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渴病，亦称“消渴证”，祖国医学对消渴病的认识历史悠久，源远流长。消渴之名，首见于《内经》，方治专篇始自《金匮要略》，《诸病源候论》载有证候分类，明·戴思恭《证治要诀》明确提出上、中、下之分类，唐·王焘《外台秘要》卷第十一载有消中、消渴、肾消方，三消分类或从此始，即“《古今录验》论消渴病有三：一渴而饮水多，小便数，无脂似麸片甜者，皆是消渴病也；二吃食多，不甚渴，小便少，似有油而数者，此是消中病也；三渴饮水不能多，但腿肿脚先瘦小，阴痿弱，数小便者，此是肾消病也，特忌房劳。”消渴属肺燥名上消，消中属胃热名中消，肾消属肾虚名下消。
糖尿病是一组以血糖升高为特征的代谢性疾病。高血糖则是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损，或两者兼有而引起。糖尿病长期存在的高血糖，可以继发各种组织病变，特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害及功能障碍。 如今的糖尿病和消渴病做对比，差别甚大。那么，引起如今所说的糖尿病的中医病因病机是什么？糖尿病如何中医诊断？糖尿病又是怎样辨证论治？以及糖尿病怎样进行中医西医配合治疗？选择什么样的治疗手段及方法？是外治法好，还是内治法更优？是中医治疗有优势，还是中西医结合治疗更有把握……糖尿病的慢病管理中，中西医各有什么优势？ 庄扬名，男，主治医师，毕业于北京中医药大学中医临床七年制专业，临床医学硕士，北京同仁堂中医医院糖尿病病区副主任。曾长期跟随著名中医药专家张保春教授、李兴广教授抄方学习，深得其传，现为国家级名老中医、消渴病委员会主任委员栗德林教授学术继承人。 【糖尿病早发现】 问：【如何早期认识到有患糖尿病的风险？】 答：【糖尿病患者要认识的风险】目前认为家族史、不规律的饮食及起居、情志刺激等都是糖尿病的诱发因素，及早发现主要还是通过血糖和糖化血红蛋白的检测，有高危因素的人群建议定期体检。 问：【西医诊断糖尿病看的是化验数据，那我想问，如果是长期情志不调，会不会也会引起糖尿病或者是“糖尿症”呢？】 答：【消渴病的中医病因】您提到的这个问题很重要。在消渴病的病因里，情志因素是个很重要的问题。消渴病的病因一般认为有如下四个方面：饮食不节、情志失调、劳欲体虚、禀赋不足。其中情志失调，长期精神刺激可以导致肝郁化火，进而耗伤津液出现消渴。所以不少人总说糖尿病是吃出来的，是富贵病，其实不一定，长期生活不规律、情志不调都是诱发因素。 【糖尿病容易走入的误区】 问：【大家说到糖尿病，就想到要终生服药，担心各种并发症等等，我觉得有警惕心是需要的，但是不是大家也很容易走进一些误区？比如糖尿病肾病等等，老师您怎么看？老师您觉得有哪些误区需要提醒大家呢？】 答：【糖尿病认识误区】其实现在最常见的误区在于各种保健品虚假广告与宣传误导，另外就是一些患者要么盲目迷信中医妖魔化西药，要么被方舟子等所谓的科学大咖所影响盲目抵制中医。 【糖尿病患者饮食建议】 问：【糖尿病患者的饮食，除了大家都知道的“节制饮食，定时定量，饮食清淡，忌食糖类，腌制食品，戒烟酒，咖啡、浓茶等等，还有其他具体的建议吗？中医中不是有药食同源的说法吗？有没有食物中的降糖药？平时饮食注意适量搭配，多加食用？】 答：【糖尿病患者饮食建议】营养学和平时大家都常说的加入黄芪西洋参石斛枸杞子三七等的药膳因为时间关系这里不多说了。您讲的更多的是饮食，还要注意运动的配合与睡眠的保证和心情的调畅。平时吃的方面，更重要的其实是少吃什么，需要澄清一些误传。第一是梨，吃梨治消渴古有记载，可正如刚才回答前面的问题所说，消渴并不能等同于糖尿病，梨的含糖量想必不用多说。第二是山药，山药的神奇和疗效推广始于近代名医张锡纯的《医学衷中参西录》，包括现在我们用药治糖尿病也常开山药，但是需要注意的是，汤药里的山药是煮水作汤剂，而非直接吃。山药含有大量淀粉，可以吃，但是要算在主食范围内。