体外氧合器长时间进行体外心肺支持,代替或部分代替心肺功能的支持治疗手段?一方面能够保证充分氧供给以及二氧化碳清除,另一方面ECMO的治疗突破了以往小潮气量-高碳酸血症的矛盾,使得重症ARDS患者在接受ECMO治疗期间可接受充分肺休息的机械通气策略(更低的潮气量?低呼吸频率和适当的PEEP),显著降低呼吸机相关肺损伤?此外,无泵的动静脉体外肺辅助(pECLA)也可安全有效地清除体内的二氧化碳,保障ARDS肺保护性通气策略的实施,但改善氧合能力有限? 2009年CESAR研究和澳大利亚?新西兰用ECMO治疗重症甲型H1N1流感并发ARDS患者的多中心研究显示,对病因可逆的严重ARDS患者,ECMO能明显降低患者病死率[?近期有研究探讨依据维持ARDS目标氧合的跨肺压来选择ECMO治疗时机?研究显示,以增加PEEP?维持目标氧合,吸气末跨肺压达到2.45kPa以上即开始ECMO治疗,优于以平台压高于2.94kPa为目标的ECMO治疗时机?由此可见,ECMO已成为重症ARDS患者的一线治疗,对充分RM?俯卧位通气?HFOV和NO吸入等措施仍然无效的ARDS,应早期应用ECMO,以跨肺压来指导ECMO治疗时机可能更客观? 2.3.6 神经调节辅助通气(NAVA) NAVA是具有肺保护作用的新型通气模式?越来越多的研究显示NAVA在肺保护方面有下列突出优势:(1)改善人机同步性,利用EAdi信号触发呼吸机通气,与自身呼吸形式相匹配?(2)降低呼吸肌肉负荷?NAVA能保持良好的人机同步性,且滴定合适的NAVA水平,从而提供最佳的压力支持,使得患者呼吸肌肉负荷显著降低?(3)有利于个体化潮气量选择,避免肺泡过度膨胀?NAVA采用EAdi信号触发呼吸机送气和吸(呼)气切换,通过患者自身呼吸回路反馈机制调节EAdi强度,从而实现真正意义的个体化潮气量选择?(4)增加潮气量和呼吸频率变异度,改善呼吸系统顺应性,研究表明NAVA潮气量大小的变异度是传统通气模式的2倍,更加接近生理? (5)有利于指导PEEP选择?由于ARDS大量肺泡塌陷和肺泡水肿,激活迷走神经反射,使膈肌在呼气末不能完全松弛,以维持呼气末肺容积,防止肺泡塌陷,这种膈肌呼气相的电紧张活动称为TonicEAdi?动物实验中发现当TonicEAdi降至最低的PEEP水平即为EAdi导向的最佳PEEP? 2.3.7 无创通气用于早期轻度ARDS治疗 2012年的一项多中心随机对照研究显示,无创通气能够降低早期ALI患者气管插管率(1/21对7/19,P<0.02),同时有降低住院病死率的趋势(1/21对5/19,P<0.02)?虽然该研究因样本数偏少(40例)而受到质疑,但研究结果仍提示针对早期轻度ARDS患者,无创通气可作为有益的治疗尝试,避免此类患者的有创机械通气?无创通气还可用于ARDS患者的序贯性撤机?有研究表明,对机械通气原发病已经控制的ARDS患者,如PEEP+压力支持(PS)≤2.45kPa,氧合指数>200mmHg,并且吸氧浓度<60%,早期将有创通气转为无创通气能够降低患者的有创机械通气时间? 2.4 影像学对ARDS诊断及治疗的意义 影像学技术的不断进步增加对于ARDS病理生理改变和呼吸机相关性肺损伤的认识和理解,同时也促进了肺保护性通气策略的建立和实施?超声检查具有便捷?无创?可重复的优势,肺部超声检查体现了近年来重症超声的临床应用进展?有研究发现跨膈压和膈肌增厚率随着呼吸负荷增加而增加,两者显著相关?此外,在大量'证医学研究的基础上,2012年重症肺部超声的临床应用指南发布?指南指出气胸的超声影像特征为:胸膜滑动征(pleuralsliding)消失?肺搏动(lungpulse)消失?B线缺失?出现肺点(lungpoint);肺间质综合征特征性表现为出现起源于胸膜的B线;肺实变的特征为胸膜下低回声区或出现组织样超声结构,并可依据区域内出现的支气管气相?支气管液相?血管影像?彗星尾伪影等判断导致肺实变的原因;胸膜渗出的特征则为壁层胸膜和脏层胸膜之间的液性暗区?胸部CT不仅用于ARDS的诊断和鉴别诊断?反映病情严重程度和病情变化,还是评价ARDS肺组织复张和PEEP滴定的金标准?通过计算ARDS塌陷和通气不良肺组织容积的减少,胸部CT可以准确评价RM?PEEP引起的RM程度?另外,通过测定肺组织区域内所有体素的CT值,以正常肺组织CT值频数分布作为参照,从而理解不同通气状态的肺组织容积及重量(塌陷?通气不良?正常通气和过度通气肺组织),从而更精确的指导治疗? 2.5 ARDS的药物治疗 ARDS仍然缺乏有效的药物治疗措施?2010年多中心RCT显示,重症ARDS(氧合指数<150mmHg)早期?短疗程(48h)应用顺式阿曲库铵可明显提高人机同步性,降低呼吸肌氧耗,减少呼吸机相关肺损伤,改善氧合并降低病死率[?提示对于重症ARDS患者早期?短疗程应用神经肌肉阻滞剂有益?糖皮质激素治疗ARDS的疗效仍未能明确,目前研究结果显示糖皮质激素无法预防ARDS的发生,对于病毒(如H1N1等)感染导致的ARDS,早期糖皮质激素治疗可能有害,因此不建议在此类患者中早期应用?β2受体激动剂具有抑制炎症反应?改善肺微血管通透性及促进肺清除等作用,但多中心双盲?RCT显示,雾化吸入β2受体激动剂不能使ARDS患者获益?而静脉注射β2受体激动剂更可能增加ARDS患者的病死率?因此,目前不推荐ARDS患者接受β2受体激动剂治疗? “第八届首都急危重症医学高峰论坛”（CFECCM）将于2015年8月28-30日在北京国际会议中心召开。欢迎您的踊跃报名！ |
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