休克的快速识别-从临床到基础

无论急诊科还是ICU里的病人，成人急性休克的表现你我并不陌生，可是那些高龄的老人和弱小的儿童休克呢，有时候会不会因为症状不典型而影响了你的判断和早期干预？我们从基础到临床，仔细扒一扒看看！

作者：Tony Ge

来源：医学界急诊与重症频道

休克早期识别之灌注不足特征

　　

1、早期：轻度兴奋。血压正常或稍高， 脉压缩小，心率增快，尿量减少。眼底可见动脉痉挛。

　　2、中期：意识不清。皮肤湿冷发花，少尿或无尿。原有高热体温骤降，大汗，脉搏细数，呼吸表浅，血压骤降，﹤10.7 kpa（80 mmhg）或测不出，脉压差小于30 mmhg。

　　3、晚期：DIC和器官功能衰竭。

　　（1） DIC：顽固性的低血压，皮肤紫绀，或广泛出血，甲皱微循环淤血，血管活性药物疗效不显著，常与器官衰竭并存。

　　（2）急性肾功能衰竭：少尿或闭尿，BUN升高，cr升高，k+升高。

　　（3）急性心功能衰竭。

　　（4）急性呼吸功能衰竭：难以纠正的进行性呼吸困难（ARDS）。

　　（5）其他表现：意识障碍：脑水肿；肝衰。

休克早期识别之辅助检查

　　血液动力学监测：CVP：6-12 mmHg

　　PAWP：6-15 mmHg，（15-18 mmHg，CO最佳）

　　血常规：红细胞压积，血小板测定；

　　病原体检查：内毒素测定；

　　尿常规，肾功能，血气，血生化；

　　体液因子：TNFF（肿瘤坏死因子），

　　PAF（血小板活化因子），

　　IL（白细胞介素）；

　　胃粘膜内PH值测量：>7.32 ，是机体发生低灌注的“前哨”，先于血气和乳酸几小时甚至数天，而恢复最晚。

　　DIC的监测：血小板、凝血功能、FDP、过筛试验

　　血乳酸：1.5mEq/L，较准确地反应低灌注和严重程度。24 hr的乳酸水平与脏器衰竭密切相关

休克早期识别之细节关注

　　微循环灌注的监测：

　　1、脑：神志、反应、精神状态

　　2、末梢循环：皮肤、甲床及粘膜

　　3、尿量：30 ml/h

　　4、肺：呼吸、罗音

　　5、动脉血乳酸检测

　　6、脉搏和血压：脉搏变化先于血压变化，但不能反映严重程度，收缩压﹤10.7KPa（80 mmHg），脉压﹤4KPa（30 mmHg）；

　　7、周围灌注：

　　皮温及其色泽正常：毛细血管 舒缩功能正常；

　　皮肤温暖且红润：小动脉阻力下降；

　　皮肤湿冷：毛细血管伴小动脉阻力增高。肢体与躯干之间的温差越大，提示休克尚轻；

　　8、意识状态：早期：轻度兴奋，晚期：抑制。

　　9、尿量：尿量是反映重要器管血液灌注的最敏感的指标之一；

　　早期：20-30 ml/hr；

　　少尿：400 ml/d；

　　无尿：<100 ml/d。

　　10、中心静脉压（cvp）：

　　正常：6-12 cmH₂O；

　　升高：右心功能不全；

　　降低：血容量绝对或相对不足。

　　休克的诊断--诊断注意事项（续）

　　11、肺毛细血管嵌压（pcwp）：

　　正常：8-12 mmHg；反映左心功能状态。

　　12、甲皱微循环充盈状态。