更有看养生节目喝山药薏米粥的，粥类对糖尿病人来说都不是很适合，餐后血糖会上升较快。然后就是红薯和南瓜，也是这个道理。特别是南瓜，早些年有说吃南瓜降糖的，事实上南瓜的含糖量并不比西瓜少。 【糖尿病患者中医治疗的宣传与教育】 问：【在治疗糖尿病病人过程中，如何帮助患者树立坚持用中医治疗的信心的？会不会因为效果迟迟不见而出现放弃中医疗法，您又是如何处理这种情况？如何给患者解释的呢？】 答：【糖尿病宣传与教育】这涉及到糖尿病宣教的问题。我的老师栗德林教授将当前我国糖尿病现状总结为如下特点： 当前严峻的形势：目前是三多、三少、三乱、三早。 三多：DM病人多、有并发症的多、对DM缺乏认识的多。 三少：糖尿病自身知晓者少、明确诊断者少、认真监测治疗者少。 三乱：社会导向乱、用药混乱、管理紊乱。 三早：药失效出现早、胰岛素抵抗出现早、因病致贫出现早。 应采取的策略：坚持以预防为主，治未病理念。落实三级防治网，防治结合。坚持正确的社会导向，科学的进行宣教。正确、合理的进行治疗，强调综合治疗的原则。 对中药降糖疗效这个问题，和我之前回答那几位一样，还得分情况看，不能盲目揽在手里纯中医治疗，我就曾经遇到过患者都出现酮症了，随机血糖30mmol/L，某中医大夫还继续让患者慢慢汤药调理的。中药直接降糖对于早期血糖不太高的糖尿病患者效果确切，对于血糖过高的建议还是先西药控制指标，把中药干预的重心放到防治糖尿病并发症上，而不要局限在血糖数值本身。 【糖尿病之病因病机】 问：【大家都认为糖尿病就是不死的癌症，西医角度讲就得靠打胰岛素来维持现状，从中医角度讲糖尿病是由什么原因引发的呢？在中医里应该怎么根治呢？坚持用艾灸能灸好吗？】 答：一、【关于糖尿病说是不死的癌症的说法】糖尿病说是不死的癌症其实是有问题的。糖尿病本身不可怕，可怕的是因糖尿病带来的一系列并发症，有的急性并发症是可以危及生命的。 二、【糖尿病病因】 从中医角度讲糖尿病的病因主要还是先天禀赋不足、饮食不节、情志失调、劳欲体虚等。禀赋不足相当于我们所说的遗传因素，剩下的一个是情志，一个是饮食生活起居问题。中医介入的时机可以参看后面回答时的详细论述。 三、【中医外治法治疗糖尿病的认识】艾灸、拔罐、刮痧等外治方法都是中医治疗的好办法，但是具体到适应症还得看情况，有的养生节目过于夸大疗效，只差没说包治百病，我认为是欠妥当的。首先要告诉你艾灸肯定有治疗作用，仅就糖尿病而言，坚持艾灸可以起到很好的辅助治疗作用，但是一定要选好艾灸的方式与穴位，在没有专业医师指导下盲目艾灸有可能反而助长燥热损伤阴分，加重病情，而且糖尿病患者不少因为神经病变感觉减弱，容易烫伤而不自知，血糖高的人，烫伤后伤口也不容易愈合，还会增加感染的风险，也是要尤为当心的，一般在血糖较高没有得到控制之前不主张随便艾灸。 【糖尿病的中医西医配合治疗优势与短板】 问：【对于糖尿病的中医西医配合治疗？您有哪些指导经验呢？中医西医的孰轻孰重呢？】 答：【糖尿病的中医西医配合治疗认识】我认为是需要根据病情情况来决定的，糖耐量异常阶段、或者糖尿病早期血糖还不太高时，我主张中医作为主要治疗方法，如果说血糖较高时，还是应当先以西医治疗为主控制好指标，同时可以加上中药，可以从根本上调整体质、减轻胰岛素抵抗、延缓并发症的出现。目前没有明确的界定标准血糖多少以西医控制为主更好，从我和老师的临床经验总结来看，空腹9mmol/L以下，餐后15mmol/L以下的可以中药为主。 【妊娠期糖尿病的防治】 问：【妊娠糖尿病的防治，您怎么看？】 答：【妊娠期糖尿病的防治】对于怀孕的女性来说，妊娠糖尿病的发病率在3%～5%，而且近年来，还有明显的上升趋势，除了运动减少，营养过剩也是增加妊娠糖尿病发生几率的重要原因。因此随时监测体重很有必要，一般孕妇在怀孕的头3个月，体重增加不太明显，三个月之后，每天的体重大概增加0.4～0.5公斤最合适，如果体重增加过快，孕妇一定要注意控制饮食。