有毒中药的有效减毒
李淑青
北京中医药大学中药学院
摘要：对有毒中药毒性机理、已有的减毒方法及工艺进行总结思考，着重反思现有的炮制减毒上的问题与困境，力图通过本文进一步促进炮制学在此方面的研究。
关键词：有毒中药炮制
毒性是指药物对机体的损害性，对人体的危害性较大，甚至可危及生命。西汉之前是以“毒物”作为一切药物的总称。”。《周礼·天官》记载：“医师掌医之政，聚毒药以供医事。”《类经·卷十四》指出：“凡可避邪安正者，皆可称之为毒药。”[1]
中药炮制是根据中医药理论，按照医疗、调制、制剂、贮藏等不同要求以及药材自身的性质，将药材加工成饮片时所采取的一系列传统制药技术。历史上有称为“炮炙”、“修治”、“修事”。[2]中药材必须经过炮制成饮片后才可以入药，这是中药临床用药的一个特点。也是中医药学的一个特点。
中药炮制的一个主要目的就是降低或者消除药物的毒性。有的中药虽有较好的疗效，但因为毒性较大，在临床应用上不安全，无法进一步推广使用，限制了其治疗疾病的用途，而通过炮制则可以降低或者消除其毒性作用。[2]
有毒中药的毒性机理
单纯毒性成分的作用
有些中药中存在不具备明显功效的毒性部位或单一毒性成分,会引起人体生理、生化方面的变化和脏器、器官的功能或形态方面的损害。通过对这类中药所含有的化学成分进行分析和研究，找出其产生毒性的部位和成分，制定相应的炮制措施，力求降低此成分的含量，以便解决其毒性问题。例如：乌梢蛇、金钱白花蛇、蕲蛇等均去头尾，斑蝥、红娘子、青娘子均去头足翅等，以减毒或者除去非药用部位。如蕲蛇的头部有毒，除去头部入药能消除毒性[1]。芫花生品有毒是由于其所含有的芫花酯甲，该成分对皮肤、粘膜有强烈的刺激作用，而通过醋制则可以降低该成分的含量可达到减毒的目的。
有效成分的毒性作用
古代医书中认为毒是与中药治疗作用密切相关的特征性内涵，毒与药是相同的；毒是药物的代称，因为毒反应了中药的偏性和致病功能。对于不少毒性中药而言，其有毒成分往往是其发挥功效的有效成分，如斑蝥含斑蝥素、蚁酸、蜡质、脂肪酸等成分，而斑蟊素是斑蝥体内的有毒成分，也是抗癌的有效物质，可以抑制癌细胞核酸代谢，彻底杀死癌细胞。马钱子具有散血热、通络、消肿止痛的功效，其主要成分士的宁、马钱子碱既是有效成分，又是有毒成分，临床用于治疗风湿关节疗效确切。[2]
有毒中药减毒炮制原理
2.1．使毒性成分发生改变
采取一定的炮制工艺，使中药中所含有的有毒化学成分的化学性质或者物理性质发生改变，以降低甚至消除其毒性作用。例如川乌中所含主要毒性成分为双酯型二萜类生物碱（乌头碱、乌头原碱、次乌头碱），通过对川乌进行煮制，使化学性质不稳定，遇水、加热易被水解或分解的双酯型乌头碱C8位上的乙酰基水解，失去一份子的乙酸，得到相应的苯甲酰单酯型生物碱，毒性降低为双酯型生物碱的1/200~1/4000，在进一步水解，使C14位上的苯甲酰基水解，失去一份子的苯甲酸，得到亲水性氨基醇类乌头碱，其毒性仅为双酯型乌头碱的1/2000~1/4000。另一个原因则有可能是炮制过程中脂肪酰基取代了C8位上的乙酰基，生成了酯碱，从而减低了毒性。[2]
2.2．使毒性成分含量减少
2.2.1净制除去有毒副作用的部位
采用净制的方法除去有毒副作用的部位而达到去毒的目的，如去心以减毒：《雷公炮之论》载：远志，“若不去心，服之令人闷”。麦冬，宋代《重修政和经史证类备用本草》载：“温水去心用，不令心烦，惟伤寒科带心用。”去芦以减毒，宋代《证类本草》中人参项下有“采根用时，去其芦头，不去者吐人，慎之”的记载，明代张浩《仁术便览》云：“去芦，芦与参相反，吐药中有用芦者。”清代《修饰指南》则总结为“去芦者免吐”，并沿用至今。还有去头尾、皮骨、足、翅，如乌梢蛇、蕲蛇等均需要去头和鳞片，蛤蚧须要除去鳞片头足。这样做的目的即是为了除去有毒部分或非药用部位。[2]
