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1从六经辨证论治心系疾病 张仲景以《内经》六经分证等中医经典理论为基础，在《伤寒论》中创造性地把外感疾病错综复杂的证候及其演变规律加以总结而创立了六经辨证理论体系。六经辨证奠定了中医学辨证方法的基础，对中医临床辨证具有重要的指导作用。《伤寒论》六经辨证理论体系，全面分析了外感热病发生发展过程，综合病邪性质、正气强弱、脏腑经络、气血阴阳、宿疾兼夹等多种因素，将外感热病发展过程中各个阶段所呈现的各种综合症状概括为六个基本类型，即太阳病、少阳病、阳明病、太阴病、少阴病、厥阴病，并将此作为辨证论治的纲领。因此，全面认识和理解六经辨证才能够灵活地将其运用于中医临床辨治过程中。梅国强教授认为六经辨证是以六经所系的脏腑经络、气血阴阳、津液的生理功能和病理变化为基础，结合人体抗病力强弱，疾病病因属性，病势进退缓急等因素对疾病进行整体分析和辨证的方法。具体而言，就是外感疾病演变过程中所表现的各种病症，进行综合分析、辨证，归纳其病变部位、证候特点、传变特点、寒热趋向、邪正盛衰等，并进行相应诊断、治疗的辨证方法。 对于心系疾病的治疗，梅教授多从《伤寒论》太阳、少阴、少阳三篇理论作为基础进行阐明和发挥。在临床运用过程中常常结合外感内伤相因学说等理论，进行综合分析，辨证论治心系疾病。梅教授在遣方用药方面，重视六经辨证理论的指导作用。 对太阳与心之间关系的认识 太阳包括手太阳小肠经、足太阳膀胱经以及两经相络属的小肠、膀胱两腑。梅教授认为太阳篇营卫理论与心相关，心系疾病临床证候表现也常于《伤寒论》六经辨证之中。 太阳司营卫与心相关 足太阳膀胱经外主皮毛，统摄营卫。营卫皆源于中焦，卫为阳，行于脉外，营为阴，行于脉中。卫行脉外，而敷布于表，司固外开阖之权；营 行脉中，调和于五脏，洒陈于六腑。心主血，。与营气相关，故太阳外统营卫之职，可影响及心。外邪侵袭人体，太阳首当其冲，常可出现外感风寒，营卫不调之证，《伤寒论》常以桂枝汤外散风寒，内调营卫之法治疗，方中桂枝、甘草等辛甘之品具有化生阳气、温补心阳之功。因此梅教授常以此为依据，作为治疗外感疾病初发影响及心的理论基础。此外，《伤寒论》还对营卫理论进行了扩大论述，如第53条：“ 病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤"，第54条：“ 病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤"。此二条为其病在表者，从不同侧面提出杂病自汗的主要病机在于营卫不和，治以调和营卫，而不使病内传。故梅教授认为太阳外司营卫，故临证之中，又可以从杂病角度进行扩展，以营卫理论论治心系疾病。 太阳病脉促与心相关 《伤寒论》第21条日：“ 太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。第22条日：“ 若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之力。梅教授认为，以上二条与心的相关性可从以下四个方面深入分析： ①病于太阳之表，则卫气首当其冲。卫气不固，则营阴不能内应而与之和谐，必可间接受其影响； ②表病之初即见促脉，非其常也。《伤寒论》中所云促脉者，数中一止，脉搏与心搏相应，脉搏之止，必因心搏之止，此即外邪犯营卫，内舍于血脉、心系之证据； ③胸满( 闷) ，促脉发生时尤甚，乃少阴心阳虚衰，其脉于微弱之中仍兼中止之象，不惟满(闷)，重者可恶寒征象； ④桂枝去芍药汤，除具辛甘发散解除表之功外，还有温通心阳而复脉之效。 桂枝去芍药加附子汤，温养少阴，强心通脉之功更为显著。梅教授在临床上，以脉促、胸闷等证候作为依据指导心系疾病的治疗，常以此二方辨证投药，随证加减，独具匠心。 太阳病心悸之病位在心 心悸一证，其病位在心，所致原因较多。其一、心阳虚证。论中第64条：“ 发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主 之” ，此条为过汗致心阳受损而发心悸之证。心阳不足，心神失于温养，空虚无主，故见心悸不宁，可用此方辛甘相合，温通心阳；其重者，第117条：“ 火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之"，乃心阳受损更重，导致心神失养而浮越于外，故另加龙骨、牡蛎以重镇神。第112条：“ 伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之力，此证心阳虚损更重，心神浮越外亡，复兼痰浊上扰心神。本条较前两证之心阳虚损更为严重，故加祛痰之蜀漆及重镇潜敛，安定心神之龙骨、牡蛎，共奏温通心阳，镇惊安神，兼祛痰之功。梅教授认为临床上对于心悸喜按、烦躁，兼见胸满、气短、乏力、惊狂、动惕不安等属心阳虚损或兼夹痰浊者，均可以桂甘龙牡汤及救逆汤 化裁治之。其二、阳虚水泛凌心证。太阳与手少阴心、足少阴肾互为表里， 太阳失治误治可累及心肾。