有的妊娠糖尿病早期表现并不是以血糖升高为主，因为糖耐量受损等因素，餐时胰岛素的分泌延迟，反而会在下一餐前出现低血糖的情况，所以在治疗上，一方面要控制饮食适量运动控制血糖，必要时运用降糖药物，同时也要注意预防低血糖的发生。 【糖尿病的分型与处理】 问：【对于糖尿病的中医诊断，老师您在临床上常见哪些类型呢？这些类型的用药特点分别是什么？】 答：【糖尿病的中医病名】糖尿病目前公认的标准中医诊断是消渴病。具体来看亦有“消瘴”、“肺消”、“三消”、“消中”、“上消”、“中消”、“下消”等名称，但以“消渴病”命名最为通用。吕仁和老师按消渴病发展阶段过程把它分为了脾瘅、消瘅、消渴三个层次，其中不光是糖尿病，也包括了糖耐量异常阶段。证型上，常见的还是气阴两虚挟瘀，目前也有不少气阴两虚兼有湿热、痰瘀的。用药我看刚又有人问，看下文。 问：【中医在不同糖尿病类型和分期中的认识和处理作用？】 答：【中医在糖尿病中介入的时机】糖尿病其实分为1型、2型、妊娠糖尿病等不同类型，我们通常所直接说的糖尿病，大多指的2型糖尿病。 一、对于1型糖尿病来说，是胰岛素分泌绝对不足所致，这一类型与遗传基因关系密切，口服降糖药无效，需要依赖胰岛素治疗。但也并非绝对，比如说LADA（成人隐匿性自身免疫性糖尿病），发病之初其实和2型糖尿病很类似，可以在相当长一段时间通过口服降糖药一样能够有效，但是会突然出现胰岛功能的急剧衰退，而最后依然需要胰岛素治疗。1型糖尿病在血糖较高已经依赖胰岛素治疗的情况下中医干预直接降糖的意义不大，效果也不会很好。但是1型糖尿病早期有一部分患者通过中医治疗是可以延缓病情进展甚至临床治愈的，在胰岛素治疗过程中如果存在肥胖等引起的胰岛素抵抗，中药调理也能起到很好地减轻胰岛素抵抗的作用。 二、2型糖尿病，早期血糖刚刚踩线的时候如果能够及早发现，这时候不用药，单纯饮食运动控制都会有效，甚至临床治愈，如果单纯饮食运动干预效果不好那就需要药物治疗了。这一时期以及在能够做出糖尿病诊断之前，在糖耐量异常阶段，是中医干预的黄金时期，改变不良的生活习惯，饮食运动控制，再加上中医治疗大部分都能取得很好的疗效甚至临床治愈。目前还没有统一的标准和研究证据具体详细到血糖数值与纯中医治疗挂钩，但是就我和我的老师接诊经验来看，大概齐空腹在9mmol/L以下，餐后在15mmol/L以下的可以考虑饮食运动控制加上纯中医治疗，血糖较高的不推荐纯中医治疗，建议联合运用西药，避免因长时间高血糖状态引发并发症的加速出现，甚至出现急性并发症危象。胰岛素目前有的人喜欢把它妖魔化，特别是一些打着降糖旗号的保健品喜欢以突出夸大保健品的功效诋毁“桂凡德药物”治疗来达到商业目的。经常能够见到盲从保健品耽误治疗出现酮症甚至酮症酸中毒的。在糖尿病急性并发症已经出现时，比如酮症，尿有烂苹果味，此时补液降糖纠酮补钾等一系列治疗已经很成熟且快速有效，这时再盲目中药治疗个人以为不妥。 三、另外就是胰岛素的运用，不是说用了胰岛素就不能撤下来了，这是个错误的观念，发现糖尿病时如果血糖较高，此时先行胰岛素强化治疗，让因为高糖负担过重的胰岛细胞得以休息，反而能恢复一部分功能，在血糖得以控制的情况下，过了糖毒性阶段，不少患者血糖都能够逐渐好转，所需胰岛素逐渐减量，最终可以改为口服降糖药治疗的。对于这些需要西药降糖治疗的患者，中药一样有介入的价值，但是中药的干预目的就不再是单纯降糖了，应该转为改善症状、控制并发症、减轻胰岛素抵抗，中药从整体上调整患者体质，可以从侧面对血糖指标的控制也有所助益。 【糖尿病的鉴别与治疗思路】 问：【我有以下疑问：1.我们现在讲的糖尿病是不是和古代讲的消渴病完全一样呢？2.现在中医治疗糖尿病的思路是什么呢？比如主要是从哪些方面入手呢？】 答：一、【消渴、消渴病、糖尿病的关系】 首先说消渴。按中医内科学的定义，消渴，是以多尿、多饮、多食、乏力、消瘦，或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。根据本病临床表现，与西医学的糖尿病基本一致，同时还可包括尿崩症、精神性多饮多尿等疾病。所以，消渴不等于糖尿病，只要有这些症状的都可以叫消渴。