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间质性肺疾病的诊断与治疗(下)

2015-08-05  anda0108



昨天小编发布了BMJ:间质性肺疾病的诊断与治疗(上),今天是诊断和治疗部分。



检测


双侧吸气末肺部爆裂音是肺部检查的典型特征,但其它听诊结果也与间质性肺疾病有关。囊性肺病如朗格汉斯细胞组织细胞增生症和淋巴管平滑肌增生症的患者可以表现为在结缔组织病相关间质性肺疾病、淋巴管平滑肌增生症或少见的结节病中发现的气胸和胸腔积液。胸膜摩擦音可以存在于类风湿性关节炎或系统性红斑狼疮患者中。尽管病情严重,结节病患者的胸部表现通常相对较少。


间质性肺病存在大量的肺外表现。超过一半的特发性肺纤维化患者发生杵状指,与预后差相关,但也在其他间质性肺疾病如脱屑性间质性肺炎及肺癌发生并发症时可见。杵状指通常提示结节病患者的肺纤维化进行性加重。


一项关于结缔组织病相关间质性肺疾病白人患者的Meta分析发现,肺动脉高压的患病率高,其体征包括突出的a和v波,第二心音响及二尖瓣和三尖瓣反流的杂音。患者可伴有外周水肿。一些间质性肺疾病与心脏疾病的风险高相关,包括结节病(心肌病和传导障碍)和结缔组织病相关间质性肺疾病(心肌炎、心包炎、心包积液)。


大量的皮肤表现也与已知导致纤维化的结缔组织病和类风湿性疾病相关。结节性红斑通常与结节病相关,向阳性皮疹与皮肌炎相关,钙质沉着症与硬皮病相关。表5列举了其它的临床表现。检查通过包括紫绀等临床特征来评估严重程度。



如何研究?


初始研究


疑似间质性肺疾病的患者应及时就诊专业机构。需在社区中进行一些调查来加快诊断,在转诊之前评估并发症。常规血液检查能提供炎症或复杂因素的证据,如结节病的高钙。英国胸科协会的指南建议将全血计数、尿素和电解质、肝功能检查、钙盐、红细胞沉降率和C反应蛋白作为初始检查。其它检查取决于临床环境,通常由间质性肺疾病门诊进行安排。


对疑似血管炎的患者进行尿液分析很有帮助。社区肺活量测定可以证实限制性肺疾病。然而,很多肺气肿患者也可发展为纤维化,由于生理机能差异大,肺活量测定可能是正常的或阻塞性的,因此其单独使用不应减少可疑诊断。合并肺水肿和纤维化的患者更容易发展为肺动脉高压。


影像学研究


胸部X线--胸部X线通常是首要的影像学检查。尽管不敏感也不具有特异性,X线作为辨别潜在疾病线索的简单工具,不应被忽略。回顾一系列的X线影像能帮助辨别肺部改变是急性还是慢性的。疾病形式如上叶还是下叶为主,能提示特定的疾病,也能发现潜在病因,如石棉胸膜斑。胸部X线可以帮助排除水肿或感染,能筛查并发症,包括恶性肿瘤。特发性肺纤维化的典型表现包括网状斑和肺容量降低(图1)。


图1:

胸片示肺纤维化患者肺容量降低和网格状(*)


高分辨率CT--高分辨率CT目前是可疑间质性肺疾病的标准检查。在一些病史共存的病例中,它具有诊断性,无需支气管镜检查或手术活检。特发性肺纤维化导致“普通型间质性肺炎”的纤维化形式与蜂窝状相关(第二级远端细支气管的囊性扩张到临近区域的纤维化破坏)。普通型间质性肺炎对特发性肺纤维化不具有特异性,在其他间质性肺疾病中也可见到,包括结缔组织病相关间质性肺炎、石棉肺和结节病。临床特征及相关的影像学表现,如石棉肺的胸膜斑或硬皮病的食管扩张,可帮助鉴别潜在病因。


放射科医师能在高分辨率CT上描述类型,是典型普通型间质性肺炎、疑似普通型间质性肺炎还是非典型普通间质性肺炎,这能帮助做决定。图2提供了一张最常见间质性肺疾病高分辨率CT的典型表现。图3和图4是典型普通型间质性肺炎和非特异性间质性肺炎的CT表现的例子。


图2:

高分辨率 CT 简图描述了几种最常见间质性肺疾病的典型表现。特发性肺纤维化(Idiopathic pulmonary fibrosis):普通型间质性肺炎;下肺为主的胸膜下网格状改变、牵引性支气管扩张、以及伴有少量磨玻璃影的蜂窝状改变。


非特异性间质性肺炎(Non-specific interstitial pneumonia):下肺为主的胸膜下磨玻璃样改变和细网状改变、在纤维化期可伴有牵引性支气管扩张,通常无蜂窝状改变。


过敏性肺炎(Hypersensitivity pneumonia):急性:小叶中心性或局域性的磨玻璃影和空气潴留(马赛克衰减征),慢性:网格状的纤维化改变、牵引性支气管扩张、可能存在蜂窝状改变。


结节病(Sarcoidosis):纵隔和双肺门淋巴结肿大、肺部淋巴周围型微结节;存在纤维化时,呈块状或蜂窝状。


机化性肺炎(Organising pneumonia)结节或实性影,通常为小叶周围型,变异性较大。


图3:

特发性肺纤维化患者的轴位CT示普通型间质性肺炎的典型表现,肺纤维化伴胸膜下蜂窝状(A)和牵引性支气管扩张(B)。


图4:

非特异性间质性肺炎患者的轴位CT示磨玻璃影(A)和牵引性支气管扩张(B),无蜂窝状改变。


其他方面研究


患者应接受完整的肺功能检查,包括气体转移测量,一系列的结果在评价治疗响应或恶化时有帮助。这些通常比静态肺容量评估更具有启发性。间质性肺疾病肺功能检查的典型类型是限制性的,但一些吸烟者可能同时存在气道疾病,在这些患者中,限制性类型不常见。结节病患者由于支气管病变,可能是阻塞性的。基线气体转移测量数低,说明这些特发性肺纤维化患者预后差。


6分钟步行试验为肺疾病康复和特发性肺纤维化相关疾病的严重程度和长期预后提供了一个有价值的基线。其它研究也调整用于可疑诊断。血清学检测能确定过敏性肺炎或潜在性或新发的结缔组织病中的过敏原反应。过敏性肺炎的激发试验不是标准化的,一般不需要。


如何确定诊断?


由呼吸科医生、胸部放射科医生、病理学家和专业护士组成的多学科团队,应该是目前间质性肺疾病诊断的标准。典型的诊断策略是确认间质性肺疾病的发生,确定可能的诊断(重点是排除潜在病因),疾病分期和讨论治疗目标(图5)。


图5:


一些患者的状况更为复杂,尽管汇集了多学科团队,也不能明确诊断。这样的患者,将考虑支气管镜或手术肺活检进一步取样的风险与获益。团队可能有必要提出一个可行的间质性肺疾病的诊断格式,来促进治疗策略。不是所有的病例都需要组织学确认;尤其是临床和影像学意见一致时。年龄增加与发生特发性肺纤维化的可能性增加相关。


支气管镜


支气管镜可以取样从而排除感染,对于细胞差异,通过小体积的支气管内或经支气管的活检进行组织学确认。支气管镜通常安全,主要并发症是经支气管活检后气胸或出血。支气管肺泡灌洗产生的细胞差异,一般不单独作为诊断,但可有助于过敏性肺炎或结节病的诊断,如果存在淋巴细胞增多,也能用来筛查恶性肿瘤细胞。


美国胸科协会建议使用高分辨率CT来选择适合活检的部位。支气管内或经支气管活检对确认结节病诊断是有用的。这些样本太小,以至于不能用于其他间质性肺疾病的组织学分类,对已确认的纤维化的价值受限制。在可疑特发性肺纤维化中经支气管活检并没有被说明。然而在一些可疑的特发性肺纤维化病例中,如慢性过敏性肺炎,在这种情况下支气管肺泡灌洗是一种重要的鉴别诊断方方法。


手术活检


手术肺活检可提供标本诊断特定类型的间质性肺疾病,尽管观察者间和观察者内有差异,甚至在病理学专家之间也有差异,考虑患者选择时这必须考虑在内。必须根据风险对获益进行评估,尤其当患者更倾向于发生呼吸系统损害、恶化、肺动脉高压和其他合并症。一项meta分析显示,开放肺活检30天内的死亡率为4.3%,而视频辅助胸腔镜手术活检则为2.1%。这意味着在推荐手术肺活检之前应慎重考虑。死亡率随年龄的增加而增加。然而,某些类型的间质性肺疾病,无手术肺活检可能无法进行进行确认诊断。


如何治疗?


治疗目标因间质性肺疾病的临床表现而不同。多间质性肺疾病诸如特发性肺纤维化的治疗目标是减缓或稳定疾病进展。其他间质性肺疾病,如呼吸性细支气管炎相关间质性肺疾病,具有自限性和潜在可逆性。未分类疾病患者,代表着间质性肺疾病大约10%的人群,多学科团队必须做出最可能的诊断,用这个来确定一种实用的方法,来治疗和监测。治疗计划也应包括支持治疗,包括肺功能康复、症状性缓解(如咳嗽、焦虑),补充氧气。


治疗方法


特发性肺纤维化


特发性肺纤维化构成了临床实践中超过一半的间质性肺疾病病例,预后较恶性肿瘤更差。过去的治疗策略包括类固醇激素、环磷酰胺、三重治疗(泼尼松龙、硫唑嘌呤和N-乙酰半胱氨酸),或单独用N-乙酰半胱氨酸,已被证明是无效或有害的。一项随机对照试验显示,与安慰剂相比,N-乙酰半胱氨酸治疗特发性肺纤维化时并无获益。这些不再是推荐方式。然而,N-乙酰半胱氨酸和其他粘液溶解剂有时用作祛痰附加剂。


某些患者可能从新兴治疗方式的药物试验中获益,能帮助减缓特发性肺纤维化不可阻挡的进展速度。吡非尼酮是目前英国唯一得到国家医疗保健优化研究所批准的用于特发性肺纤维化治疗的药物。NICE推荐用于用力肺活量预测值50-80%的患者。

这种药物是昂贵的,需要监测肺功能,副作用包括恶心、消化不良、疲劳和光敏性。随机对照试验显示它不能逆转已发生的纤维化,但能减缓肺功能的下降率,近期临床研究证据显示,可见的和适当的肺功能下降均可导致死亡。根据英国NICE指南和其他地方普遍采用的观点,如果肺功能在1年内从基线下降10%或更多,应中止治疗。


Nintedanib是一种细胞内酪氨酸激酶抑制剂,具有抗纤维化和抗炎特性,是最新得到认可但还没有得到NICE批准的药物,在临床试验中也能减缓肺功能的下降速度,与吡非尼酮相似。主要副作用是腹泻,忌用抗凝药,需要用肺功能检查进行监测。2b阶段的其它药物(simtuzimab,lebrikizumab)及特发性肺纤维化临床治疗的未来更有前景。


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