第82条：“ 太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身喟动，振振欲擗地者，真武汤主之"，此为太阳病误治后内伤少阴阳气之证。肾主水而属少阴，少阴阳虚，不能化气行水，则水气不行。水气上凌于心，则心下悸；上逆蒙蔽清阳，则头晕目眩；阳虚不能温养肌肉则时时跳动，身体震颤，站立不稳而欲倒于地；虚阳外越于表则仍发热。故本条以肾阳虚水停为根本，水饮上逆而心悸，故其治疗以真武汤温阳利水而治其本，水去则心自宁。梅教授对于风湿性心脏病、肺源性心脏病等急慢性充血性心力衰竭其临床表现见心悸、心慌、气短、夜不得卧、下肢水肿、尿少等辨为阳虚水停者，常常以本方化裁治疗。其三、心阴阳气血虚弱证。《伤寒论》第177条曰：“ 伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之"，梅教授认为外感及杂病见结代之脉、动悸之证者多与心阴阳气血受损相关。此外，梅教授还详细辨析了其临床证候特征。梅教授指出，脉结与代皆属阴类，临证之中可相间而见，即或结或代，无一定规律。其临床表现与一般心跳加快不同，病者每于心悸之余，欲止之际，觉一次心跳较为强烈，心前区有较强之冲击感，随即脉搏中止，则病者心前区又有突然之失落感，其时精神紧张，甚至恐惧。至于其治疗，梅教授认为此种心悸，病位在心，当针对其心阴心阳两虚之病机，常以炙甘草汤作 为首选方剂。 对少阴与心之间关系的认识 少阴包括手少阴心和足少阴肾。心为君主之官，主血脉，主神明；肾主藏精，内寓真阴真阳，为先天之本。心肾两经两脏关系着全身的阴阳气血，故少阴病多表现为全身性里虚证。由于致病因素和个体的差异，临证可表现为从阴化寒的寒化证和从阳化热的热化证。因寒邪最易伤阳，所以少阴病虽具寒热两证，但以寒化证多见。《伤寒论》第323条云：“ 少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤力，此为少阴阳虚寒盛的本质，用温补心肾，回阳救逆法治之。第316条云：“ 少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之"，此证与太阳篇第82条相类，均为少阴肾阳虚衰，水饮内停，上逆凌心所致，当以温阳化气利水之法治疗。在临床上出现心悸，气短，身目浮肿、小便不利或清长，其病机为少阴阳虚，水饮内停的慢性充血性心力衰竭等疾病，可用此方配合活血利水之药物心肾同治。上述心肾之间关系及其病理演变，形成少阴阳虚水停兼瘀血的证候是梅教授以少阴理论为指导进行心系疾病的理论基础。 少阳与心之间关系的认识 《伤寒论》少阳包括手少阳三焦和足少阳胆。《灵枢· 经别》云：“ 足少阳胆经……别者，入季胁之间，循胸里，属胆，散之，上肝，贯心，以上挟咽"；手少阳三焦经脉起于小指次指之端，出臂上贯肘，上肩入缺盆，布膻中，散络心包，下膈，循属三焦。梅教授指出，足少阳胆经贯心、手少阳三焦经散络心包，故少阳与心之间存在着经脉联系"。此外，《伤寒论》第96条：“ 伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或心下悸，小便不利，小柴胡汤主之"，此为少阳气郁，枢机不利，其中胸满、心烦、嘿嘿，以及或然证中心下悸等均与少阳气郁化火，上扰心神或少阳三焦不利，水饮内停凌心密切相关，故治疗仍宗和解之法，以小柴胡汤治疗。少阳经脉与心在经脉上的相互联系关系、少阳所属脏腑功能影响及心，则是梅教授从少阳论治心系疾病的 理论基础。梅教授认为临床上出现胸满或闷、心烦、心悸、口苦咽干， 下肢浮肿、小便不利等症状之少阳郁、或兼痰热内阻病证，譬如胆心同病的胆心综合征等可用小柴胡汤，或合小陷胸汤化裁治疗。 从脏腑辨证论治心系疾病 中医认为人体各个脏腑是互相联系和影响的，心病可以影响他脏，他脏有病也可影响到心，所以心的病变，常需辨有无其他脏腑兼证。梅教授认为脏腑辨证论治整体观是中医理论的特点，深入研究心与其他脏腑之间的辨证论治关系，有助于更好地掌握心系疾病病变规律，提高其治疗效果。 心与肺 肺主气，司呼吸，朝百脉，主治节，为水之上源。血在脉中的运行有赖于肺气的推动，且肺朝百脉，所有的血液都要汇聚于肺，血气相合，营运周身。心肺之气，聚于胸中，名日宗气，宗气具有贯通心脉、主司呼吸的作用。因此，心与肺的关系，主要体现在血与气的关系。肺功能正常则气机升降及呼吸运动正常，并通过宣发及肃降功能使气血、津液布散全身以濡养组织器官，同时司水道之开阖，使水液代谢正常运行而不致发病。病理上心肺相互影响：肺病可影响及心，由于肺主气、司呼吸，若肺气虚，气虚则血行无力，血液运行迟缓，导致心血瘀阻。另一方面肺主宣发肃降、通调水道，对水液的输布、运行、排泄起调节作用。肺虚则通调水道功能失常，可引起痰湿、水饮之邪形成，痰湿、水饮之邪又可影响到心血的运行。其次，心病也可影响及肺，若心气不足或心阳不振，心血瘀阻，无力推动血液运行，又可影响到肺的宣发肃降和呼吸功能，导致痰湿、水饮内停。梅教授临证在运用心肺关系治疗心系疾病时，主要治疗心肺气虚证和心肺阳虚证。