无论急诊科还是ICU里的病人,成人急性休克的表现你我并不陌生,可是那些高龄的老人和弱小的儿童休克呢,有时候会不会因为症状不典型而影响了你的判断和早期干预?我们从基础到临床,仔细扒一扒看看! 作者:Tony Ge 来源:医学界急诊与重症频道 休克早期识别之灌注不足特征
1、早期:轻度兴奋。血压正常或稍高, 脉压缩小,心率增快,尿量减少。眼底可见动脉痉挛。 2、中期:意识不清。皮肤湿冷发花,少尿或无尿。原有高热体温骤降,大汗,脉搏细数,呼吸表浅,血压骤降,﹤10.7 kpa(80 mmhg)或测不出,脉压差小于30 mmhg。 3、晚期:DIC和器官功能衰竭。 (1) DIC:顽固性的低血压,皮肤紫绀,或广泛出血,甲皱微循环淤血,血管活性药物疗效不显著,常与器官衰竭并存。 (2)急性肾功能衰竭:少尿或闭尿,BUN升高,cr升高,k+升高。 (3)急性心功能衰竭。 (4)急性呼吸功能衰竭:难以纠正的进行性呼吸困难(ARDS)。 (5)其他表现:意识障碍:脑水肿;肝衰。 休克早期识别之辅助检查 血液动力学监测:CVP:6-12 mmHg PAWP:6-15 mmHg,(15-18 mmHg,CO最佳) 血常规:红细胞压积,血小板测定; 病原体检查:内毒素测定; 尿常规,肾功能,血气,血生化; 体液因子:TNFF(肿瘤坏死因子), PAF(血小板活化因子), IL(白细胞介素); 胃粘膜内PH值测量:>7.32 ,是机体发生低灌注的“前哨”,先于血气和乳酸几小时甚至数天,而恢复最晚。 DIC的监测:血小板、凝血功能、FDP、过筛试验 血乳酸:1.5mEq/L,较准确地反应低灌注和严重程度。24 hr的乳酸水平与脏器衰竭密切相关 休克早期识别之细节关注 微循环灌注的监测: 1、脑:神志、反应、精神状态 2、末梢循环:皮肤、甲床及粘膜 3、尿量:30 ml/h 4、肺:呼吸、罗音 5、动脉血乳酸检测 6、脉搏和血压:脉搏变化先于血压变化,但不能反映严重程度,收缩压﹤10.7KPa(80 mmHg),脉压﹤4KPa(30 mmHg); 7、周围灌注: 皮温及其色泽正常:毛细血管 舒缩功能正常; 皮肤温暖且红润:小动脉阻力下降; 皮肤湿冷:毛细血管伴小动脉阻力增高。肢体与躯干之间的温差越大,提示休克尚轻; 8、意识状态:早期:轻度兴奋,晚期:抑制。 9、尿量:尿量是反映重要器管血液灌注的最敏感的指标之一; 早期:20-30 ml/hr; 少尿:400 ml/d; 无尿:<100 ml/d。 10、中心静脉压(cvp): 正常:6-12 cmH2O; 升高:右心功能不全; 降低:血容量绝对或相对不足。 休克的诊断--诊断注意事项(续) 11、肺毛细血管嵌压(pcwp): 正常:8-12 mmHg;反映左心功能状态。 12、甲皱微循环充盈状态。 |
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