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原作者：总医院 刘俊明 王明建 近年来的大量研究表明，人体血压的昼夜节律现象有重要的临床意义，夜间血压下降幅度减小或无明显下降者可导致或加重靶器官的损害，血管损害是高血压靶器官损害的基础，而血管功能的下降早于血管结构的改变。脉搏波传导速度(PWV)是早期检测动脉功能异常的常用方法,能准确反映动脉硬化度的重要指标，2007年已列入欧洲高血压防治指南中。随着对高血压的深入研究以及动态血压监测在临床中的普遍应用，血压变异性成为近年来高血压研究领域中的热点。 有效控制高血压患者的血压水平是预防心脑血管疾病的关键。研究显示良好的血压管理不仅要重视平均血压值，还应密切关注血压昼夜节律的变化，更应注意数日、数周甚至数月、数年间的血压变异。正常人群24h血压的生理节奏为昼间高于夜间，上午高于下午，前半夜高于后半夜，夜间血压下降率应≥10％，呈两峰一谷，血压的这种节律变化对适应机体的活动以及保护心血管结构和功能起着重要作用。研究表明，夜间血压下降幅度减少或无明显下降，使心脑肾等靶器官在更长时间内处于高血压水平的冲击，导致心脑血管并发症发生的可能性显著增加，并且夜间/日间血压比值越高，发生心血管事件的危险性越大，且这种相关关系独立于血压的平均水平之外。我中心研究发现反杓型组、杓型组及非杓型组在年龄、24小时平均收缩压、白天舒张压、夜间收缩压、baPWV、脉压等方面存在显著性差异（P＜0.05），而夜间收缩压水平、baPWV与血压节律呈正相关，24小时平均收缩压及夜间舒张压则与血压节律呈负相关。研究也进一步表明，夜间收缩压水平是影响血压昼夜节律的危险因素，而24小时平均收缩压水平及白天舒张压水平则是血压昼夜节律的保护因素。欧洲收缩压试验（systolichypertension-Europe,syst-Eur）对患者血压的昼夜节律与发生心血管事件的危险性进行了研究，结果表明，夜间与日间收缩压的比值越高，发生心血管事件的危险性越大。Bjorklund发现，非杓型血压与不良心血管事件的发生有关系。可能机制为：血压昼夜节律消失提示夜间交感神经张力高,夜间血压持续升高,血管系统长时间处于过重负荷状态，同时由于血管壁长时间处于高水平血压冲击之下,使内皮细胞受损,导致血管内皮合成释放的舒、缩血管活性物质失衡,使血压进一步升高,促进心、脑、肾等靶器官损害,使自主神经失衡加重,从而造成血压昼夜节律消失更明显。 脉搏波传导速度（baPWV）是一项能准确反映动脉硬化度的重要指标,能够可靠地评价动脉功能,其变化主要取决于动脉壁的顺应性和弹性状态，血管的扩张性越小，弹性越差，脉搏波的传导速度越快。Cernes等认为,动脉僵硬度增加被视为有动脉性疾病(高血压、糖尿病、动脉粥样硬化症)存在的很强的有用标志物。Inoue、Terai等报道大动脉僵硬度与心血管的发病率和死亡率相关,是心血管死亡事件的独立预测因素。我中心研究结果显示反杓型组baPWV明显高于杓型组，且baPWV是影响血压昼夜节律的危险因素，分析原因如下：反杓型患者夜间血压下降率减低，夜间血压持续增高使血管系统长时间处于高水平血压负荷，导致动脉血管的更大牵拉，加快弹力纤维的退行性变，动脉僵硬度增加，使血管功能和结构损害。夜间血压增高加速动脉硬化进展还可能与炎症反应损伤血管内皮功能有关。 血压变异性（BPV）是指一定时间内血压波动的程度,是体内神经内分泌动态调节综合平衡的结果，是人类血压的最基本的生理特征之一。通常以血压在一定时间内变化的标准差来表示。血压变异性与大动脉脉搏波传导速度（PWV）密切相关，血压变异性越大，大动脉的脉搏波传导速度越快，血管弹性越差。影响血压变异的因素有很多,一般认为与神经激素变化有关。长期血压升高可以引起动脉功能和结构的变化，对心、脑、肾、眼等造成损害。最新的国内外研究发现，血管壁结构和功能的异常才是心血管疾病的根本原因，管壁病变是原发性高血压各种心血管事件发生的基础。高血压引起动脉弥漫性硬化，主要导致动脉缓冲功能降低。大量研究表明，高血压引起动脉僵硬后对全身的血流动力学方面发生重要影响，在吸烟、高脂血症等其他危险因素的共同作用下，促进或引起动脉粥样硬化，可引发一系列心血管事件的发生；因此，动脉病变对心血管事件等的发生有强烈预测意义。 PWV受多种因素影响。对健康人和高血压病患者研究的多元线性回归显示,年龄、收缩压、舒张压均是PWV的独立影响因素。另一项针对老年高血压患者开展的研究显示,在校正了体重指数、性别、脑卒中、空腹血糖等因素后,发现影响颈-股动脉脉搏波传导速度（cfPWV）的因素有年龄、收缩压、脉压、冠心病、糖尿病、颈动脉粥样斑块等指标,其中以年龄与收缩压危险度最大。也有研究进行相关分析后发现,baPWV与高血压病程、年龄、脉压、舒张压变异性呈正相关。其机制可能主要由于随年龄增加血管壁发生退行性变,中层胶原含量逐渐增加,导致弹力层断裂。高血压则加剧组织结构改变,尤以中心弹力血管为显著,导致大动脉扩张性降低,这种情况可能在高血压前期就已经发生。而大动脉扩张性降低,PWV加快,脉搏波在动脉系统产生的反射波提前,反射波抵达中心大动脉的时相从舒张期提前到收缩期,其中在脉压增加的高血压患者中cfPWV值增加更为显著。而外周动脉主要由平滑肌组成,对压力变化较不敏感,管径随血压的变化相对较小；但其对血管张力的变化反应则较快,平滑肌舒缩对血管弹性可有较大的影响。 高血压患者血压昼夜节律异常对动脉功能及结构产生重要影响，促进动脉硬化的发生发展进而导致靶器官损害，因此高血压患者良好的血压控制不仅要将血压降至理想范围，同时还应恢复或保持其正常的血压昼夜节律，从而更有效的降低靶器官损害。适当的降压药物治疗通过显著降低患者增高的夜间平均血压和升高的血浆内皮素水平、降低血管紧张素Ⅱ、影响钙调控、降低血管应切力等机制，能有效降压，达到改善内皮功能、恢复血压昼夜节律、减轻靶器官损害的目的。动脉硬化性血管疾病是累及全身的多血管床病变，早期筛查脉压及踝臂指数并及早预防、干预动脉硬化形成，在心脑血管疾病的“早期防治”中具有独特意义。 总之，血压昼夜节律的变化及变异性与高血压患者的靶器官损害和预后密切相关，至于何种降压药物对血压变异性的干预更具有优势则缺乏可靠的证据支持。现有药物干预的证据多来自对以往临床试验的回顾分析且结果很不一致。因此，草率地推断某种降压药物具有干预血压昼夜节律及变异性的优势是不科学的，由此指导临床实践更是危险的。然而，血压昼夜节律变化及变异性与高血压患者的预后关系则有较充分的证据支持，故针对不同药物设计并开展同一人群的前瞻性大规模临床试验是当务之急。 |
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