如慢性肺心病常常在外感、饮食及劳累等因素的影响下急性发作，引起肺病及心，从而加重心阳虚衰，心病又影响肺导致肺气不利，痰饮内停，症见咳喘、张口抬肩、鼻翼扇动、不可平卧，胸闷，夜间尤甚，下肢浮肿，小便不利，大便反快，舌质淡或绛紫，苔白滑，脉沉等症。证属少阴寒化，肺气失宣。梅教授常常以真武汤为主方，温阳散寒，并加用 活血利水药物，如泽兰、益母草、葶苈子、茯苓、泽泻、猪苓、金钱草、海金沙、土鳖、红花、水蛭等。若痰饮化热，上热下寒，上实下虚，则以真武汤合用小陷胸汤化裁；若兼痰热阻肺之胸闷喘促痰黄发热等，则以真武汤合用麻杏石甘汤，以达温补少阴，又清宣肺热之效。《灵枢· 邪客》日：“ 宗气，积于胸中，出于喉咙，以贯心脉行呼吸焉” ，是以心与肺，以气以血相连，治肺可以治心，治心可以理肺。 心与肝( 胆) 肝藏血，主疏泄，在五行属木。主升，主动，正常情况下调节着人体气机的升降出入，使气血和调，经络通利，脏腑组织器官活动也就正常和调。肝主藏血、主疏泄，体阴而用阳。肝主疏泄联系着全身的气机变化，在维持心血运行，情绪调节等方面起着重要的作用。心主血脉，是推动血液运行的基本动力，心肝相互配合，使心有所主，肝有所藏，肝所藏之血以济心血，肝血充盈则心血旺盛。气血运行有序，脏腑组织营养充足，则人体机能活动正常。若肝气虚，藏血功能失司，则影响及心血，久则心脉受损，可见心悸心烦、失眠多梦、筋脉拘急等证。如果肝气郁结不通，则可见气滞，气滞可导致血瘀，心脉不通、不通则痛。肝失疏泄则心脉不畅，肝郁化热可伤及心阴，化火可致肝阳上亢上扰心神。肝胆同属木，肝为阴木，胆为阳木。心属火，火为阳，胆与心同属于阳气，二者同气相求，所以说胆与心也有着密切的关系。梅教授认为，心与肝胆也密切相关。若肝胆气郁，郁而化火，上扰心神，则会出现《伤寒论》第96条的“ 嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或心下动悸等症。对于此类病症的治疗，其多采用疏肝理气、疏肝降火之法，以小柴胡汤为基础方裁，常常加用炒川楝、郁金、玄胡等疏肝理气的药物。心烦者，可合用栀子豉汤或丹栀逍遥散；失眠者，或加用镇静安神药如煅龙骨、煅牡蛎、珍珠母、磁石，或加用养心安神之酸枣仁、柏子仁、茯神等。 心与肾 心居上焦，属阳，主火；肾居下焦，属阴，主水，肾司膀胱之开阖， 为一身阳气之根本。肾为人的先天之本，内寓元阴元阳，藏先天之精，为生命活动的物质基础。心主血，肾藏精。心阴心阳根于肾，肾之阳气充足则气化功能正常，通过三焦将肾中精气输送至全身，濡养和温煦各个脏腑、组织，使机体得以正常。若先天禀赋不足或后天失养，或劳倦损伤肾阴肾阳则发病，肾阳不足则气化失司，水液代谢失常，蓄积体内，则水泛为痰。肾精亏虚不能化生气血，气血不足，心脏及其血脉失于温煦而发生心痛。 梅教授认为心肾同属少阴，心居上焦，属阳，主血，主火；肾居下焦，属阴，主水。一为火脏，一为水脏。正常情况下，心火下降于肾，使肾水不寒；肾水上济于心，使心火不亢，水火既济，阴阳平衡。若心阳虚衰，心火不能下温肾水或肾阳虚衰，气化无权，水气凌心，就会出现少阴寒化证。认为心肾病变与《伤寒论》第82条“ 心下悸，头眩，身圉动，振振欲擗地者"，第316条“ 腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气骨及第323条“ 少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。力甚为合拍。故其对于此类病证常用温阳活血利水之法，以真武汤为主方加用活血利水之品，如益母草、茯苓、泽泻、猪苓、金钱草、海金沙、土鳖、红花等，收效甚佳。 综上所述，“ 心为五脏六腑之大主力，心的功能正常与其它脏腑的配合与联系密不可分。心与肝通过主血与藏血在血液的循行过程中相互配合、相互为用，通过主疏泄与藏血的相辅相成作用，在心血的运行中起主要调节作用；心与肺则通过司呼吸与心主血功能相联系；心与肾则以心主血、肾藏精，心肾相交，二者协调平衡。故梅教授认为心系疾病的病理变化常涉及多个脏腑，所以在治疗上不可忽视脏腑辨证的重要性。 从气血津液辨证论治心系疾病 中医认为，气、血、津液都是构成和维持人体生命活动的基本物质，生理上，三者之间相互渗透、相互依存、相互转化。血与津液同来源于水谷精气，化生于后天脾胃，同属阴精，也就是所谓的精血同源。同时，精血之间相互转化，津入脉内则为血，血渗脉外则为津。津液和血都有滋润和濡养的作用，故在功能上二者是相关的。津血的生成和转化，是以气为 枢纽而实现的，脾胃将摄入的饮食物转化为水谷精气，水谷精气转化为营气和津液，而后营气和津液转化成赤色的血，均离不开气的运动变化。气为血之帅，血在脉中流行，有赖于气的推动，气能行津，津液的输布排泄，依赖气的升降出入运动。血在脉中循行不逸出脉外，主要依赖于气对血的统摄作用，而津液的代谢平衡也得益于气的固摄功能正常。因此，在生理情况下，气、血、津液三者维持着相互依赖、相互转化的动态平衡关系，保证生命活动的正常进行。气血津液与人体五脏均有密切关系，气血津液的正常运行有赖于脏腑功能的正常。心主血脉，心血的正常运行，有赖于心气的推动，行于周身，发挥濡养功能。