2.2.2特殊的炮制工艺减少毒性成分含量
可以采用一些特殊的针对某一位特定有毒中药的的炮制工艺，以降低其中所含有的毒性成分含量。如可以通过水飞法除去杂质及可溶于水的毒性物质，降低毒性。朱砂主要含有硫化汞，杂质主要是游离汞和可溶性汞盐，后者毒性极大，为朱砂中的主要毒性成分。研磨水飞法可降低可溶性汞盐含量而大大降低朱砂毒性。水处理去毒，即通过将有毒中药在适量水中浸泡，来漂去，水解或者分解所含有的那些可溶于水或较易溶于水的有毒成分，如蟾蜍有毒，作用猛烈，既有较强的刺激性，其成分非常复杂，并含有多种毒性成分，蟾蜍在加工的过程和炮制过程中，蟾毒被水解为各种蟾毒配基及辛二酰精氨酸，后者被进一步分解为辛二酸和精氨酸而产生其他药理作用，同时，毒性也大大降低。［3］
加热制毒法，可以分为湿热、干热两种，即通过炒、煨、砂烫、蒸煮等方法加热破坏、减少或转化毒性物质,从而达到去毒的目的。如马钱子通过砂烫至外表呈棕褐色或深褐色,内部鼓起成小泡后,使生品含的士的宁和马钱子碱受热分解破坏。士的宁和马钱子碱在加热过程中,醚键断裂开环,转变成它们的异型结构和氮氧化合物。被转化的这些生物碱毒性变小，且保留了或增强了某些生物活性。另外加热也可以改变一些毒性蛋白，使其变性，降低毒性，如苍耳子、巴豆等。巴豆中所含巴豆毒蛋白系细胞原浆毒，能溶解红细胞，并使局部细胞坏死，引起气泡和炎症。通过加热至110℃，毒性即可消失。苍耳子中有毒物质是苍耳子苷，它能够显著降低血糖，中毒后发生强烈阵发性惊厥，炒至焦黄色使毒性蛋白变性凝固，使之不能溶出以达到去毒的目的。［3］
2.3．利用辅料的解毒作用
在某些中药炮制过程中,加入一种或者多种辅料,以降低毒副作用。天南星的毒性成分可能是苛辣性毒性成分，天南星炮制解毒常用的辅料是有解毒作用的药物，如生姜、白矾、甘草等。姜矾共制是最常用的方法，其解毒机制可能是吸附毒物，改变毒物的理化性质，其中生姜本身有解毒功能，并与天南星有协同作用。甘草酸具有类似活性炭的吸附作用，其水解产生的葡萄糖醛酸与毒物结合能加强肝脏的解毒能力。采用辅料炮制毒性中药的种类很多，需要根据用药要求，参照药物本身的性质选择合适的辅料，使之更好地配合临床用药。［3］
炮制减毒存在的问题
3.1毒性药物划分标准
关于毒性中药的毒性大小以及有无，至今无法形成统一的、合理的标准。在毒理学中，半数致死量，简称LD50，是描述有毒物质的常用指标。LD50是指“能杀死一般试验总体之有害物质、有毒物质或有利辐射的剂量”。又有定义称，中药的毒性反应是指剂量过大或用药时间过长引起的机体生理生化功能和结构的病理变化，分为急性毒性反应和慢性毒性反应。而这种划分标准缺乏准确可靠的指标，没有相关的指标性规定和标准，对于中药的毒性，简单的采用西药的划分标准会失去了中医的用药特点和中药本身的特性，对于中药毒性的研究不仅要把注意力放在原植物上，还要集中研究炮制后的药材和已经制成相应剂型的中成药，因为在后续的一系列加工过程中，植物所含有的化学成分会发生很大的理化改变，在对其毒性进行研究时，尤其要进行动态跟踪了解。在对其毒性成分进行分析时，要综合临床应用，比如说内用或外敷、治疗的病症和病征的轻重缓急等。[4]
3.2毒性成分与有效成分
