从肝脾肾论治妇科疾病

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摘　要：从肝、脾、肾的生理功能及病理变化，论述肝脾肾三脏与妇科疾病的关系及从肝脾肾论治妇科疾病；并根据冲任二脉的始末与循行，与肝脾肾三脏经脉相通，冲任二脉的生理病理，与肝脾肾息息相关，治疗也是通过调治肝脾肾三脏而达到目的，故提出冲任二脉为病，均责于肝脾肾的论述。

　　人体以脏腑经络为本，气血为用，脏腑是生化气血之源，经络是运行气血的通路，妇女的月经、胎孕、产育、哺乳等，都是脏腑经络气血生化作用的表现。妇女以血为本，而血生化于脾，藏于肝，肾为先天之本，为元阴元阳之宅，主藏精，故肝脾肾三脏的生理病理与妇女的经带胎产有着密切的关系。

　　1　肝脾肾的生理病理与妇科疾病的关系

　　肝：肝为藏血之脏，其性喜疏泄条达，“肝主藏血，下行胞宫是为血海”。“肝属木，木气冲和条达，不致遏抑，则血脉得畅”。故肝血不足，或藏血功能失调，则出现月经不调、闭经、崩漏等。肝失疏泄，肝气郁结则血为气滞，致月经先后不定期、痛经、闭经、经前乳胀等。气郁化火致崩漏。若肝气平和，肝血充足，则血脉流畅，血海安宁，周身之血亦随之而安。

　　脾：脾为后天之本，为气血生化之源，脾主统血，主运化，妇女以血为本，月经、胎孕、哺乳均以血为用，血的生成，不但要有水谷精微作为物质基础，还必须依赖脾的运化才能变成津血。如脾的运化功能失常，则生化之源不足，血海空虚而致月经后期、月经过少、闭经。脾气不运，则湿浊内停，发为带下等疾。

　　脾不但是生化之源，同时有统摄血液的功能，《妇科玉尺》：“思虑伤脾，不能摄血致令妄行”，发为崩漏。《傅青主女科》云：“血乃中州脾土所统摄，脾不统血，是以崩漏，必治中州也。”脾主统血，有赖脾气的充盛，故谓：“气为血帅，血由气摄。”如脾气虚弱，统摄无权，则导致月经过多、崩漏等。

　　肾：肾为先天之本，为元阴元阳之根，主藏精，其所藏之精气，是人体生长发育和生殖的根本。妇女的月经、胎孕、产育等都是脏腑经络气血所化生的功能作用于胞宫的体现。《素问·奇病论》：“胞脉者，系于肾。”故胞宫的生理活动与肾气盛衰息息相关，若肾气不足，系胞无力，可致胞宫为病，出现胎动不安、坠胎、不孕等，肾阴亏损则精亏血少，胞脉失常，可出现经行后期、月经过少、闭经、不孕等证。肾阳不足，失于温煦，胞脉虚寒而致带下、子肿、不孕等证。

　　影响妇女经带胎产生理病理的还有冲任二脉，“冲为血海，而血的来源与生成依赖脾胃的生化和肝的调节，血的贮存和排泄，依赖肾的闭藏和脾的统摄，如脾胃不能生化，则精血无源。肝不藏血，则血的盈亏无度，脾不统血，肾失闭藏，则经血外溢而失控。”任主胞胎，“但胞脉系于肾，肾为孕育之根，其所以能孕育和系胎又依赖于肾气的盛衰。但是气血，津液阴精均源于脾胃之生化，故脾为孕育之源。所以冲任二脉正常作用的发挥必须接受来自脏腑气血的滋养，根据冲任二脉的始末与循环，与足少阴、足厥阴、足太阴的经脉相通，故冲任二脉的生理功能可以说是肝脾肾三脏功能的体现。本病变所表现的也是肝脾肾的证候，肝脾肾任何一脏发生的病变都会直接影响冲任二脉的病理变化。治疗上常常提到的调补冲任、安冲、固冲等，也是通过治疗肝、脾、肾而达到治疗的目的，故凡冲任之为病，均责于肝、脾、肾三脏。