心主血脉和肝主藏血均与血液的正常运行有密切的关系。脾主受纳运化水谷，为气血生化之源，水液的正常运行，气血的盈亏与脾胃功能有密切的关系。同时，水液的正常运行也有赖于脾之运化，肺之肃降，肾之气化功能。由此可见，其病理变化也是相互影响的。气血津液代谢障碍则变生痰浊、瘀血病理产物。痰浊湿邪偏盛，随气无处不至，阻塞心脉，常与瘀血相互交合而为病。 人体气血津液代谢主要涉及肺、脾、肾三脏，与心肝二脏也有密切关系。所以当气血津液生成、输布等功能失调时，五脏皆可生痰。心生痰，可因心气虚，血行迟缓而生痰；心阴虚、心火亢盛灼津液而生痰；心气、心阳虚，则津液停聚而为痰；心血虚，神却舍空而停痰；或由他脏痰湿乘虚而入。肝气郁结，津液停滞聚而为痰；肝气横逆，气血津液随之逆乱而生痰；肝失疏泄，气血津液失调而生痰。脾生痰，可因脾气虚，运化无力，津液积聚而生痰；脾胃的升清降浊功能失调而留滞为痰；湿气太重，脾的运化功能受损则滞而生痰。肺生痰，多因肺失其宣发肃降之功能，津液停聚而为痰；肺阴虚，虚火伤津而成痰；肺气郁结，化热化火，灼伤肺阴而成痰。肾生痰，常因肾之开阖不利，水湿停聚而为痰；命门火衰导致脾失健运津液聚而为痰；脾肾阳虚水泛，聚而成痰；肾中雷龙之火沸腾，灼精而成痰。五脏六腑生理功能活动既是相互促进又是相互制约的，一脏或多脏协调失衡则易变生痰患。瘀血是在疾病过程中形成的病理产物，同时又是加重疾病和引起疾病 转化的重要致病因素。由于血液循行于脉道中，内而脏腑组织，外而皮里 膜外，无处不在。所阻之处，则易导致相应脏腑组织的病理改变，因此瘀血致病是广泛的。瘀血作为一个有形之邪，不仅可阻滞气机，还可妨碍津液代谢。《素问· 调经论》日：“ 寒独留，则血凝泣，凝则脉不通"，“ 孙络外溢，则经有留血” 。说明瘀血的形成是由于气滞而导致血行受阻，或因气虚而致血运迟缓，或因痰浊阻于体内，形成瘀滞，按之有痞块，固定不移。从而产生疼痛、出血、经脉壅塞不通，内脏发生积块以及“ 瘀血不去，新血不生"等不良后果。瘀血作为有形之邪，瘀阻部位不同，则产生不同见症，故其临床症状繁多。《素问· 痹论》说：“ 心痹者，脉不通。"即是指瘀血阻于心之脉络，而致心痹。此外，局部脉络瘀阻，可导致该脉络所濡养之脏腑失养，从而使相应脏腑组织丧失其生理功能。如瘀血阻于心脉，导致心脉痹阻，心失所养，轻则可时发心痛，重者形成“ 真心痛"。 痰瘀作为由津血所化的病理产物，在整个病理过程中，除了受外邪六淫、内伤七情以及饮食、外伤等因素的作用外，与气的病变成为相关。盖气为血帅也，气行则血行，气滞则血滞，气温则血温，气寒则血寒，气有一息之不运，则血有一息之不行。血与津液的运行，全赖气的推动。若气机郁滞，则津液停滞而为痰水，血滞不行而成瘀血。气虚帅血无力，势必造成瘀血。而痰饮、瘀血形成之后，则又会阻碍气的流动。痰浊内阻，血脉不通，从而也可产瘀血，故痰浊是瘀血产生的一个重要原因。另一方面，瘀血阻滞，血脉痹阻，气血津液代谢失常，水湿痰饮内生。痰浊和瘀血均为人体受某种致病因素作用后，在疾病过程中所形成的病理产物，也是致病因素，它们既可以单独致病，又可以相兼为患，形成痰瘀互结并停滞体内，久留不去，致使所患疾病的病理变化复杂、严重。痰阻则血难行，血瘀则痰难化。痰浊停滞，阻碍血行日久可致瘀，瘀血内阻，水湿停滞日久可生痰。痰瘀相关为病，涉及广泛，如冠心病的发生与痰阻血瘀有密切关系。此病多发于中老年人，其心肝脾肺肾诸脏多有失调，则津液代谢易发生障碍，痰浊、瘀血停滞脉中。中医认为嗜食膏粱厚味，长期精神紧张，久之必致脏腑功能受损，特别是脾胃功能受损，脾失健运则升清降浊无权， 留滞为痰，痰湿内阻，血行不畅，则易于导致瘀血内生，痰瘀互阻、血脉阻滞不通阻遏胸阳，闭塞心络，痹而致痛而发为本病。在气血津液为患所产生的痰饮、湿浊、水停、瘀血、气滞等病理变化 中，梅教授更加侧重于痰瘀的辨证论治。梅教授认为，在病理状态下，如 饮食失节，过食膏粱厚味之品；或好逸恶劳；或情志不畅，疏泄失职；或思虑过度，劳伤心脾；或脾胃本虚，失其健运，水反成湿，谷反成滞，均可使水谷精微失其正常的运动变化状态，致生浊变，混于血脉之中，壅滞血脉，损伤脏腑，则痰浊与瘀血由生。痰浊、瘀血的形成，是由于脏腑功能失调所致。津血同源，痰瘀相关，痰滞则阻碍血行，可致血瘀，故有心悸、胸闷、气短等；血瘀则水湿停滞，可聚为痰，致水道不利，而为水肿，理同《金匮要略· 水气病》“ 血不利则为水。故二者互为因果，相互转化。 但梅教授认为本病重点不在虚，而在过食膏粱厚味，精神紧张、劳逸失度、饮食不节，肠胃乃伤；或素体阳盛，肝阳偏亢，疏泄太过，化火，灼津炼津为痰；日久阻络塞脉，由痰阻血瘀而致冠心病、原发性高血压病。故常从痰瘀论治，多以小陷胸汤、温胆汤加活血化瘀之品治疗。 一、辨治病毒性心肌炎临证经验 病因与病机分析 病毒性心肌炎多因素体虚弱，外感温热或湿热毒邪、滞而不散，延及脏腑，内舍于心而成。本病属于中医“ 心悸"、“ 怔忡∞、“ 胸痹力、“ 温病"等范畴。从发病时节来看，本病多见于冬末春初，或夏秋交接之时，正是温热毒邪开始活跃之季。其临床症状多为一派风热之候，且具有善行、传变迅速的特点，轻者见心烦，重者可因阳衰阴竭而猝死。 