毒是中药最基本的性能，用之得当，可发挥治疗作用，用之不当则成为机体造成损害性的内在因素［2］。我国2005年《药典》记载有毒性中药70余种，在临床上广泛应用，由于它们含有多种天然的化学有效成分，对一些疾病具有确切的疗效，为国内外医学界所普遍关注。如含有砷类有毒中药如砒石、砒霜、雄黄、雌黄等，都曾在哮喘、溃疡病、皮肤病、白血病、糖尿病和寄生虫病的治疗方面发挥其独特的功效。
正是由于不少中药其毒性成分与活性成分是一致的，就决定了减毒的复杂性，有可能在减毒的过程中，降低药物的疗效。因此在选取炮制方法和权衡炮制程度的同时也要综合考虑它的临床应用，确保该药材能够在保留其医疗优势的前提下进行合理有效地炮制。
3.3炮制过程的标准化
在历朝历代都有不少医书对不同药物的炮制方法进行了详细的论述和介绍，但是大多标准隐晦，易受客观条件存在的误差影响。按照《药品管理法》第2章第10条规定：中药饮片必须按照国家药品标准炮制，国家药品标准没有规定的，必须按照省级药品监督管理部门制定的炮制规范炮制。可现实的情况是存在炮制标准严重不统一现象。目前，国内有《中国药典》、《全国中药材炮制规范》和省、自治区、直辖市地方炮制规范三级标准，而且各标准由于缺乏约束力和权威性，没有统一的质量标准，相同药材有多种炮制方法，甚至相互矛盾。［5］
另一方面，饮片炮制规范的必须符合中医药理论及传统用药习惯，国家研究的“中医现代化科技发展战略”课题特别明确提出“中医药的不可分性”中医没有按照中医药理论炮制出的饮片，就无法对病人进行恰当的医治；中药饮片离开了中医药理论和中医的临床应用，也就不称其为中药饮片了。所以制定饮片的标准及炮制规范，必须符合中医药理论及传统用药习惯。［5］
3.4有毒中药的流通
从中成药得使用到医院药房对中药的调配和制剂，应该严格进行监控，有毒中药材在流通过程中的加工和贮藏，都会影响到其中所含有的化学成分，还有可能会造成药材管理不当，造成误服、服用剂量过多或者过少，影响临床疗效。
3.5有毒中药的药理学研究
简单的采用西药的模式对单一化学成分进行毒理实验无法满足有毒中药本身的特点和中医用药的优势，具有一定的风险性。实践也证实，在动物模型上证实无毒的中药，有可能在临床应用中产生毒副作用，相反也是有可能的。这是由于中药和西药最大的区别在于中药的成分非常复杂，所含的成分及存在的状态很难全部清楚。各种成分之间相互作用、相互制约，进入人体后作用于各个相关的靶器官，其药效和毒性的表现不可能简单地从某一个或几个已知成分的含量来判定。例如，含有毒重金属的药物（汞、砷等）在中药处方中应用较广泛，如果用重金属总含量为标准，来评判中药的毒性，许多具有独特疗效的有效方剂将被禁止使用。但是重金属的存在状态不同，其毒性的差异非常大。中药的毒性与其含有的重金属总量不一定呈正比。我们通过对安宫牛黄丸汞、砷加减研究发现，其脑保护作用加汞砷的安宫牛黄丸强于未加的，因此，有毒中药的药理学研究有继续深入研究的必要。［6］
关于应对措施的思考
4.1尽快制定相关的毒性等级标准
在此方面需要相关政府部门制定相应的法律法规，一方面需要结合临床经验，另一方面需要相关的化学和药理研究，再结合国际的标准和试验方法。由于药物和毒物之间的关系非常密切，很难划分明显界限，已有的划分方法有LD50和多指标分级法，在使用前者时，会将笼统的临床与动物实验混在一起，不利于准确划分中药毒性等级，中药本身的特点就是多靶点多成分的整合作用，对患者进行整体调理的过程，简单的采用动物单一病状药理实验，无法在临床上取得一定的可信度。而后者的不足则是在于将成人一次服用中毒定位指标之一，同样也存在药理模型的问题。
