结核性脑膜炎诊断标准

结核性脑膜炎的诊断通常依赖于临床症状、放射检查及实验室检查和临床治疗效果的综合结果的支持。因为缺乏统一的诊断诊断标准，大多数报道使用的标准存在差异，因此给研究结果的对比带来困难，同时限制了对现存数据的共享和利用，妨碍了对疾病治疗的进一步研究。在过去的研究中，对结核性脑膜炎的的研究使用了各种各样的诊断标准。在大多数情况下，对患者的诊断标准主要依赖于临床症状、实验室检查以及放射检查的结果。结核性脑膜炎诊断的“金标准”是脑脊液镜检找到抗酸杆菌或者从脑脊液或其他中枢神经系统中培养得到结核分枝杆菌。然而，部分诊断标准中将那些胃内容物、尿标本、痰标本中鉴定出结核分枝杆菌的患者也被认为是确诊的结核性脑膜炎。在一些诊断标准的研究中，使用了CR或免疫组化等一些没有被临床实验验证可靠的诊断方法。对于很可能的或可能的状态的标准在各研究中相差甚大，尤其是在儿童和成人的研究间。一些研究并没有将确诊的和可疑的患者区分开。

为了进一步规范和统一结核性脑膜炎的诊断标准，2009年5月在南非举办了一个国际性的关于结核性脑膜炎诊断标准的研讨会。会议的组织方邀请了该领域的主要研究者和具有临床经验的医生。他们分别来自7个国家（南非，英国，越南，印度，美国，马拉威，印度尼西亚）的41位与会者参加了这次会议。与会人员包括儿科及神经病学专家，神经外科医生，传染病专家，微生物学家，免疫学者，药理学家和临床试验专家。在会议的最后一天，他们对现存的诊断标准进行评定，同时制定了一个统一的疾病诊断标准。该标准适用于任何年龄阶段的患者，不用考虑其HIV感染状况以及研究背景方面的一些差异。

下面将近年来的一些主要的诊断标准列举如下。

1. Ahuja的TBM诊断标准

诊断条件：

（A）临床:发热和头痛>14天(必备条件)，呕吐、感觉改变或部分缺失(非必备条件)。(B)脑脊液:淋巴细胞增多>20个，淋巴细胞占优势(>60%)，蛋白>100mg%，糖<血糖的60%，隐球菌和恶性细胞检查阴性。(C)放射学:头部影像学检查符合以下两条或以上，①基底部淋巴间隙或大脑外侧裂渗出;②脑积水;③脑梗塞;④脑回增强。(D)神经系统以外的结核:有放射学或细菌学检查证据，或组织病理学检查有干酪坏死存在的活动性肺结核、胃肠道结核、泌尿生殖道结核、淋巴结结核、骨骼系统结核或皮肤结核。

判定标准：

确诊TBM：具备临床标准(A)者；切具备CSF中分离到细菌或尸解诊断。

高度可能TBM需具备(A)，且具备(B)、(C)、(D)3条的全部；

可能TBM需具备(A)，且具备(B)、(C)、(D)中的任何两条；

或许TBM需具备(A)，且具备(B)、(C)、(D)中的任何一条。

2.Torok的TBM诊断标准

·患者：HIV阳性，≥15岁，·包括确定的和高度可能的TBM

·确定的TBM：脑脊液镜检出抗酸杆菌和/或分离培养出结核分枝杆菌

·高度可能的TBM：临床可疑的TBM满足以下4项的1项或以上：

1）与肺结核一致的胸片结果；2）在其他的一些标本（如痰标本、淋巴结、胃内容物）中检测到抗酸杆菌；3）肺外结核的证据；4）TBMCT/MRI方面的证据；如果有其他中枢神经系统感染的微生物学证据则排除