梅教授认为病毒性心肌炎发病机理可从营卫与心脏关系加以探讨。营卫皆源于中焦，营为阴，行于脉中，卫为阳，行于脉外。卫气抵御外邪，为人身之蕃篱，营气营运周身而为内应。营卫和调之时，虽有外邪侵袭而不能致病，当然也不可能因此入脉入心。只有当营卫弱、或失其和煦之时，虚邪贼风才会借机侵入机体而致病。梅教授认为，外感后是否可导致病毒性心肌炎，应有两个因素：首先是病邪的性质，其次是机体对病邪的抗病能力。机体的抗病能力对病邪言，为内之所因，一般内因为变化之根据。病邪侵入之初，卫表被遏，宜肃失司，于是卫气奋起抗争抵御外邪，此时若人体正气旺盛，则可拒邪于门外，所以并非外感者皆可并发心肌炎；但若表卫不固，或肺气素虚，或营卫气弱，或禀赋不足等，外邪乘虚而入，热毒内盛，伤及肺卫，灼伤气阴，而后内攻于心，则可引起心肌病变。温热毒邪为阳热之邪，若热毒伤津，炼液为痰导致痰浊内生。若热毒壅滞，灼伤阴血，血热互结而成瘀血，王清任指出“ 血受热煎熬成块丹，如病程迁延日久，脏腑气阴亏虚，阴血不足，气不行血，血行不畅，心主血脉之功能失调，则易导致血行瘀滞形成瘀血。因此痰浊、瘀血是本病不可忽视的病理因素。 梅教授认为病毒性心肌炎病位在心，但与诸脏腑虚损相关。心者，五脏六腑之大主，心主血脉，以灌溉、营养四肢百骸，维持机体新陈代谢。心与肺同居上焦，肺朝百脉，肺气贯于心脉，故而肺受邪极易传于心；脾 统血化血为后天之本，化生之血液源源不断供奉心脏，若心脾功能失调，气血生化乏源，可致心失所养；肝主藏血，肝为心之母脏，心肝血虚，则心脉失养，肝失疏泄，郁久化热，耗伤阴津，心阴被夺而起病变；心为君火之脏居上，肾为藏水之脏居下，心阳根于肾阳，肾阳充则升降平衡，水火既济，若肾阴不足，水无以上升，则心火独盛，心肾失交，则为病害。因此，病毒性心肌炎的病因病机总为外邪侵袭、正气不足、痰浊、瘀血、脏气虚弱、心脏受损。 证侯分析 梅教授认为，从发病途径来看，本病多数先有肺及脾胃的损伤，继而出现心经症状。其邪气多由皮毛、口鼻而入。如湿热毒邪从皮毛、口鼻而入，袭表侵肺，因此初期多表现出肺卫表证，如咽赤、咽痛、咽中不适、咳嗽、鼻塞流涕等，继则出现心悸、胸闷、气短等症，此因毒邪由肺逆犯心脏所致。外感湿热毒邪易从口而入，毒邪蕴阻脾胃，脾失健运，症见腹泻、头身困重、恶寒发热、恶心呕吐、腹痛等症，若湿热毒邪郁久不解，进一步侵及心脉则出现心悸、胸闷、气短等症。 辨证治疗 梅教授在临床诊疗上根据病毒性心肌炎的病因病机，进行具体辨治，视其病情而定，亦察表证解与未解，未可一律。若表证未解，首重解表，若表证已解，当据心脏阴阳之盛衰，或温养少阴，或养阴清热，或根据脏腑相关理论而定治法。梅教授在临床中常以《伤寒论》桂枝去芍药汤、桂枝去芍加附子汤、炙甘草汤、《温病条辨》复脉汤类等为主方，辨证加减治疗本病，每获良效。 对于本病，梅教授重视对脉象的辨证分析，认为脉结与代，当分为二脉，其相提并论者，一则皆属阴脉，再则此二脉于同一病可相间而见，即或结或代，无一定规律。病毒性心肌炎发生早搏的患者，可见结代之脉，动悸之证。以证而论，心动悸者，与一般的心跳加快不同，患者每于心悸之余，欲止之际，自觉每一次心跳都较强烈且心前区有较强的冲击感，随即出现脉搏中止的现象，痛者心前区可出现突然的失落感，当时精神高度 紧张，严重者甚至出现恐惧感、濒死感。病毒性心肌炎频发早搏，脉结代，心动悸，由心阴，心阳两虚所者，如《伤寒论》第177条日：“ 伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。升炙甘草汤为治疗首选方剂。梅教授认为炙甘草汤阴阳双补，经过加减化裁之后，可以灵活运用。其中以阳气弱为主者，侧重补阳，用本方减阴柔之品，或合以四逆辈；以营阴亏虚为主者，侧重补阴，用本方减阳刚之品，增以养阴之剂。至于阴阳多寡之权衡，当从“ 阳中求阴，阴中求阳力中领悟。若病毒性心肌炎而频发“ 室性早搏” ，呈虚热伤阴之象，则可用《温病条辨》中的加减复脉汤，乃至一、二、三甲复脉汤，都可根据具体情况辨证使用。 病案举例 案1王某，女，45岁。于2009年7月3日初诊。主诉：胸闷、心悸10天。患者自诉五年前曾患感冒发热，伴心慌胸闷等不适，经住院给予抗生素等治疗数日后感冒痊愈( 具体用药不详) ，但仍有心悸胸闷间断发作。当时西医诊断为：病毒性心肌炎频发房性早搏。十天前因患感冒后自觉胸闷、心悸症状加重，伴有气短，左侧头胀，盗汗，夜寐差，食纳可，脉沉细或结代，苔薄白。此证属心气阴两虚。治以益气养阴之法。拟炙甘草汤合生脉散加减治疗，处方：炙甘草25g桂枝l O g党参l O g阿胶( 烊化) 1og麦冬15g大枣lO g制附片lO g干姜lO g五味子lO g黄芪30g生晒参8g( 另包，泡水饮用)煅龙牡各15g茯苓60g。7付， 每日一付，水煎分三次服。服药一周后复诊，患者诉心悸、胸闷减轻，头胀、短气亦减轻，脉沉细，苔薄白。守方加减，服药至30余剂，病情明显好转，偶发胸闷，持续2-3分钟可自行缓解。 按：本案病证辨为心之气阴两虚，兼瘀血内阻证。患者感受外邪后，心阳虚损，心失所养，瘀血阻滞，故见胸闷、心悸、气短。