原发性高血压
高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征,是最常见的心血管疾病。在绝大多数患者中,高血压的病因不明,称之为原发性高血压,占总高血压患者的95%以上。欧美等发达国家的成人高血压患病率约为10%～20%,1991年我国抽样调查显示高血压的患病率为11.88%。原发性高血压病因尚未阐明,目前认为是在一定遗传背景下由于多种后天环境因素作用使正常血压调节机制失代偿所致。目前,国内也采用国际上统一的标准,即收缩压≥18.7kPa(140mmHg)和/或舒张压≥12kPa(90mmHg)即诊断为高血压。治疗原发性高血压的目标为降低血压,减少并发症,消退危险因素,提高生活质量。
处方1
双氢克尿噻12.5～25mg日1次口服
处方2
卡托普利25mg日3次口服
处方3
美托洛尔25～50mg日2次口服
处方4
硝苯地平10mg日3次口服
处方5洛沙坦50mg日1次口服
处方6哌唑嗪1～2mg日2～3次口服
处方7
美托洛尔25mg日1～2次口服
硝苯地平控释片30mg日1次口服
处方8
吲达帕胺1.25～2.5mg日1次口服
卡托普利25mg日3次口服
处方9
吲达帕胺1.25～2.5mg日1次口服
美托洛尔25mg日2次口
服处方10
卡托普利25mg日3次口服
尼群地平10mg日3次口服
处方11
拉贝洛尔100～300mg日2次口服
处方12
吲达帕胺1.25～2.5mg日1次口服
硝苯地平控释片30mg日1次口服
卡托普利12.5～25mg日3次口服
【说明】
根据患者的具体病情选择降压药物。为了24h内稳定降压,最好选用每天1次给药,有持续降压作用24h的药物。降压谷峰比值>50%。
利尿剂适用于轻、中度高血压,尤其适用于老年收缩期高血压及心力衰竭伴高血压的治疗。噻嗪类如双氢克尿噻最常用,注意低血钾、血糖和血尿酸、胆固醇增高等,低血钾、糖尿病、高尿酸血症、原发性醛固酮增多症禁用;保钾利尿剂螺内酯(20mg,日1次)等不宜与ACEI类合用,以免出现高血钾症,同时禁用于肾功能不全患者;袢利尿剂如速尿等在肾功能不全时使用,但应注意低血钾、低血压等副作用,高尿酸血症、原发性醛固酮增多症禁用。吲哒帕胺有利尿和血管扩张的双重作用。目前主张利尿剂与其他降压药物联合应用,以增强降压效果。
3.β受体阻滞剂降压缓慢,适用于轻、中度高血压,尤其心率较快的中青年患者或合并心绞痛、心肌梗死后的高血压患者。因其对心肌收缩力、房室传导和窦性心律均有抑制作用,可出现血脂升高、低血糖、末梢循环障碍、乏力和气管痉挛等副作用,不宜用于支气管哮喘、糖尿病、病窦、房室传导阻滞和外周动脉疾病患者。β受体阻滞剂不宜与维拉帕米合用,以免副作用相加。
4.钙拮抗剂降压迅速、平稳,用于轻、中度高血压患者,尤其适用于老年收缩期高血压患者。非二氢吡啶类药如维拉帕米(维拉帕米缓释片120～240mg,每日1次)、地尔硫适用于伴房性心律失常的高血压患者,不宜用于心力衰竭、窦房结功能低下和心脏传导阻滞的患者。而二氢吡啶类的短作用制剂不宜长期使用,避免对冠心病的预防产生不利作用。
5.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)对各种程度的高血压均有一定的降压作用,尤适用于血浆肾素活性增高的患者,对伴有心力衰竭、左室肥厚、心肌梗死后、糖耐量减低和糖尿病肾病蛋白尿等合并症的患者亦为合适。高血钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄患者禁用,最常见的不良反应为干咳、皮疹、粒细胞减少,停用后即可消失。其他可用药物为依那普利10～20mg,每日1～2次;西拉普利2.5～5mg,每日1次;苯那普利10～20mg,每日1次;雷米普利2.5～5mg,每日1次;赖诺普利20～40mg,每日1次;培哚普利4～8mg,每日1次。