反过来，糖尿病也不能都归属于消渴，现在不少糖尿病患者没有三多一少症状，只是体检发现指标异常进而作出诊断的，没有消渴所需要具备的一系列症状，不能归于消渴的范畴。消渴病，其实正是因为上述问题，在近几年提出的概念，用中医病名消渴病特指糖尿病。 二、【目前中医治疗糖尿病思路】 1.首先从病机上，病机主要为阴虚燥热,以阴虚为本,燥热为标；病久可致阴伤气耗,甚则阴阳俱虚, 阴竭阳亡。 2.从脏腑辨证来说，病变脏器关系到肺、胃、肾,而以肾为关键；阴虚燥热,常见变证百出。可以出现肺失滋润,肺燥阴伤,瘵虫乘袭；肾阴亏虚,水不涵木,精血不能上承，出现目疾；燥热内结,营阴络瘀，蕴毒成脓，出现痈疽疖肿；燥热内结,营阴络瘀，阴虚燥热,炼液成痰，阻络蒙窍，出现中风偏瘫等。 3.从气血津液辨证来说，目前大致有阴虚为本、气虚为本、气阴两虚论和血瘀论。 3.1 阴虚为本论认为糖尿病的病机以阴虚为其发病的关键，初始多见阴虚热盛证，阴虚在肺肾，热盛在肺胃，随着临床应用清热药及正气的消耗，热象随之而失，呈现气阴两虚证。此时气虚以脾气虚为主，阴虚以肾阴虚为主，日久阴损及阳而见阴阳两虚。瘀血则是本病预后差的重要方面，随着病程的推移。常因瘀血引起合并症致残或危及生命。其病理变化有从阴虚燥热到气阴两虚(挟血瘀)再到阴阳两虚转化的趋势。阴虚则贯穿糖尿病的全过程。 3.2 气虚为本论认为消渴病的病机是“气虚为本，阴虚燥热为标”，而非传统的“阴虚为本，燥热为标”，认为糖尿病的阴虚证候只是标象，其本质当为气虚。糖尿病人在“无症状期”，即未出现典型的“三多一少”症状之前，已表现出诸多的气虚证候。随着病情的进展，脾气虚不能化生精微，不能摄精及阴精的流失，阴虚之标象便渐渐显露，直至掩盖气虚之本质。 3.3 气阴两虚论认为消渴病的基本病理变化不是单纯的阴虚，而是由气阴两伤开始的。燥热现象是由阴伤太过而致，属于标证。气虚则精微物质不能生化而滞留血液(血糖升高)或由尿中泄漏而出(尿糖阳性)，致使阴精亏虚，阴虚生内热，内热盛又耗气伤阴，形成恶性循环，气阴两伤又可导致气血瘀滞及阴阳两虚。终致病情迁延复杂，变证百出。甚则阴竭阳脱昏迷死亡，并将消渴病的病理变化过程分为4个阶段：气阴两虚导致燥热炽盛，进而气虚血瘀，最后阴阳两虚。 3.4 血瘀论认为糖尿病的气虚、阴虚、阳虚之病理变化，导致了瘀血的产生。气虚则无力推动血行；阳虚则寒，寒凝则血滞；阴虚内热，血液浓缩，凝聚成瘀。气虚、阴虚、阳虚与血瘀互为因果，同时并存，瘀血既是糖尿痛的病理产物，又是糖尿病发展的动因。并从糖尿病患者的血液动力学、血液流变学、微循环的变化，对血瘀证进行了佐证。目前讲的最多的是气阴两虚和血瘀，进一步拓展有络病学等新观点融入，仝小林老师还提出来糖络病的观点。 3.5 另外，也有从痰、湿、毒论治的。 3.5.1 痰浊论认为素体亏虚、饮食不节、情志失调等既能致“消”又能生“痰”，提出“痰的形成，一则直接耗伤阴液．另则痰郁化火也耗伤阴液，更有痰浊闭阻脉络，阴津失于输布，皆使机体不得濡养，病发消渴。痰既为病理产物，同时又可作为病因导致脏腑功能失调，如此进入恶性循环，以至病势日进，顽固难解。 3.5.2 湿邪论认为糖尿病病家最爱食凉饮冷，医家亦喜用寒凉药物，致脾气受伤，脾阳受损。脾虚则湿停。母病及子，则肺气亏虚，导致其肃降失职，通调水道失司，水谷精微不能敷布全身，留为湿浊。正如张隐庵在《消渴论》中所说：“有脾不能为胃行其津液，肺不能通调水道而为消渴者”。并以此指导临床，把糖尿病分为脾虚不能化津、肺虚不能布津等证型进行治疗。 3.5.3 毒邪论认为“本病病机为虚、瘀、浊、毒并存，瘀、浊、毒都是有形的有害物质，可概称为毒。虚、毒相合则致病”。认为在糖尿病病程中，机体的内、外环境发生了多种变化。基因缺陷属先天不足范畸，属“虚”。人体先天即有的有害物质如糖尿病易感基因与后天摄人的有害物质相结合，使机体发生一系列变化，又产生了多种有害物质，这些有害物质就是“毒”。一些超常的、亢奋的、有余的表现，可归于热毒。如自身免疫反应、心理失调、病毒感染、营养过剩等均可产生热毒。