阴血不足，虚火内生，虚热内扰，故见夜寐差，盗汗。气血亏虚，虚火上扰清窍，故见头胀。脉沉细或结代，苔薄白均为气阴两虚，阴虚为主之证。因此选用炙甘草汤阴阳双补，加阴柔之品，合生脉散共奏益气养阴补心之功。方中炙甘草用至25g，则茯苓60g，可制甘草肿满之弊，又可增宁心之功。 喻某，男，25岁。主诉：心悸反复发作半年，。再发加重一周。患者近半年来无明显诱因出现心慌、心悸，持续数分钟可自行缓解，反复发作。曾就近做心电图提示：偶发室性早搏。一周来症状加重，胸闷、心悸，心烦，夜寐差，纳可，偶尔便溏，脉结代，舌质红，苔白略厚。此属营阴亏虚，脉络瘀阻之证，治以养阴益气，温通经脉，理气通络，拟加减复脉汤之义治疗。处方：炙甘草25g西洋参5g( 另包，泡水饮用)黄芪30g沙参30g麦冬20g五味子1O g法半夏lO g阿胶lO g( 烊化)丹皮lO g丹参30g玉竹lO g枸杞lO g生地20g。7付，每日一付，水煎分三次服。药后复诊，诉症状缓解，夜间睡眠好转。守方加减，服药20余剂，早搏现象明显减少。 按：本案病证辨为营阴亏虚，脉络瘀阻。心之气阴耗伤，气虚运血无力，心失所养，故见心悸。气血亏虚，血脉痹阻，经脉不利，故见胸闷。阴血不足，心血亏虚，虚热内生，故见夜寐差、心烦；脉结代，舌质红乃阴亏虚之象，舌苔白略厚乃兼痰湿征象。方中用炙甘草、黄芪益气补心脾。西洋参、麦冬、玉竹、沙参、阿胶、生地甘润滋阴，养血补心。丹皮、丹参活血化瘀，因患者舌苔白略厚，故加半夏以燥湿化痰。诸药合用，通阳复脉与益气滋阴之药相配，即温而不燥，使气血流通，脉道通利，以奏其效。 二、辨治冠心病临证经验 病因及病机分析 冠心病是心血管疾病中较常见的一种疾病，它是由于冠状动脉粥样斑块形成，引起管腔狭窄或阻塞，或因冠状动脉功能性改变导致心肌缺血或缺养而引起的心脏病。患者以胸痛、胸闷、紧压感为主要症状。中医归属于“ 厥心痛"、“ 真心痛” 、“ 胸痹’ ’ 等证范畴。临床上表现为胸痛、胸闷、紧压感、心悸、怔忡、气短、舌质紫暗或有瘀斑瘀点，脉律不整等。 外感六淫、饮食不节、七情内伤及年老体衰等因素导致脏腑亏损，血脉瘀阻可诱发本病。本病病位在心，但与肾、脾胃、肝胆、肺等脏腑密不可分。病机是本虚标实，本虚是指心肾脾肝肺诸脏虚损，标实是血瘀、痰 浊、气滞、寒凝。心为君主之官、主血脉，心气不足或心阳不振，则可出现气滞血瘀，凝津为痰，心脉气血运行受阻，闭塞不通。肾主藏精，为元气之根本，年老体衰，久病及肾，均可导致肾阴肾阳不足，进而可致心阴虚，心阳不振，脉道涩滞，血行不畅而发生心痛。脾主运化为后天之本，脾气虚则后天生化乏源，运化失常，饮食不能化为精微物质而变为痰浊，痰浊粘滞，阻痹心阳，则气机不畅，心血瘀阻，发为心痛。七情内伤也可致病。“ 心为五脏六腑之大主力，情志内伤，不仅影响气机，导致气血津液输布功能发生紊乱而影响脉道，进而更影响心脏功能使脉道更加不通。不良情志与冠心病发生发展有着密切的关系。“ 怒伤肝” ，肝伤则气机不利、疏泄功能失常和脉道不利，瘀血阻滞；“ 思伤脾"，脾伤则运化水湿、运化水谷精微功能失调，津液输布功能障碍，导致痰浊内生，心血瘀阻。 证侯分析 梅教授根据冠心病病因病理，认为本病临床常见三种证型。其一痰浊内阻证，其症状大多是不典型甚至有个别患者并无特殊不适的症状，只是通过进一步检查才会发现一些危险因素如：高血压、高血脂、高血糖这“ 三高"因素。这类患者平素大多喜食肥甘厚味之物、久坐并缺乏运动、工作压力大、嗜烟、肥胖等现象，舌质多为略暗，舌体胖大，舌苔腻或黄或白，脉沉滑。其二血脉瘀阻证，临床症状为胸闷、胸痛、痛有定处，舌质紫暗或有瘀斑瘀点，心律不整等。其三气阴两虚证，由于久病致虚，常有心功能明显减退，伴心慌、少气乏力、胸闷、口干、活动后加重的表现，并且可出现舌淡唇暗面青。 辨证治疗 梅教授在临床中运用健脾燥湿法以杜生痰之源，用清热化痰法以防痰热弥漫，理血祛痰法以防痰瘀互结之象，此为诊治冠心病的关键。并根据疾病的分型进行论治。在治疗上若能够及时针对痰浊和兼夹之邪(或热、或瘀) 进行辨治，同时患者能够改变其不良生活的方式，如此多可延缓冠心病的进展，并可显著改善患者的心功能状态。同时根据其证候特点，常用活血化瘀法及益气养阴法治疗。 在冠心病的治疗及用药过程中，梅教授善用经方、时方和药对，强调运用清热化痰、调和气血之法。经常使用小陷胸汤、柴胡陷胸汤、小柴胡汤、瓜蒌薤白半夏汤、四逆散、血府逐瘀汤、桃红四物汤、参麦饮、平胃散、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、枳术丸等。小陷胸汤为经方，为清热化痰之剂，临床上与活血祛瘀之药合用，可以改善痰热瘀滞脉道中，以使气血得以调畅。小柴胡汤既是“ 少阳枢机之剂，又是和解表里之总方"，其治在少阳、病位以胸胁为主。柴胡陷胸汤不但可以治疗痰热内阻的冠心病，而且对痰热内阻的颈心同病、胃心同病、胆心同病等兼夹病，效果亦好。 经常使用的药对有：柴胡、黄芩，生蒲黄、五灵脂，当归、川芎，竹茹、枳实，黄连、半夏，瓜蒌、薤白，玄胡、郁金，柏子仁、酸枣仁，土鳖、红花，蜈蚣、地龙等。