二尖瓣脱垂
二尖瓣脱垂是由于收缩期一或二瓣叶脱垂入左心房,引起瓣膜关闭不全。病理改变为瓣叶的海绵层有过多的粘液样物质,并侵犯纤维层,使瓣叶松弛、冗长和脱垂,后叶受累较常见。腱索拉长、二尖瓣瓣环扩张,二者常有粘液样变性。这些改变与胶原异常有关,其原因不明,可能为先天性因素。患者常有心悸、胸部不适,体检听诊心尖部有收缩期喀喇者。超声心动图可以帮助诊断。内科治疗可选用β受体阻滞剂治疗由二尖瓣脱垂引起的频发室性早搏和阵发性室上性心动过速,以及由于二尖瓣脱垂引起的局部心肌缺血。
处方1
氨酰心安12.5mg日2次口服
处方2
美多心安12.5mg日2次口服
【说明】1.处方1和处方2均适用于二尖瓣脱垂引起的频发室性早搏和阵发性室上性心动过速的患者,也适用于由于二尖瓣脱垂引起的局部心肌缺血出现胸闷症状的患者。
β受体阻滞剂的使用应注意其不良反应:心力衰竭的加重或诱发,严重心动过缓,房室传导阻滞,撤药综合征,支气管痉挛,低血糖及高血糖,周围血管阻塞病变加重,产生神经官能症或致精神病作用。有严重不良反应时应逐渐停药。
主动脉瓣狭窄
主动脉瓣狭窄的常见原因为风湿性心脏瓣膜病、先天性畸形、退行性老年钙化性瓣膜病。典型的主动脉狭窄常见的症状三联征为呼吸困难、心绞痛和晕厥。主要体征是在主动脉第一听诊区可以听到收缩期喷射性杂音。常见的并发症包括心律失常、心脏性猝死、感染性心内膜炎、体循环栓塞、心力衰竭和胃肠道出血。超声心动图可见主动脉瓣增厚、钙化,瓣膜活动受限。诊断依据典型的症状、体征和超声心动图可以确诊。治疗原则为减轻肺淤血和左室左房的压力,临床上可以酌情选用利尿剂和静脉扩张剂。
处方1硝酸异山梨醇酯10mg日3次口服
双氢克尿噻6.25mg日1次口服
【说明】1.本处方适用于主动脉瓣狭窄失代偿期的治疗。
硝酸酯类药物应用在主动脉瓣狭窄的病人时,扩张静脉系统使心脏前负荷减轻,使左室舒张期充盈量降低,心室容量缩小,室壁张力降低。禁忌证包括肥厚性心肌病、严重贫血、低血压、颅内压增高、青光眼等。
双氢克尿噻为中效利尿药,通过利尿作用减少有效血液循环量,减少回心血量,使心脏前负荷减轻,使左室舒张期充盈量降低,室壁张力下降。临床上常见不良反应有电解质紊乱、高血糖症、高尿酸血症等,在使用时要注意监测。
主动脉瓣关闭不全
主动脉瓣关闭不全是指由于各种病因引起心脏舒张期主动脉瓣关闭困难,使得在舒张期血流从主动脉反流入左心室。常见的病因为风湿性心脏病、感染性心内膜炎、先天性畸形、粘液样变性等。临床症状常有心悸、胸闷、头部剧烈搏动感。体征可见周围血管征、主动脉听诊区高调叹气样舒张期杂音。彩色多普勒血流图可在主动脉瓣心室侧探及全舒张期高速射流。治疗原则主要是针对主动脉瓣关闭不全引起的左心衰竭的治疗,主要包括利尿剂、洋地黄制剂、血管扩张剂的治疗。处方1硝酸异山梨醇酯10mg日3次口服
卡托普利6.25mg日3次口服
地高辛0.125mg日1次口服
双氢克尿噻6.25mg日1次口服
【说明】1.本处方适用于主动脉瓣关闭不全失代偿期出现左心衰竭时的治疗。
硝酸酯类药物可以通过扩张周围静脉血管,减少回心血量,减轻肺血管阻力,减轻左室的舒张末压力。不良反应为面红、耳赤、低血压、心悸等。应用时从小剂量开始。
血管紧张素转换酶抑制剂是扩张小动脉的药物,通过扩张小动脉,降低心脏后负荷,减少主动脉反流量,降低室壁张力和心肌耗氧量。常见不良反应有咳嗽、皮疹、高血钾、低血压等。出现不良反应时可减量或停药。禁忌证包括肥厚型心肌病、肾动脉狭窄等。