一些物质增多，也成为有毒、有害之物。如升高的血糖即为糖毒，糖可生热、生痰，故高血糖属热毒、痰毒。再如升高的血脂即为脂毒，脂可生热，性兼腻滞，故高血脂属热毒、浊毒，其存在于血液中造成血行不畅、瘀滞，故亦属瘀毒。在糖尿病早期即糖耐量异常期，热毒初聚；临床糖尿病期以热、瘀、痰毒为主；而糖尿病并发症期则以寒、瘀、浊毒较明显。 【糖尿病的治疗】 问：【1、早期2型糖尿病(2年之内的)，可以通过中医治愈吗？根据您的经验有哪些常见证型？2、糖尿病出现的终末并发症，如视网膜动脉，足部坏死等。中医可以怎样介入。3、对于那些糖尿病出现手足麻的病人，针灸治疗效果如何？4、对于仝小林老师说用大剂量的黄连降血糖，我觉得只是将中药通过药理西医化了。不知您有何看法】 答：一、【中医干预时机】中医干预时机的问题我之前写了一大堆回答了，可以参考。至于早期这个问题，要看是发现2年还是患病2年了，而且从时间上很难去进行限定，有的病人生活习惯很差，病情进展很快，有的则很慢，所以我个人认为从血糖水平去考虑是否处于早期而不要单从时间上去看。我自己遇到的常见的中医证型和教材与指南有所区别的是气阴两虚同时湿热中阻的最多，以胖人居多，而体瘦的阴虚燥热的固然不少，但痰瘀阻络的越来越多见。疾病证型的改变我考虑还是和现代人的生活习惯变化有关系。 答：二、【治疗并发症的认识】并发症这一块是中医的优势所在，在没有出现重大并发症之前，有中医干预的患者并发症的出现时间明显延长，并发症早期症状在中药干预下也能得到很好地控制。在较严重时也能起到延缓进程的作用。糖尿病的并发症主要在以下几个方面，大血管的损害，包括冠心病、脑血管病等，也可因糖尿病导致痴呆，小血管的损害主要在眼和肾，眼底动脉硬化、出血、甚至失明，糖尿病肾病是以早期蛋白尿为主，严重者可出现肾功能衰竭。神经系统的损害包括周围神经，比如肢体皮肤的麻痒，比如对冷热的感觉减退，比如足部袜套样不适。其他因神经病变导致的疾病，比如胃肠道蠕动减弱，胃肠轻瘫、便秘、腹泻等都有可能发生。周围血管损害最常见的就是糖尿病足了，严重者还需要截肢。中医在这些方面的防治是很有特色和优势的。具体就看病情轻重程度了，在糖尿病的并发症防治上，我是主张中医全程介入的。 答：三、【针灸治疗糖尿病伴手足麻木症状】手足麻木刚才提到了是糖尿病周围神经病变的表现之一，针灸治疗疗效是可靠的，我们科一般采用的是内服汤药配合针灸与中药外洗。 答：四、【中药降糖药的认识】中药降糖药这个问题其实不仅仅在治疗糖尿病这一个疾病上，目前随着药理研究的深入，甚至有的专家治疗用药完全按药理来使用，我个人不排斥药理研究，但是反对盲从药理，因为这已经脱离了中医本身辨证的范畴。如果说，在辨证用药的前提下，有中药既符合辨证，又有明确的药理疗效研究支持，那就放手用啊。但是像不管寒热虚实盲目使用苦参调整心律失常等用法我认为不妥。黄连这个药我也常用，不是因为有黄连素降糖的药理研究和动物实验，而是在治疗糖尿病时有燥热的，清热药里黄连苦寒却是坚阴不伤阴的，与糖尿病的病机最相符，所以也用的最多，至于说有的医生用到半斤一斤，是按药理把中药西化了还是从中医辨证在考虑就不好说了。仝小林老师在学术交流时也没有直接提出一定要大剂量使用黄连，相反，仝小林老师的个人经验特色是用经方思路治疗糖尿病，姜附桂等温药用的不少，也有不少寒温并用的，比如使用半夏泻心汤等，另外就是他提出的糖络病理论，活血药用的多。 【糖尿病的用药特点】 问：【您刚在回答我的问题的时候有提到糖尿病涉及的脏腑以及气血的辩证，那么请问有没有在治疗过程中出场率比较高的某几味药或者是某一些方子呢？】 答：【糖尿病的常见用药】林兰老师曾经对糖尿病的组方用药进行了总结，我认为很有借鉴价值，这里分享给大家。 一、【糖尿病之各种论治用药】 1．三消论治：上消属肺，中消属胃，下消属肾，分别代表糖尿病三个不同的脏腑和病变阶段。根据不同的病位和病机可制定不同的治疗原则，如清热润肺、清胃泻火、养阴补肾、滋阴生津，可以消渴方、玉女煎、六味地黄汤、金匮肾气丸为基础方，临床随症化裁。