其治法有：辛开苦降、清化痰热、活血化瘀、疏肝理气、温通心阳、益气养阴等。在临床治疗之中无论使用何方何药，都要善于辨证，才能巩固治疗效果。 刘某，男，64岁。主诉：反复胸痛三年，加重半月。患者自诉胸痛反复发作近三年，因发作不频繁，且能耐受，遂未作特殊处理。今年五月份发作频繁，症状明显，即住院治疗，诊断为：1．冠心病不稳定型心绞痛2．高血压病3级3．高胆固醇血症4．高粘血症。并给予药物治疗( 具体药物不详) ，症状缓解出院。后因胸痛再发于同年8月5日再次入院治疗。近来胸闷头晕，心前区阵发性疼痛，夜间发作较为频繁，伴有肢麻手胀，饮食可，二便正常，舌暗苔灰黄厚腻，脉弦数。此证属痰浊内阻，瘀血阻滞。治以化痰降浊，活血化瘀。拟小陷胸汤加味治疗。处方：法半夏lO g全瓜蒌lO g黄连1O g枳实159胆南星lO g莱菔子lO g郁金1og片姜黄lO g蒲黄lO g土鳖1O g红花lO g。7付，每日一付，水煎分三次服。一周后复诊，胸闷头晕症状缓解，胸痛有所改善。效不更方，根据上方进行加减，服药月余，症状基本消失，偶发胸痛，每次持续2-3分钟，余无特殊不适。 按：本案病证辨为痰浊内阻，瘀血阻滞。气血瘀阻，血行不畅，胸阳 不振，故见胸闷，胸痛；夜为阴，阴血不足，痰浊内阻，脉道瘀滞，故夜间心前区阵发性疼痛频繁。气血虚衰，运行不畅，故见肢麻手胀。舌暗苔灰黄厚腻，脉弦数均属痰浊内阻，瘀血阻滞之象。方用法半夏、全瓜蒌、黄连祛痰化浊，宽胸散结；枳实、胆南星、莱菔子加强导痰之功；郁金、片姜黄理气化痰；蒲黄、土鳖、红花活血化瘀。 李某，男，73岁。主诉：胸闷气短伴胸痛1周。既往有冠心史6年，2009年3月突然出现胸痛、胸闷、气短2小时，到武汉某医院住院治疗，诊断为“ 冠心病急性前壁心肌梗塞” ，经治疗症状好转后出院。 一周来无明显诱因出现胸闷气短，时有胸痛心悸，遂来我院就诊。心电图提示：亚急性前壁心肌梗塞。现胸痛，胸闷，头痛，气短，心慌，纳可，脉弦细，舌质紫暗，苔根部白厚腻。证属痰瘀中阻，湿热蕴结，兼气阴两虚，治以清热祛痰，活血化瘀，益气养阴之法。拟柴胡陷胸汤加减。处方： 柴胡lO g黄芩lO g法半夏lO g全瓜蒌lO g黄连1og黄芪15g生晒参6g( 另包，泡水饮用)枳实20g玄胡15g郁金lO g炒川楝lO g姜黄lO g蔓荆子1og当归lO g川芎lO g。7付，每日一付，水煎分三次服。7日后复诊诉胸闷气短头痛等症明显减轻。根据上方加减，服药三十余剂，症状明显改善，其后守此方加减，制成蜜丸服用。 按：本案病证辨为痰瘀中阻，湿热蕴结。患者年老气血亏虚，脏腑失养，气虚则无以行血，故心慌、气短。气虚血行不畅，脉络不利，心脉瘀阻，气血瘀滞，郁久化火，灼津生痰则胸闷痛。痰浊中阻，清阳不升，故见头痛。脉弦细，舌质紫暗，苔根部白厚腻。均为痰瘀中阻，湿热蕴结之征。以柴胡陷胸汤清热祛痰，宽胸理气散结；黄芪、生晒参益气养阴；枳实、玄胡、郁金理气止痛；当归：川芎活血化瘀。 三、辨治慢性充血性心力衰竭临证经验 病因与病机分析 慢性充血性心力衰竭( 下称“ 心衰") 是临床常见病和多发病之一，是指心肌收缩力下降，心排血量不足，器官、组织血液灌注不足，肺循环瘀血和体循环瘀血，心肌舒缩功能受损最后失代偿而出现的临床综合征，中 医将其归属于“ 心悸’ ’ 、“ 喘证矿、“ 痰饮” “ 水肿” 、“ 胸痹"等范畴。临床上表现为胸闷心慌、心悸、动则气短，呼吸困难、甚则喘息不能平卧、颜面及四肢浮肿、颜面紫绀、烦躁不安、脘痞腹胀、形寒肢冷、下肢水肿、大便溏泻、小便短少、舌质淡或淡暗、苔白脉沉细无力或结代等症。少阴心肾阳虚为本病的病理基础，血脉瘀滞、水饮内停、痰浊不化是其主要的病理环节。病变早期以心气虚、心气阴两虚为主，中晚期则累及于肾，以心肾阳虚为主，涉及肝、脾、肺。随着病情发展，由水饮而演变发展，导致少阴心阳心气不足，血行不畅而出现瘀血内阻；少阴肾阳虚衰，气化不利，则水饮停聚，停聚之水，上逆犯肺则又可导致痰浊不化。故本病在中晚期可表现为少阴阳虚水停，痰浊瘀血内停等，属本虚标实之证。每因感受外邪、劳倦过度，情志所伤等诱发。由此可见，从少阴的生理病理特点来看，少阴寒化证与本病中晚期所表现的以心肾阳虚为主的病理特点相类似，故梅教授常以《伤寒论》少阴病辨证思想为指导治疗本病，并在少阴病阳虚水停的基础上进水、瘀、痰演变的深入分析，来指导本病的治疗。 证侯分析 少阴心肾阳虚，阳气衰微，无力鼓动血行，阴血不足，脉道不充，故脉微细。心肾阳虚，阴寒内盛，神失所养，则神疲、困倦、但欲寐。下焦阳气衰微，脾阳不温，寒邪上逆，清阳下陷，脾胃升降失常，则欲吐、心烦、下利清谷。心肾阳衰，不能制水，则出现小便清长而色白，或小便不利，或水肿等症。若阳虚阴盛，格阳于外，则出现真寒假热之戴阳证。心气、心阳虚，血液运行无力，瘀血阻滞，进一步影响肺、肾等脏，导致水气不化，水液代谢障碍。心气、心阳虚衰日久，血行无力，则可出现瘀血互结，则出现胁下痞块，颈部青筋暴露，口唇、爪甲紫暗等。头昏，乏力，嗜睡，肢端发凉、苍白，脉搏弱乃少阴病心肾阳虚，运血无力，阳气不能温煦机体所致。少阴肾阳虚衰，温化不足，则尿少、水肿；心肾阳虚，肾不纳气，进一步影响及肺，可出现喘促、咳嗽，甚则不能平卧等症。