3. Kalita的TBM诊断标准

·患者：HIV阴性，≥13岁，·包括确定的和可疑的TBM

A) 临床表现：结核症状包括发烧、头痛和呕吐（≥2周）

B) 支持性指标：

1) 脑脊液细胞增多≥20/μL，以淋巴细胞为主，蛋白≥2g/L

2) 头部CT检查符合以下2项或以上：渗出物，脑梗塞，脑积水，脑结核瘤

3) 中枢神经系统以外的结核证据

4) 治疗反应

C）鉴别诊断：疟疾，败血症，真菌性脑膜炎，癌性脑膜病

·确定的TBM：A和C同时PCR法检测出M型结核分枝杆菌或IgM抗酸染色阳性，或脑脊液分离出抗酸杆菌

·可疑的TBM：A,C,且满足B中的任意3项或以上

4. Thwaites的TBM诊断标准

·患者：HIV阳性或阴性，≥14岁

·包括：确定的、高度可能的和可能的

·确定的TBM：脑膜炎临床表现（颈项强直和脑脊液参数异常）同时脑脊液分离出抗酸杆菌

·高度可能的TMB：脑膜炎临床表现同时满足以下3项中的1项或以上

1. 胸片显示疑似活动性肺结核

2. 脑脊液外的标本中发现抗酸杆菌

3. 其他肺外结核的临床证据

   ·可能的TMB：脑膜炎临床表现同时满足以下7项中的4项或以上

   1) 结核病史

   2) CSF中以淋巴细胞为主

   3) 病史超过 5 d

   4) CSF糖与血糖比<0.5

   5) 神志改变

   6) 脑脊液呈黄色

   7) 有神经系统定位体征

   ·随后出现以下情况时则将重新归类：

   如果在脑脊液中检测到抗酸杆菌或分离培养出结核分枝杆菌则划分为确定的TBM；如果通过微生物学或组织病理学测评被确诊为其他疾病则划分为非TBM。

   5. Rafi 的TBM诊断标准

   ·患者：HIV感染阳性和阴性

   ·包括细菌培养确定的和临床型TBM

   ·临床型TBM的诊断标准包括以下3项：

   A) 临床表现：头痛、发热、呕吐持续大于3周

   B) 脑脊液：细胞增多，蛋白浓度升高

   C) 影像学：脑基地部渗出物同时伴有或不伴有脑积水

   6 .Andronikou的TBM诊断标准

   ·包括确定的和高度可能的

1. 临床表现：

   1）家庭内接触史

   2）PPD试验阳性（>15mm）

   3）神经系统症状：神志淡漠，神经系统定位体征，颅内压升高，癫痫，假性脑膜炎

   4）全身症状（合并神经系统表现）：生长障碍，发热，盗汗，确诊的肺结核，确诊的腹部结核，神经系统以外的结核证据

   5）症状持续超过48h

   B) 脑脊液：

   1）细胞增多（>20/μL）,淋巴细胞为主>（50%）

   2）蛋白水平高于年龄相关的正常值，特别是>1.0g/L

   3）氯化物<120mmol/L

   4）CSF糖＜血糖水平60%

   5）抗酸杆菌染色阳性，隐球菌染色阴性

   6）结核分枝杆菌培养阳性

   ·确定的TBM：脑脊液分离培养出结核分枝杆菌—如B(vi)

   ·高度可能的TBM：A(iii)和A中的其他2项及B中的3项

   ·如果不满足以上标准或者通过培养或试验性治疗得出其他诊断则排除TBM

   7. 2010国际结核病专家诊断共识

   临床入选标准

   ·以下1项或多项结核性脑膜炎的症状或体征：头痛、易激惹、呕吐、发热、颈项强直、癫痫、局部神经损害表现、意识改变、昏睡。

   结核性脑膜炎分层

   确定的结核性脑膜炎

   ·患者应满足A或B标准的所有条件

   A)满足临床入选标准同时至少符合以下条件的1项：脑脊液中镜检到抗酸杆菌；脑脊液中分离培养到结核分枝杆菌；PCR法检测到结核分枝杆菌

   B)有疑似症状或体征及脑脊液改变同时在其与结核病组织学改变一致的脑或脊髓中镜检到抗酸杆菌，或肉眼可见的脑膜炎（尸检时）。

   高度可能的结核性脑膜炎

   ·满足临床入选标准且总诊断得分≥10（无脑成像结果时）或者总诊断得分≥12（有脑成像结果时）同时要排除一些鉴别诊断。总得分中至少有2分要么来自脑脊液，要么来自脑显像。

   可能的结核性脑膜炎

   ·满足临床入选标准且总诊断得分为6-10（无脑成像结果时）或者总诊断得分6-11（有脑成像结果时）同时要排除一些鉴别诊断。当未作腰穿或脑显像时，可能的结核性脑膜炎不能被诊断或排除。

   非结核性脑膜炎

   ·已确定为其他诊断，尚未得到结核性脑膜炎的明确诊断或双重感染的一些其他明确体征。

   表1：确定的、高度可能的、可能的及非结核性脑膜炎诊断评分标准

	诊断得分
临床表现	（该层最大得分=6）
症状持续大于5天	4
疑似结核的全身症状（1项或多项以下表现）：体重下降（或儿童体重增长不良），盗汗，持续性咳嗽大于2周	2
近期（过去一年内）有肺结核接触史或TST、IGRA阳性（仅限于<10岁的儿童）	2
局部神经损害表现（不包括颅神经麻痹）	1
颅神经麻痹	1
意识改变	1
脑脊液	（该层最大得分=4）
外观清亮	1
细胞数：10-500/μL	1
淋巴细胞增多（50%）	1
蛋白>1g/L	1
CSF糖:血糖<50%或CSF糖绝对浓度<2.2mmol/L	1
脑显像	（该层最大得分=6）
脑积水	1
脑基底膜增厚	2
脑结核瘤	2
脑梗塞	1
脑基底部高密度影	2
其他部位结核证据	（该层最大得分=4）
胸片显示可疑的活动性结核灶：结核体征=2；粟粒型结核=4	2/4
CT/MRI/超声证实中枢神经系统外结核	2
其他标本（如痰、淋巴结、胃内容物、尿液、血）中检测到AFB或分离培养出结核分枝杆菌	4
中枢神经系统外的标本NAAT检测到结核分枝杆菌	4
鉴别诊断的排除
需要运用微生物学（通过染色、培养、必要时使用NAAT）、血清学（如梅毒）、组织学（如淋巴瘤）等方法来确定鉴别诊断。鉴别诊断列表的制定应考虑到年龄、机体免疫状态以及地理位置，包括：化脓性脑膜炎，隐球菌性脑膜炎，梅毒性脑膜炎，病毒性脑膜脑炎，脑型疟疾，寄生虫引起的或嗜酸细胞性脑膜炎（血管圆线虫、棘颚口线虫、弓蛔虫、囊虫），脑弓形体病和细菌性脑脓肿（脑成像表现出占位性损害），恶性肿瘤（如，淋巴瘤）

TST:tuberculinskin test, IGRA: interferon-gammarelease assay, NAAT: nucleic acidamplificationtest, AFB: acid-fast bacilli.

决定每一个层面上个体得分（1、2、4分）的标准是一致的，同时要考虑到研究中所定义的其确定的诊断价值。