洋地黄制剂适用于主动脉瓣关闭不全引起的收缩功能不全性心力衰竭。使用时要选择好适应证,并密切观察病情变化,特别是病人的临床表现和心电图改变,防止出现洋地黄中毒表现。禁忌证包括洋地黄中毒、梗阻性肥厚型心肌病、预激综合征等。
噻嗪类利尿剂如双氢克尿噻可减轻水肿、减少回心血量、降低心脏前负荷。临床应用时应掌握好用药剂量,防止出现各种不良反应如电解质紊乱、高血糖症、高尿酸血症等。出现不良反应时可减量或停药。
联合瓣膜病合并心力衰竭
联合瓣膜病是指由于各种病因引起的心脏二个或二个以上的瓣膜结构和功能的损害。常见的病因为一种疾病同时损害几个瓣膜,一个瓣膜损害致心脏容量或压力负荷过度过重,相继引起其他瓣膜功能受损,不同疾病分别导致不同瓣膜损害。常见的联合瓣膜病有二尖瓣狭窄伴主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全伴二尖瓣关闭不全、二尖瓣狭窄伴三尖瓣和/或肺动脉瓣关闭不全。临床表现有左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭,体检可发现相应瓣膜的病理性杂音。主要检查手段为二维超声心动图和彩色多普勒血流图。临床治疗原则以降低心脏前后负荷、增加心脏收缩力、减少反流量为主,常用药物为血管扩张剂、洋地黄制剂和利尿剂。处方1硝酸异山梨醇酯10mg日3次口服
卡托普利6.25mg日3次口服
双氢克尿噻6.25mg日1次口服
地高辛0.125mg日1次口服
美多心安6.25mg日2次口服
【说明】1.本处方适用于联合瓣膜病心功能失代偿后出现心力衰竭时的治疗。
硝酸酯类应用于联合瓣膜病的病人,可以扩张小静脉,降低前负荷,减少回心血量,使肺血管床扩张,肺动脉压降低。临床上有利于联合瓣膜病的心力衰竭的治疗。临床使用时应注意病人在心力衰竭时出现的低血容量和低血压状态,应以小剂量开始使用。
血管紧张素转换酶抑制剂通过扩张小动脉,降低心脏后负荷,减少主动脉和二尖瓣的反流量,降低室壁张力和心肌耗氧量,改善病人的心脏功能。常见的不良反应有咳嗽、高血钾和低血压。出现不良反应时可停药或换用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂氯沙坦等治疗。
洋地黄制剂可持续性增加心肌收缩力,对治疗和改善心力衰竭病人的症状有益。临床使用时重点要防止洋地黄中毒的发生,必要时可测定血中地高辛的浓度,如超过正常浓度则考虑为地高辛中毒。中毒后应立即停用洋地黄药物并应用抗洋地黄抗体等药物治疗。
噻嗪类利尿剂可减轻水肿,减少回心血量,降低心脏前负荷。临床应用时应掌握好用药剂量,防止出现各种不良反应。如低钾低钠血症、高血糖症、高尿酸血症等。应从小剂量开始逐渐加量到最佳有效剂量。
6.β受体阻滞剂能显著降低各种病因引起的心力衰竭的死亡率,因此现在也多用于心力衰竭的治疗。临床用药应在使用强心剂、利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂的基础上应用,而且应从小剂量开始逐渐加量。
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