　　中医对妇科疾病的致病机理，虽有在气、在血、属肝、属脾、属肾之分，但机体反应总是整体的，气血失调，冲任的损伤，总离不开脏腑功能失常，而肝脾肾三脏功能失常，本身又是相互影响的，任何一脏有病变，亦会通过相生、相克、相侮等影响其他脏腑经脉功能而致病。所以在探求病机的时候，既要了解每一脏器的特殊功能，又要探求它们之间的相互影响，才能从各种复杂的病变中找出病机关键所在。既然妇科疾病主要与肝脾肾有密切的关系，所以了解和重视肝脾肾在妇科经带胎产的生理与病理方面的作用，在妇科临床实践中有重要的意义。

　　2　从肝脾肾论治的常见妇科疾病

　　中医对妇产科疾病的治疗，可概括为调理气血、健脾和胃、舒肝养肝、滋肾补肾四大原则，四者具有相互联系，也各有其专长而不能代替，主要在于辨证施治。肝脾肾三脏与妇科疾病的关系已如前述，三脏中可由于一脏的功能失调而单独致病，但多数时候是两脏同病，或一脏有病知其传变及相生相克而防止另一脏变病，故在治疗上除上述四大治疗原则外，还可肝脾同治，肝肾同治，脾肾同治等，如健脾疏肝、滋补肝肾、温肾健脾等。下面列举从肝脾肾论治的几种常见妇科疾病。

　　2.1　崩漏

　　崩漏属于月经病范畴，指妇女不在行经期间阴道内多量出血，或持续下血，淋漓不断，亦称“崩中”、“漏下”。以来势急、出血量多的称“崩”，以来势缓，出血量少的称“漏”，但“崩”与“漏”可在发病的过程中互相转化。

　　崩漏与现代医学“功能性子宫出血”相近似，本病发生的主要机理，为肝脾肾三脏的亏损乃至冲任二脉受病，冲任受损不能固摄，肾虚是致病之本，肾阴不足，水不涵木，致肝阳偏亢，肝不藏血。如阴损及阳，肾阳虚不能温煦脾阳，致脾虚不能统血皆成崩漏。治疗本病，根据病情，急则治标，缓则治本。《傅青主女科》：“必须于补阴之中，行止崩之法。”如出血多，需防气随血脱，应着重补气健脾以固气摄血，用固本止崩汤，胶艾四物汤加减，如属肝经化热，血不归经，则先疏肝解郁，清热止血，方选丹栀逍遥散加减，待出血缓止后，或出血量少，应分虚实而调理，重在滋肾补肾，兼理肝脾气血，用左归丸加味以巩固疗效，调整周期。

　　2.2　带下病

　　带下病的主要原因，是脾气虚弱，肾气不足，或肝经火郁所致。《傅青主女科·带下》：“夫带下俱是湿证……夫白带乃湿盛而火衰，肝郁而气弱，则脾土受伤，湿土之气下陷，是以脾精不守，不能化荣血以为经水，反变成白滑之物。”所以带下此证，正是脾气虚弱，运化失调，湿聚下焦，损伤带脉而致。带下证以湿为主，或因湿热、湿毒或寒湿，如脾不运生湿则以健脾、升阳除湿为主，用完带汤加减，使脾气健运则湿自消，此方乃肝脾同治，而以助脾健运为主。

　　如脾虚湿盛，反而侮肝，肝郁化热，湿热下注，而成黄带，用龙胆泻肝汤加易黄汤化裁；如带下病日久不愈，带下清稀如水，量多，并有腰酸，下腰冷坠等证，此时不能单纯以脾湿论治，而应以温固脾肾为法，选用完带汤加菟丝子、鹿角霜、五味子、桑螵蛸等。

　　2.3　胎漏及胎动不安

　　任主胞胎，胞脉系于肾，肾为五脏之根，主命门而系胞胎，胎儿的妊养要依赖于肾，然胎儿正常发育必须依靠气血的濡养，脾为气血生化之源，只有脾气健旺，气血充足，才能养胎护胎。一旦肾气虚弱，胞宫任脉失养，不能维系胎元，或脾气不足，气血乏源，气不摄血，血不养胎，胎元不固，会导致胎漏或胎动不安，故其共性病机为“肾虚不能系胎加脾虚血亏不能养胎”。适宜补肾健脾、安固胎元，用寿胎丸合四君汤加减化裁。

　　2.4　不孕证

　　正常受孕有赖于肾气的旺盛，真阳充足，太冲脉盛。不孕证的原因很多，如属后天的病理性不孕主要由于肾气不足，冲任失调所致。另外，肾阴虚，不能养肝柔肝，肝气郁结，疏泄失常，血气不和，也可致不孕。又有因痰湿所致不孕，因脾失健运，水谷之精微不能化生精血，聚而为痰为湿，下阴胞宫，影响气机之通畅而难以受孕。

