吸入性糖皮质激素应用误区大揭底

吸入性糖皮质激素(ICS)成为治疗支气管哮喘和慢阻肺的重要药物，但是，临床调查结果显示，迄今我国尚有相当多的哮喘和慢阻肺患者没有规范应用ICS。

作者：殷凯生

来源：中国社区医师杂志（医学界转载本文已获得授权）

　　由于近年来已经证实，支气管哮喘是慢性气道炎症性疾病。慢性阻塞性肺病(英文缩写COPD，中文缩写慢阻肺)的众多发病机制中，炎症细胞和炎症介质也发挥了重要作用。因此，吸入性糖皮质激素(ICS)成为治疗支气管哮喘和慢阻肺的重要药物。

　　但是，临床调查结果显示，迄今我国尚有相当多的哮喘和慢阻肺患者没有规范应用激素，特别是ICS，导致病情得不到有效控制，反复出现急性加重，患者的生活质量受到很大的影响。已经应用ICS的患者中，也存在不少不规范、不恰当的情况。

ICS治疗支气管哮喘误区大揭底

　　目前，临床上治疗支气管哮喘的药物多达数十种。根据其对气道过敏性炎症的抑制能力，分为具有抗炎作用的“控制药物”和不具有抗炎作用但能缓解哮喘症状的“缓解药物”。

　　ICS因能有效抑制哮喘患者的气道炎症、减轻哮喘症状、改善肺功能、提高哮喘患者的生活质量、减少哮喘急性发作、减少因哮喘发作而看急诊和住院的频率，最终减少哮喘死亡率而成为治疗支气管哮喘的基础和“控制”类治疗哮喘的首选药物。

　　对于每日吸入低剂量ICS后未能有效控制的哮喘患者，可以酌情联合长效β受体激动剂或增加ICS的剂量。而没有抗炎作用，只能暂时缓解喘息症状的β受体激动剂(如沙丁胺醇气雾剂)、抗胆碱药物(如爱全乐气雾剂)和氨茶碱等药物是较为常用的“缓解”哮喘症状的药物。可以说，是否长期、正确使用ICS是判断支气管哮喘治疗是否规范的试金石。

　　笔者注意到，目前我国还有相当多的支气管哮喘患者没有得到规范化的治疗。

误区一：未给予抗炎治疗或抗炎治疗不充分

　　不少临床医生和哮喘患者只满足于咳嗽、气喘症状的暂时缓解。未给予ICS吸入，或者吸入ICS剂量过小、疗程过短。支气管哮喘是一种呼吸道的慢性疾病，达到并维持哮喘的控制至少需要2年或更长的时间。否则病情易于反复，或者药物无法停止，关键之处在于气道炎症仍然存在。

误区二：过于担心ICS的不良反应和安全性

　　虽说“是药三分毒”，没有绝对安全的药物，但相对而言，ICS是临床上较为安全的药物之一。它很少引起全身性不良反应，主要不良反应为咽喉局部的不适、声音嘶哑和霉菌感染。对于孕妇安全性也很好。如果因担心其不良反应而不敢吸入ICS，只会导致哮喘急性发作，从而不得不用更大剂量的全身激素来控制症状，这将引起更多的不良反应，是得不偿失的做法。这种对激素的恐惧，在年轻、爱美的女性患者中更为明显。临床医生应该做好与患者的沟通和教育。

误区三：吸入方法不正确

　　不同的吸入装置有不同的吸入方法。其中，缓慢、用力地吸气和吸气结束后屏气是十分重要的。如果做得不好，会显著影响吸入下呼吸道和肺部药物的剂量，自然就会影响临床的疗效。笔者还遇到过吸了1~2个月的药物后，抱怨药物疗效不好，其实连吸入装置的盖子从未被打开的支气管哮喘患者。可见，我们临床医生不能只满足于给患者处方正确的药物，而应教会患者正确使用吸入装置的方法，并且，在随访中应反复检查患者吸入药物的方法是否正确。

误区四：吸入药物后未及时漱口，或者把漱口水咽下去

　　如上所说，ICS虽然没有全身(口服或者静脉)使用激素那么多全身性不良反应，但是，少数患者也会因为局部不良反应严重而不得不停止吸入ICS。因此，吸入ICS后及时、充分清洗咽喉的残存药物是十分重要的。有的患者认为把漱口水咽下去，可以多少发挥一些吸入激素的作用，可以避免药物的浪费。这是一种误区！因为，只有吸入到下呼吸道的ICS才能发挥抑制气道炎症的作用，吸入过程中黏附在咽喉部的ICS，不仅没有治疗哮喘的作用，相反，吞咽到胃肠道后被吸收入血的激素，可增加激素的不良反应。

误区五：未定期随访、评估患者哮喘控制水平，及时调整治疗方案

　　像其他慢性疾病一样，支气管哮喘的防治至少需要数年的时间。每隔2~3个月1次的随访必不可少，在随访中评估患者的控制水平，才能判断现有治疗方案是否合适，是继续维持治疗、升级治疗，还是降级治疗。有不少患者由于未定期复诊，导致治疗力度不足，或者治疗过度，影响疗效和安全性。

ICS在慢阻肺中的应用误区

　　除了间歇发作的轻度哮喘外，几乎所有的哮喘患者均需要吸入ICS。慢阻肺需要终生使用ICS，这与支气管哮喘是不同的。

　　目前，慢阻肺防治的国际创议中，ICS被推荐为治疗中-重度慢阻肺的一线药物。ICS常常与长效β受体激动剂(LABA)和(或)长效抗胆碱药物(LAMA)联合应用。几项随机双盲、多中心的临床试验结果均显示，ICS和LABA联合、ICS和LAMA联合，或者同时吸入ICS、LABA和LAMA治疗慢阻肺有效，有助于减少慢阻肺急性加重，改善肺功能，提高生活质量，甚至减少死亡率。

　　使用ICS治疗慢阻肺除存在上述五大问题之外，还存在另外一些误区。

希望能象治疗支气管哮喘那样减量或者停药

　　尽管慢阻肺与哮喘一样，都存在慢性气道炎症，但是，在炎症细胞和炎症介质的种类方面是有差别的。总体来说，支气管哮喘的预后优于慢阻肺。目前，对支气管哮喘已经有了较为明确的减量，甚至停药的指标，而慢阻肺患者ICS使用的疗程则基本上是终身性的。

ICS增加慢阻肺患者肺部感染风险的认识片面

　　①认为ICS治疗慢阻肺不会增加发生肺部感染的几率。其实，包括TORCH在内的大型临床研究结果已经证实，ICS治疗慢阻肺可以明显增加肺部感染的风险，只是致死性肺部感染风险没有明显的增加。因此，我们应当重视ICS治疗的安全性。

　　②认为所有的ICS均会增加慢阻肺患者发生肺部感染的几率。已经发表的PATHOS研究结果显示，尽管有证据显示ICS氟替卡松治疗慢阻肺有增加肺部感染的风险，但另一种常用ICS布地奈德在治疗慢阻肺时却不会增加患者肺部感染的风险。也许与激素的分子结构和药理学特性不同有关。