上中下三消用药各有侧重，上消用黄芩、天冬、麦冬、桑白皮、地骨皮、太子参；中消用生地、生石膏、知母、石斛、玉竹、黄连、花粉；下消用山药、山萸肉、枸杞子、黄精、黄柏、生熟地。 2.脏腑论治：脏腑论治是一切论治的基础。以脏腑为纲，进行辨证论治是糖尿病治疗最常用的法则。历代医家从肺论治、从脾论治、从胃论治、从肝论治、从肾论治，发展了中医糖尿病治疗理论。实践经验，从肺论治宜清热润肺，药用沙参、天冬、麦冬、桑白皮、地骨皮、太子参；肺热不盛，兼有邪热宜清解肺热，药选蝉蜕、蚕蛹、银花、连翘、金荞麦根等。从脾论治当分脾阴虚和脾气虚，糖尿病燥热已去，津液未复宜滋养脾阴，药用山药、白扁豆、石斛、玉竹；脾气虚宜补气健脾，药用黄芪、太子参、西洋参、茯苓；健脾化湿可选苍术、苡米、泽泻。从胃论治，若胃火炽盛当清胃泻火，养阴保津，药用生石膏、知母、黄连；大便干结当泻热通便，药用生大黄、元参、元明粉等。从肝论治，若肝阴虚当滋阴养肝柔肝，药用枸杞子、女贞子、旱莲草、白芍、甘草；疏肝解郁宜选柴胡、薄荷、郁金。从肾论治当分肾之阴阳，肾阴虚宜补肾滋阴，药用山药、山萸肉、枸杞子、黄精、生熟地、龟板胶；肾阳虚用菟丝子、鹿角胶、补骨脂、巴戟天等。 3.审因论治：糖尿病的病因主要以气虚、阴虚、气阴两虚、气血两虚、瘀血、痰湿等为主，单独或相兼为病，治疗选药组方气虚用黄芪、人参、太子参、山药、五味子；阴虚用麦冬、天冬、生地、元参、天花粉；血虚用当归、白芍、阿胶、益母草；阳虚用附子、肉桂；痰湿可选苍术、白术、茯苓、苡米、泽泻、赤小豆；血瘀用当归、丹参、桃仁、红花、赤芍、姜黄、乳香、没药、川芎、鸡血藤；活血通络用穿山甲、地龙、王不留行。灵活结合脏腑辨证可取得满意的疗效。 二、【以现代医学理论为指导用药】 1.胰腺功能可归属为中医“脾”的范畴讨论 从现代胰的生理功能看，胰腺属中医“脾”的范畴。食物中的糖、脂肪、蛋白质以及各种微量元素等营养物质，必须经过胰腺外分泌细胞分泌的胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶的化学消化后，才能被机体吸收利用。如果胰腺分泌这些消化酶的作用减弱或功能失常，各种物质消化吸收障碍，肌体无法获得足够的营养，就会出现气血生化不足的脾虚现象，即“垂体-下丘脑-胰腺轴”、“肠-胰腺轴”功能失调。胰岛素是人体能源利用的原动力，又是糖原分解与合成的始动环节，胰岛素缺失，可导致糖不能利用，脂肪和蛋白质的分解增加，乳酸堆积，酮体产生，出现一派热象，饮食不养肌肤，形体逐渐消瘦。因此，胰腺是命门之火的重要组成部分，人体阴液的物质基础。该部分命门之火不足，不仅出现发育迟缓，形瘦神疲，百骸失煦的阳虚之征，也会出现烦渴、烦热、热毒内生的血糖升高之火热现象。因此，大补脾气可促进机体对各种营养物质的利用，促进机体胰岛素的分泌，可选用黄芪、党参、白术、茯苓等。营养物质不能被机体利用变生邪热，宜清解胃热,养阴增液,以利各种营养物质利用与代谢,选用桑白皮、地骨皮、知母、苦瓜等。 2.脾主运化包括胰腺外分泌及部分内分泌功能 脾消化吸收水谷精微的升清功能，相当于胰腺的外分泌功能部分，各种消化酶是实现其作用的主要物质基础，脾运化水谷精微到身体各部分，内而五脏六腑，外而四肢百骸、皮毛筋骨，以营养周身的各个脏腑组织器官，胰岛素是实现其作用的物质基础之一。糖尿病胰岛β细胞功能低下，胰岛素绝对或相对不足，脾运化水谷精微功能不足，脾为胃行其津液的物质基础匮乏，故产生以脾虚为主要表现的各种糖尿病症状。以益气健脾为主的方药组成的方剂实验研究证实，该类方能增加胰岛β细胞的数目，恢复胰岛β细胞的功能，反证了脾虚是糖尿病的主要病机。胰岛素受体与受体后缺乏，多见于体质偏胖的患者，临床常表现为脾气虚与痰湿内停兼见，治疗组方当补气化痰，以二陈汤和六君子汤加减化裁。 3.糖自稳调节与中医阴阳平衡 糖、脂肪、蛋白质依赖升糖激素和降糖激素的调节。降糖激素主要指胰岛素，升糖激素包括胰升血糖素、生长激素、肾上腺素和去甲肾上腺素。