控制痛风，规范治疗使尿酸达标是关键

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痛风(gout)是一种尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及和尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。痛风特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，重者可出现关节破坏、肾功能受损，也常伴发代谢综合征的其他表现，如腹型肥胖、高脂血症、高血压、2型糖尿病以及心血管疾病。

目前国内外对痛风的治疗不规范。国内一项对痛风患者伴发疾病情况及目前痛风的诊治现状显示，痛风患者中大约60％接受降血尿酸药物治疗，维持治疗时间大于6个月约占20％ ，血尿酸达标不到10％。 尿酸恢复正常后或关节炎不发作后停用者约占48%， 担心长期使用的不良反应及不能坚持占50%。[1]

为何痛风如此难以痊愈？最关键的原因还是降尿酸治疗不达标。多数医生和患者只重视痛风急性期的抗炎止痛治疗，而忽略了间歇期的降尿酸治疗以及并发症的预防。

如何更好的控制痛风？除了急性期的镇痛消炎等治疗外，更重要的是重视慢性期尿酸的达标治疗。慢性痛风性关节炎病理基础是尿酸炎晶体或痛风石在骨关节内及其周围组织引起持续性炎症性损伤，所以必须溶解尿酸结晶。

慢性痛风性关节治疗目标：

预防或减少痛风关节炎急性发作。

实现血尿酸的持续长久达标，无痛风石者血尿酸＜360umol/L，有痛风石者＜300umol/L，血尿酸＜240 umol/L更有利于痛风石的溶解。

尽可能促进已经形成的痛风石溶解。

那么如何更合理的选择降尿酸药物呢？

在降尿酸治疗的早期阶段急性痛风发作的频率将会增加，需要应用预防痛风发作的药物（小剂量秋水仙碱、NSAIDS或糖皮质激素）。降尿酸药物一般在新近发作控制后3～5d使用，小剂量开始，在7～10d内逐渐加量，血尿酸水平逐步下降，最终达到低于饱和度的浓度，以避免诱发急性关节炎发作。

血清尿酸盐浓度降至低于360μmol/L（6.0mg/dl）时急性痛风性关节炎发作频率将明显降低，血尿酸降致300μmol/L（5mg/dl）以下时，痛风石出现溶解现象。痛风石溶解的速度与治疗过程中的平均血尿酸水平呈线性相关，血尿酸水平越低痛风石吸收越快。

1、促进尿酸排泄药物

国外临床研究证实，绝大多数(约85%-90%)的高尿酸血症是由于肾脏尿酸排泄减少所引起，采用促尿酸排泄药更针对病因治疗。我国台湾痛风与高尿酸血症治疗指南明确指出苯溴马隆是痛风和HUA首选。

苯溴马隆作用于肾小管的S1及S3段，强效抑制URAT1的活性，减少肾小管对尿酸的重吸收，促进尿酸从尿液中排泄。减少肾脏主动做功所消耗能量，故长期使用也不加重肾脏负担。立加利仙治疗后还可以使肾脏排泄尿酸恢复正常，

苯溴马隆成人50mg起始，每日一次，早餐后服用，约90%患者在1周内降到360μmol/L，个别未达标者在此后2周内可增加剂量至75-100mg/天。疗效显著优于别嘌呤醇。临床研究显示长期治疗1年以上（平均13.5个月）可以有效溶解痛风石[2]。

苯溴马隆与抑制尿酸生成药别嘌醇相比，副作用少，达标率高，无严重药疹。该药与降压、降糖和调脂药物联合使用没有药物相互影响，因为苯溴马隆代谢途径独特，主要通过肝脏细胞色素P450-2C9，而非多数药物的P450-3A4途径。苯溴马隆大部分通过胆汁和粪便排泄，少量经肾脏排泄，因此也不增加肾脏的负担。

2.黄嘌呤氧化酶抑制剂

别嘌醇起始剂量一般为50-300mg，后逐渐加量（约2-5周调整1次）至达到合适的血尿酸水平，文献报道最大剂量可达800mg，国内临床使用较少超过每日300mg。应用别嘌醇可引起皮疹、少数患者出现严重过敏反应等，本药应避免和硫唑嘌呤合用。ACR指南(2012年版)指出由于HLA-B*5801基因是发生严重别嘌呤醇超敏反应的危险因素，对于高危患者快速HLA-B*5801的PCR检查是十分必要。

非布司他

非布司他是一种噻唑羧酸衍生物，为非嘌呤类黄嘌呤氧化酶抑制剂，能够通过非竞争机制与黄嘌呤氧化酶结合，从而抑制尿酸的生成。适用于痛风患者，不推荐无症状高尿酸血症的治疗。起始剂量40mg，2周后监测尿酸水平，血尿酸不达标加量至80mg，常用量40-120mg。

非布司他干扰嘌呤代谢，严重者可致肾脏黄嘌呤性结石，肝功异常较别嘌醇多见；非布索坦尽量避免应用于肝脏疾病患者(3)。

心血管不良反应多见，尤其是血管栓塞。有研究显示非布司他的心血管不良事件发生率是别嘌醇组的1.7倍，是对照组的2.5倍(4)。2011年美国第四季度FDA的不良事件报告系统(AERS)数据库中，有21例非布司他相关的心血管血栓栓塞不良反应报道，其中14例需住院观察治疗，3例严重威胁生命、需要干预治疗预防永久损伤，其中8例患者死亡；提示非布司他与心血管血栓栓塞的不良反应明确相关，不良反应的发生率明确高于现有的报告率(5)。

生活方式调整

对于肥胖患者建议定期运动、减低体重，维持适宜的BMI水平。戒烟酒，饮食上应遵循低嘌呤饮食，低热量饮食，不吃动物内脏类食物，少吃肉制品，减少高糖饮品的摄入，可适当增加蔬菜的摄入（豆制品、芦笋、香菇、紫菜等嘌呤含量高的除外），可适当增加牛奶、蛋类的摄入以补充蛋白质（高胆固醇患者建议少食或不食蛋黄），多饮水，保证每天尿量在2000-2500毫升，慢性肾脏损害患者可适当减少。

1、Chin J Gen Pract,October 2009,Vol.8,No.10

2、 Arthritis & Rheumatism.2002;47(4):356-360.

3、 Eggebeen AT. Gout: an update. Am Fam Physician. 2007; 76(6): 801-808.)

4、 Becker MA, Schumacher HR, Jr., Wortmann RL, MacDonald PA, Eustace D, Palo WA, et al. Febuxostat compared with allopurinol in patients with hyperuricemia and gout. N Engl J Med 2005;353(23):2450-61.

5、 Gandhi PK, Gentry WM, Bottorff MB. Cardiovascular thromboembolic events associated with febuxostat: Investigation of cases from the FDA adverse event reporting system database. Semin Arthritis Rheum 2012;42(6):562-6.