因此，在划分中药毒性等级时应该充分结合多项毒性指标综合进行评价，要结合地域，药物本身，病人体质以及病征进行灵活划分。在临床应用时，中医可根据实际情况进行合理判定和应用，没有极端标准说明有大毒的中药就不可以用于疾病治疗，在合理的炮制方法下，应对中药毒性进行正确评估。
4.2规范各地的炮制方法
由于药材存在道地性的问题，因此同一味中药在南北地区可能存在炮制方法相异甚至相反的情况，这个时候就不可以一味的去强调遵循某一项标准，各地的气候，药材的特性，人的体质都有不同。因此，在制定有毒中药的炮制标准时一定要结合各地情况出发，在此前提下制定炮制的最低和最高准则，无论是根据大夫的药方还是药厂对中药材进行加工制成相关剂型，都要严格按照所指病症进行综合处理，为了更好的推广中医药，建议各地的中医、中药调配师和药剂师都要严格按照正确的中医药术语和病人的医患需要对有毒中药进行正确准确的处理。
4.3探索可控的可批量化的有效炮制方法
由于历代医书记载的炮制方法只适合手工操作，小剂量药物处理。为了更好的应对中医药的现代化，面向市场需求，现实要求我们要探索适合工厂化，机械化，批量化的炮制工艺，既要保留炮制本身增效、减毒和安全有效的优势，又要适应工厂化集体处理的现状。
现在药品市场上中药配方颗粒的盛行，对于药材制成颗粒前的炮制处理需要我们投入更多的关注，单纯的后期化学和药理实验已经无法准确的验证其有效性和安全性，一方面在相关规定的制约下，药厂需要制定合理的炮制准则，另一方，适宜工厂化生产的新型炮制方法同样需要我们进行深入的研究。
4.4有毒中药减毒整套方案的制定
对有毒中药从最初的药材源头处开始控制，正确的药材资源决定了后期实验的正确与否。要充分考虑当今药材流通市场的现状，药材的道地性、同科属种的关系和伪品药材的存在。然后通过查阅相关的文献资料，制定合理的适配的炮制方法，在炮制的同时还要对其所含有的化学成分进行跟踪分析，收集相关的数据。对于已经炮制过的药材，要对其进行药材编号，追踪其整个流通过程。最后在临床应用时，必要时还要进行药材质量检验，进行再次确定和认证。
5小结
综上所述，一方面我们要加强炮制技术方法的研究和改进，另一方面也需要国家和地方法律法规的支撑和协调。而对于科研这一块，传统炮制工艺和现代科学技术要找好契合点，更好的服务于医药行业。
因此，为了更好的推进中医药的发展，扩大中医药在临床上的实际应用，创造更多更好的安全有效的中药制剂，需要我们投入更多的人力和物力加深中药炮制减毒方面的研究。同时也要强调有毒中药的配伍减毒、临床合理调配和合理用药，真正做到真正的安全用药。
参考文献：
[1]吴清和中药药理学[M].北京:高等教育出版社，2007.7
[2]龚千峰中药炮制学[M].北京:中国中医药出版社,2007.1
[3]黄清杰毒性中药的炮制方法及制毒原理探讨［J］.甘肃中医学院学报，2007，24（3）47
[4]关建红翁维良对中药“毒性”与毒性分级的思考［J］.中国中药杂志，2008，33（4）485-487
[5]巴国际潘锋沈克拉应尽快制定新的中药饮片标准及炮制规范［J］.中国药业，2003,12（3），20
[6]杜贵友方文贤中药药理研究中应引起注意的问题（下）[N].中国医药报，2000-08-12（006）
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