二者相当于中医的阴和阳，正常情况下处于相对的动态平衡，在应激、精神创伤等因素作用下，糖自稳被打破而发生高血糖或低血糖症。凡能使血糖升高的因素属阳，使血糖降低的因素属阴。胰岛素使血糖降低表现为一派气虚、阳虚征象；胰升血糖类激素升高血糖相互县一派阳热、火盛征象，此火热多为气郁化火，或湿郁化火、血郁化火。知其阴阳之所在，以审为期，舒其气血，令其条达而致和平。有情志因素当疏肝理气，方选柴胡疏肝散；气郁化火宜疏肝截郁清热，方选逍遥散。痰湿内蕴当燥湿化痰，方如二术二陈汤；痰郁化热宜清热化痰，方如黄连温胆汤、栝楼贝母半夏丸。血瘀者宜活血化瘀，方如血府逐瘀汤；瘀血化热当化瘀清热,方选凉血解毒汤。伤阴者兼以养阴, 有热者清热。灵活辨证论治,可提高临床疗效。 4.针对糖脂代谢紊乱，临床选用排毒方药 血糖在体内堆积可导致“慢性糖中毒”，肪堆积导致“高脂血症”、“肥胖症”、“脂肪肝、”。高糖、高脂属中医“痰湿”、“瘀浊”。这些有害物质在人体滞留日久，阻碍脾胃运化，气血运行，津液输布，因此临床可以化痰祛浊解毒，活血凉血排毒，以促进体内毒物的代谢与排泄。可在常规治疗药物中加入双花、连翘、丹皮、紫草、赤芍、生地、元参、黄连、地锦草、鱼腥草、泽兰、大黄、泽泻、茵陈、车前子、大腹皮等，以提高疗效。 5.针对胰岛病变，各有侧重选用方药 1型糖尿病多有上呼吸道感染史，起病时胰腺发生炎症，胰岛逐渐被破坏，导致胰岛素绝对不足或缺如。因此，在1型糖尿病早期即有上呼吸道感染症状表现为热象为主时，宜重用清热药物，佐以解毒养阴，以消除胰岛素局部炎症，保护胰腺，药如生石膏、知母、麦冬、生地、元参、双花、连翘、蒲公英；中期以阴虚为主者，宜重用养阴佐以清热，药选太子参、麦冬、生地、元参、玉竹、花粉、黄精。兼热盛宜佐清热药，兼瘀血者佐活血药；后期胰岛素分泌绝对不足，出现气阴两虚或阴阳两虚，宜益气养阴、补养气血或阴阳双补，以改善机体虚弱症状，增加胰岛素分泌，药如黄芪、党参、当归、麦冬、山药、五味子、黄精，肾阳虚明显加鹿茸、肉苁蓉、菟丝子、巴戟天等，肾阴虚明显加熟地、山萸肉、女贞子、枸杞子、龟板胶等。 2型糖尿病的治疗可以下述思路选方用药：①辨证用药，前已述及。②选择促进胰岛β细胞分泌胰岛素的药物，如党参、黄芪；③选用改善微循环障碍的药物，如具有活血化瘀之功的当归、丹参、赤芍、三七、桃仁；胰腺纤维化或淀粉样变应软坚散结，宜选用贝母、丹皮、皂刺、生牡蛎、夏枯草；④改善胰岛素抵抗，提高周围组织对胰岛素的敏感性，药如黄连、大黄、土茯苓。 三、【根据药理实验研究成果指导组方用药】 1.根据血糖选择降糖单味药 近年研究证实具有降血糖活性的单味中草药有几十种，临床根据辨证论治的原则合理选用，可以提高疗效：枸杞子、覆盆子、五味子、菟丝子、五倍子、栀子、金樱子、女贞子、桑白皮、桑枝、桑椹子、桑叶、荔枝、荔枝核、蚕蛹、僵蚕、黄连、黄芩、丹皮、地骨皮、生地、元参、麦冬、天冬、山药、花粉、山萸肉、黄精、芍药、黄芪、茯苓、三七、亚腰葫芦、泽泻。 2.根据尿糖选药 尿糖为人体的精微物质，与脾肾关系密切，因此补肾摄精和益气健脾法是治疗尿糖的重要原则，可选用的药物如山药、山萸肉、金樱子、桑螵蛸、芡实；白术、苍术、鸡内金、黄芪等。 3.根据胰腺分泌功能用药 下列药物可促进胰岛素的分泌，加强周围组织对胰岛素的敏感性：太子参、生黄芪、知母、麦冬、生地。 4.根据相关检查用药 血脂高可选用鸡内金、泽泻、槐米、大黄；血流变学异常或微循环障碍可选用当归、丹参、桃仁、红花、川芎、赤芍、水蛭、虻虫、土元、益母草、泽泻、三七、血竭。 林兰老师和我刚才回答按药理用药是强调的一样，认为一定要在辨证的前提下去参考药理实验研究。具体到方剂，我们科常用的诊疗方案如下： 一、【辨证选择方药 】 1、主证 ①肝胃郁热证：开郁清热。大柴胡汤加减；柴胡10-15g、黄芩10-15g、清半夏10-15g、枳实10-15g、白芍10-20g、大黄10g、生姜10-15g等。 ②胃肠实热证：通腑泄热。大黄黄连泻心汤加减：大黄10-15g、黄连10-15g、枳实10-15g、石膏20-30g、葛根15-20g、元明粉6-10g等。 ③脾虚胃热证：辛开苦降。半夏泻心汤加减；半夏10-15g、黄芩10-15g、黄连10-15g、党参10-20g、干姜6-10g、炙草6-10g等。 ④上热下寒证：清上温下。乌梅丸加减：乌梅10-15g、黄连10-15g、黄柏10-15g、干姜6-10g、蜀椒10-15g、附子10-30g、当归10-15g、肉桂6-10g、党参10-15g等。 ⑤阴虚火旺证：滋阴降火。知柏地黄丸、白虎汤加减：知母10-20g、黄柏10-15g，山萸肉10-20g、丹皮10-15g、山药10-30g、石膏20-50g、粳米20-50g、甘草6-10g、天花粉10-20g、黄连10-15g、生地黄15-30g、藕汁20-30g等。 ⑥气阴两虚证：益气养阴。参芪麦味地黄汤加减。人参10-15g、黄芪30-50g、麦冬15-20g、五味子6-10g、熟地黄15-30g、山药15-30g、茯苓15-30g、丹皮10-15g、泽泻10-15g、山茱萸10-20g等。 ⑦阴阳两虚证：阴阳双补。金匮肾气丸加减。偏阴虚，左归饮加减；偏阳虚，右归饮加减。桂枝8-15g、附子10-30g、熟地黄15-30g、山萸肉10-20g、山药10-30g、茯苓15-30g、丹皮10-15g、泽泻10-15g、枸杞子10-20g、甘草6-10g、杜仲10-20g、菟丝子8-15g、肉桂6-10g、当归10-20g、鹿角胶10-15g等。 2、兼证 ①瘀证：活血化瘀。桃红四物汤加减：地黄10-20g、川芎8-15g、白芍10-20g、当归10-20g、桃仁10g、红花10g等 。 ②痰证：行气化痰。二陈汤加减；偏痰热黄连温胆汤加减；半夏10-15g、陈皮10-15g、茯苓15-20g、甘草6-10g、枳实10-15g、竹茹10-15g、黄连10-15g、大枣10-15g等。 ③湿证：健脾燥湿。三仁汤加减；杏仁10g、蔻仁10g、薏苡仁20-30g、厚朴8-15g、半夏10-15g、通草3-10g、滑石10-20g、竹叶10g等。 ④浊证：消膏降浊。大黄黄连泻心汤加味；大黄6-15g、黄连10-15g、枳实10-15g、石膏20-30g、葛根15-20g、元明粉3-10g、红曲10-20g、生山楂15-20g、西红花1-2g、威灵仙15-20g等。 二、【辨证选择中成药】 1、主证 ①肝胃郁热证：开郁清热。可选用大柴胡颗粒。 ②胃肠实热证：通腑泄热。可选用牛黄清胃丸、一清胶囊、新清宁片、复方芦荟胶囊。 ③上热下寒证：清上温下。可选用乌梅丸。 ④阴虚火旺证：滋阴降火。可选用知柏地黄丸、十味玉泉丸、金芪降糖片、金糖宁胶囊（片）、津力达颗粒。 ⑤气阴两虚证：益气养阴。可选用消渴丸、降糖甲片、渴乐宁胶囊、参芪降糖胶囊（颗粒）、天芪降糖胶囊、芪药消渴胶囊、芪蛭降糖胶囊（片）、降糖丸。 ⑥阴阳两虚证：阴阳双补。可选用金匮肾气丸（桂附地黄丸）、右归胶囊、左归丸。 2、兼证 ①瘀证：活血化瘀。可选用渴乐欣胶囊、糖脉康颗粒、木丹颗粒、芪蛭降糖胶囊（片）、血府逐瘀胶囊。 ②湿证：健脾燥湿。可选用二陈丸。 ③痰证：湿证：健脾燥湿。可选用参苓白术颗粒。 ④浊证：消膏降浊。可选用加味保和丸。 其他常用方比如地黄丸系列、玉泉丸、大补阴丸等，也有不少经验方，比如施今墨先生女婿祝谌予教授的六味对药方，黄芪配生地降尿糖，苍术配元参降血糖，葛根配丹参养阴化淤标本兼治。我的老师栗德林教授指出：气阴两虚伴随糖尿病发生发展全过程。立法：益气养阴，生津止渴。方剂：以栗教授自拟芪黄消渴方加减化裁，并在此基础上成功研制芪黄消渴胶囊，获国家食品药品监督管理局新药批件（国药准字B20020115）生产上市。芪黄消渴方药物组成：人参15g、黄芪25g、麦冬15g、黄连15g、生地20g 、玄参20g 、天花粉10g、山药20g、苍术15g、五味子10g、丁香叶15g。 |
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