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叶平:?血脂管理指南——演进、革命与争议

2015-08-10  yuxh91128


近年来,欧美和我国发布了多部血脂异常管理指南和专家共识。2015年8月7日,在2015年中国心脏大会上来自解放军总医院心内科叶平教授做了题为“血脂管理指南演进、革命与争议”的精彩报告。


演进与革命


最新胆固醇管理指南与既往指南的一致之处在于:(1)继续强调胆固醇在动脉粥样硬化疾病中的致病作用;(2)一如既往地推荐LDL-C作为首要干预目标,他汀作为一线降脂药物;(3)强调以患者为中心的治疗策略(4)关注降脂药物的依从性及安全性;(4)继续强调生活方式干预为降脂治疗的基石。


而新指南的演进之处在于:(1)从对冠心病(CHD)防治变为对动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)防治;(2)治疗更加积极,LDL-C目标值更低;(3)更为关注非HDL-C的地位;(4)提倡长期风险与短期风险评估相结合;(5)取消HDL-C作为药物干预靶标。


2001年ATP III指南仍在强调降低胆固醇的目的是预防冠心病,2013年ACC/AHA胆固醇指南则将预防动脉粥样硬化性心血管病作为降脂目标,这是ASCVD首次出现在指南的标题中。临床确诊的ASCVD定义包括急性冠脉综合征、心肌梗死病史、稳定或不稳定心绞痛、冠脉血运重建、动脉粥样硬化源性的卒中或TIA及外周动脉疾病或血运重建术;2011年ESC降脂指南将急性冠脉综合征与稳定性冠心病患者均定义为极高危患者,目标值降至70 mg/dL或下降>50%,以进行更积极的降脂治疗。


Framingham研究发现,关注非HDL-C(非HDL-C=TC—HDL-C)对心血管病的预测价值优于仅仅关注LDL-C,随着非HDL-C密度的升高,心血管病风险增加越为明显,因此新指南更加关注致动脉粥硬化性胆固醇(非HDL-C),非HDL-C涵盖了LDL-C、IDL-C、VLDL-C及CM。各国指南对干预目标的定义在不断变化,2004年NCEP ATP III强调LDL-C作为首要目标,2011年ESC指南也将LDL-C作为首要目标,非HDL-C作为次要目标,2013年国际动脉粥样硬化协会指南将非HDL-C作为次要目标或替代性目标,2013年美国ACC/AHA指南将LDL-C作为首要目标,2014年NICE与NLA均将非HDL-C作为首要目标,这表明关注非HDL-C能够更加全面干预血脂异常。就患者风险分层而言,不同地域及种族中也存在一定差异,但各国指南均遵循长期风险与短期风险评估相结合的原则,强调个体化治疗。


2011年ESC指南提出HDL-C不再作为药物干预靶标(仍作为风险评估因素),HDL-C本身并非治疗目标,但通过生活方式或药物治疗降低致动脉粥硬化胆固醇及甘油三酯浓度后,其水平常可升高。


争 议


制定指南的证据基础不同


各国最新血脂管理指南的证据来源往往不同,这决定了其后治疗策略的不同。


指南证据来源


2013年ACC/AHA胆固醇管理指南的循证证据包括了评估动脉粥样硬化性心血管病临床预后RCT、系统性回顾或荟萃分析,但RCT证据中经常缺乏女性、老年、亚裔人群、多种合并症及手术相关人群的数据,而且RCT有严格的入排标准,所以此类证据往往不能够涵盖各类人群的治疗策略,并没有考虑病情复杂(老年、肝肾功能异常、心功能异常、各类心脏手术)者的治疗。


对降脂治疗取消目标的态度不同


指南治疗目标


ACC/AHA指南取消降胆固醇目标值,因编者认为既往指南设定的胆固醇治疗目标目前存在一些临床应用问题,并且在已接近但尚未达到目标的患者中尤为明显。此外,LDL-C目标的应用可能导致非他汀类药物过度治疗的情况出现,而这些药物尚未被证实能降低动脉粥样硬化性心血管病风险。虽然新指南放弃了胆固醇治疗目标,但并不意味无需重复测定LDL-C,原因在于胆固醇水平仍为患者能否从耐受剂量他汀中实现最大获益的最佳标志物,并且是患者依从性的重要标志物,而我国仍在坚持以LDL-C为治疗目标的管理计划。


ACC/AHA指南推荐临床确诊ASCVD、LDL-C>190 mg/dl、40~75岁且患糖尿病及10年风险≥7.5%且40~75岁的患者进行中等或高强度的他汀治疗,应用时注意年龄限制。


指南对不同强度剂量的定义


CCEP基于疾病和危险因素的LDL-C目标值


对血脂异常全面管理的理念不同




总 结


循证证据的积累推动了血脂指南的演进,降胆固醇防治ASCVD是当前治疗的主旋律。从指南到实践,中国血脂异常防治现状差距巨大,可概括为治疗率低、达标率低、停药率高。对于不同国外指南,我们的态度是取其精华,为我所用。


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