6.血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂降压平稳,可与大多数降压药物(包括ACEI)合用,适应证同ACEI。可用的药物为洛沙坦50～100mg,每日1次或缬沙坦80～160mg,每日1次。
7.α受体阻滞剂中的非选择性降压药物如酚妥拉明,除用于嗜铬细胞瘤外,一般不用于治疗高血压;选择性α1受体阻滞剂如多沙唑嗪(1～16mg,每日1次),特拉唑嗪(1～20mg,每日1次)等对血糖、血脂代谢无副作用,但可能出现体位性低血压及耐药性,适用于轻、中度高血压,老年患者慎用。宜从小剂量开始,逐渐加量。
8.合理降压药物配伍有:①ACEI或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂与利尿剂。②钙拮抗剂与β受体阻滞剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂。③ACEI与钙拮抗剂。④利尿剂与β受体阻滞剂。⑤α受体阻滞剂与β受体阻滞剂。
9.合并糖尿病、蛋白尿及轻中度肾功能不全(非肾血管性)的患者可选用ACEI类药物,勿用利尿剂和β受体阻滞剂;心肌梗死后的患者可用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂或ACEI类药物,对稳定型心绞痛患者,也可选用钙通道阻滞剂;伴血脂代谢异常的患者可用α1受体阻滞剂,不宜用利尿剂、β受体阻滞剂等药物;伴变异性心绞痛的患者可选用钙拮抗剂;伴妊娠的患者可选用甲基多巴,不宜用ACEI和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂;对合并心脏起搏传导障碍者不宜用β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂;心力衰竭患者可ACEI与利尿剂合用;老年收缩期高血压患者宜选用利尿剂和长效二氢吡啶类合用,但不宜用α、β受体阻滞剂;硝苯地平与β受体阻滞剂合用可抵消药物对心率的影响,提高冠心病心绞痛的疗效,是最常用的联合用药。
10.可乐宁、胍乙啶和普奈洛尔均降低心输出量,不宜联用;胍乙啶和哌唑嗪联用可导致严重低血压,不宜联用;可乐宁与甲基多巴同属中枢神经性交感神经抑制剂,不宜联用;可乐宁、甲基多巴不宜与β受体阻滞剂联用;ACEI类不宜与安体舒通等合用;β受体阻滞剂与哌唑嗪合用可引起哌唑嗪的首剂效应;β受体阻滞剂不宜与维拉帕米等合用;长期应用β受体阻滞剂、硝苯地平和ACEI等不宜突然停药。11.降压药与其他药物间的相互作用:一般认为非类固醇类消炎镇痛药如阿司匹林、消炎痛、布洛芬等能减弱利尿剂的抗高血压和排钠利尿作用;β受体阻滞剂与H2受体阻滞剂如西咪替丁、雷尼替丁等治疗消化性溃疡药合用时,可减弱β受体阻滞剂的作用;ACEI与非类固醇类消炎镇痛药合用,降低ACEI的降压作用,增加其潴钾作用;三环类抗抑郁药可减弱胍乙啶的降压作用;钙拮抗剂与奎尼丁合用可引起严重低血压;钙拮抗剂能增加血浆洋地黄的浓度,高血压合并左心衰竭的患者,如长期应用大剂量的洋地黄制剂可导致心肌肌浆网中钙离子超负荷损害心肌,降低心肌顺应性,加重舒张功能障碍,应酌减洋地黄剂量;对老年人降压不必过快,及时补钾,可用硝普钠、硝酸甘油、ACEI、β受体阻滞剂和钙拮抗剂等。
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