　　故本病治法，虚者宜滋补肝肾，益气养血以补冲任，佐以疏肝解郁以利气血，属痰者宜健脾燥湿化痰。

　　肝脾肾三脏与妇科疾病的发生关系密切。上面仅列举从肝脾肾论治的几种妇科常见疾病。三脏功能的盛衰影响着妇女一生整个生理病理过程。《素问·上古天真论》：“女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”说明天癸的“至”与“竭”与月经的初潮与绝经、生殖机能的盛衰有密切的关系。从临床施治方面，根据《河间六书》：“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴，天癸既行，皆以厥阴论之，天癸既绝，乃属太阴经也。”也就是说，少女时期肾气初盛，机能发育尚未完全成熟，如果因先天或后天不足容易伤及肾气，影响冲任二脉的通盛，而引起月经疾患，故青年女子应以摄肾为主。

　　中年妇女由于月经、胎产的生理特点，且情志易于激动，常使肝气郁滞，同时在这一时期，因为胎产哺乳之期屡伤气血，血伤则肝失所养，气遂横逆，故月经不调、痛经、闭经、带下病都易发生。故中年妇女治疗着重在肝，以疏肝养肝为主。

　　妇女在经断之后，肾气衰竭，气血皆虚，全赖后天水谷滋养，故治疗应予健脾为主，这些理论对指导妇科病的治疗有一定的实用意义。

　　3　病案举例

　　案例1：崩漏：黄××，19岁，1995年7月就诊。患者15岁月经初潮，最初两年月经先后无定期，量较多，每次持续时间长达10多天。去年开始每月行经2～3次，每次持续7～8d始净，量多，色淡红，伴有血块，曾用西药人工周期治疗，但停药后月经仍10多天来潮1次。此次月经自6月初来潮，迄今40多天，仍淋漓不断，到诊时面色无华，疲劳无力，纳少，寐差，腰酸，舌质淡红，苔薄白，脉细无力。

　　此为崩漏，证属冲任亏损，肾虚肝郁，治宜滋养肝肾，调补冲任，但因目前下血已达40多天，且量仍较多，急需塞流为先，方选胶艾四物汤加减。干地15g，当归10g,白芍20g,阿胶15g(烊),艾叶12g,山栀炭12g,甘草6g，益母草15g,党参20g,炮姜6g。连续服药6剂后，经量减少，血块消失，精神较好，仍以上方加北芪15g,淮山20g。服上药6剂，阴道流血已净，遂以滋补肝肾以善后。

　　患者证属肾虚肝郁，冲任不固，且由于长期失血，致气血兼亏，故以止血塞流为先，方中四物养血柔肝，阿胶益阴止血，艾叶、炮姜、山栀炭温经止血，引血归经，党参补脾益气以摄血，故药后经量减少渐致干净。之后用滋养肝肾、益阴补血法，如熟地、杞子、女贞子、淮山、当归、白芍等，配合中药人工周期疗效法，追踪至今，月经基本正常。

　　案例2：胎动不安：周××，32岁，职员。停经48d，经尿H.C.G检查为阳性反应，1d前开始出现少量阴道流血，色暗红，曾用黄体酮肌注共3d未效，到诊时仍有阴道少量流血，下腹隐痛伴腰酸痛，恶心、纳呆、乏力、舌淡红、苔白、脉细，复查尿H.C.G仍为阳性反应。患者1年前有自然流产史。此证为胎动不安，属脾肾两亏，治宜补肾健脾、安固胎元，方选寿胎丸合四君汤加减。桑寄生20g,党参20g,川断15g,菟丝子20g,白术15g，炙甘草10g，阿胶15g(烊),白芍15g，黄芩12g，艾叶12g,服药3d后出血渐止，6d后完全干净，无腹痛，仍有少许腰酸，继续服药未再见阴道流血。之后改为隔日服药，停经70d时“B超”检查提示“活胎”。追踪患者已足月分娩一男婴，发育正常。方中桑寄生、川断、菟丝子补肾系胞，益血固胎，党参、白术、炙甘草健脾益气，阿胶、白芍养血育胎，且有止血敛阴之功效，黄芩配白术为安胎圣药，又有预防胎热之功，艾叶温经止血。全方配伍应用使肾充脾强，气血旺盛，胎元自安。

来源: 中医杂志