若真阳衰微，阳气外越，则可至戴阳、格阳证。总之，上述证候反映了少阴 心肾阳虚，水饮内停，中晚期则演变为瘀血痰浊内停之证。 辨证治疗 本病以少阴寒化为主要病理变化，故温法当为其基本治法，《伤寒论》四逆汤和真武汤为其主要的代表方。随其证候发展与演变，梅教授在临证之际，常以温阳活血利水法为主，常多配伍活血之品，属心肾同治之法。尤以具有活血利水双重功效的药物最为合适，如泽兰、益母草、地龙、水蛭、蒲黄等。此外，病入少阴，常伴心之阴阳气血俱不足之证，故梅教授在临床中常常合用生脉散治疗各型心衰，疗效确切。至于心衰并肺部感染者，临床既见心肾虚寒水肿心悸尿少等，亦见痰热阻肺之胸闷喘促痰黄发热等，此非真寒假热，实为上热下寒，宜寒热并用，梅教授则以本方合麻杏石甘汤，疗效显著。 张某，男，50岁。主诉：胸闷、心慌、气短反复发作1o余年，再发加重5天，伴双下肢浮肿。患者于1999年确诊为风心病二尖瓣狭窄并关闭不全心功能三级。给予利尿、强心、抗凝、营养心肌等药物治疗( 具体药物不详) 。劳累后明显感到心慌、胸闷、气短严重。故于同年6月份住院行二尖瓣置换术，术后病情稳定。前几日因不慎导致感冒，而出现诸症加重，现诉胸闷，心慌，气短，稍劳即发，尚可平卧，双下肢凹陷性浮肿，膝关节酸胀不适，舌质紫红，两边有瘀斑，苔白滑。证属心阳虚衰，瘀血阻滞，水湿内停，治宜温阳益气，活血化瘀，利水除湿。以真武汤为主方加味治疗，处方：黄芪30g生晒参8g( 另包，泡水饮用) 制附片lO g干姜lO g焦术10g茯苓60g当归lO g川芎lO g桃仁lO g红花lO g赤芍20g枳实lO g郁金lO g泽泻lO g铁菱角30g老鹳草30g。于上方加减，服用30余剂后，自觉症状明显缓解，后根据上方加减炼蜜为丸，长期口服。追踪年余，病情稳定。 按：本例病证辨为心阳虚衰，瘀血阻滞，水湿内停。病延日久，长期气血运行不畅，不能温养脏腑，心阳虚衰，心脏失养，瘀血阻滞，故见胸闷、心慌、气短，虚则稍劳即发。肾阳虚衰则水湿内停，故见双下肢凹陷 性水肿。‘ 气血瘀滞，经脉不利，故见膝关节酸胀不适。舌质紫红，‘ 两边有 瘀斑，苔白滑，均为瘀血阻滞，水湿内停之征。治疗上从《伤寒论》中少阴心肾相关理论出发，拟温阳利水、活血化瘀之真武汤为基础方治之。再加黄芪、生晒参以加强益气之作用。当归、川芎、桃仁、红花理气活血，化瘀利水。铁菱角、老鹳草祛风利湿活血以治疗风湿。诸药合用，以奏其效。 王某，男，65岁。主诉：反复胸闷气促1年，加重伴胸痛三天。患者自诉一年前无明显诱因出现胸闷气促，不伴呼吸困难，心前区或胸骨后疼痛，多在劳累后发作，休息后可缓解，每次持续时间可达数小时。夜间可以平卧，时有夜间憋醒及端坐呼吸。发作严重时曾住院治疗，具体用 药不详，症状好转出院，出院诊断为：1．冠心病慢性充血性心力衰竭二 尖瓣狭窄并关闭不全心衰Ⅱ度2．高血压病三级极高危。当时心电图示：左房增大、左房室肥厚伴劳损。心脏B超示：左房、左室大，二尖瓣轻中度返流。近三日来持续胸闷，气促，胸痛，夜间不能平卧，时伴背部疼痛。现症见胸闷，气促，咳黄粘痰，夜间不能平卧，乏力，睡眠差，纳差，口苦，小便量少，大便干结，双下肢轻度水肿，口唇紫绀，舌质紫暗，苔白厚腻，脉虚数。证属阳气虚衰，上焦痰热，兼血瘀水阻。治以温阳利水，清热活血。拟真武汤合麻杏石甘汤化裁治之。处方：制附片lO g茯苓30g白芍lO g焦术1O g干姜lO g麻黄l O g杏仁lO g甘草5g黄芩30g鱼腥草30g泽泻lO g猪苓lO g泽兰lO g益母草30g。7付，每日一付，水煎分三次服用。一周后复诊，诉症状较前缓解。故于上方加减，坚持服药月余，虽仍感胸闷气促，但已无胸痛，偶尔有咳嗽，夜间可平卧，下肢水肿消失。 按：本案病证辨为阳气虚衰，上焦痰热，兼血瘀水阻。阳气虚微，胸阳不振，心气虚衰无以鼓动营血，心失所养故见胸闷、气促。肺气不足，肃降失权，水气上犯，故夜间不能平卧。阳气不运，水湿内结，郁久化热，酿湿成痰，故有咳嗽黄粘痰。肾阳衰微，气不化水，水邪泛溢于肌肤，故可见下肢轻度水肿。口唇紫绀，舌质紫暗，苔白厚腻，脉虚数均为阳虚血 瘀，水湿内停之征。以真武汤温阳化气利水，麻杏石甘汤清热化痰，因石 膏为大寒而质地沉凝之品，量少则乏效，量多则副作用明显，故而临床中梅教授多取清轻上浮之黄芩、鱼腥草代之，再加泽泻、猪苓加强利水之功，泽兰、益母草加强活血利水之效。 四、辨治原发性高血压病临证经验 病因及病机分析 原发性高血压病是常见的心脑血管疾病之一，是一种以动脉血压增高为主的临床综合征，易导致心、脑、肾血管等靶器官损害，是冠心病、脑卒中的主要危险因素。本病中医归属于“ 头痛"、“ 眩晕” 范畴。临床表现可为眩晕，头痛，胸闷，心悸心烦，失眠，健忘，舌质红或紫暗有瘀点、瘀斑，苔或白或黄或厚腻，脉弦数或弦滑。甚者可出现面红目赤，喉中痰鸣，神昏不语等高血压病的重症表现。根据本病的临床表现，梅教授从少阳理论为指导论治本病。少阳位居半表半里，转运枢机而内寓相火。外邪侵之，每为胆火内郁，郁火上炎，三焦失畅，枢机不利之证。 证侯分析 少阳郁气，兼太阳寒水，上犯清阳，导致眩晕、头痛等症发生。足少阳经脉起于目锐眦，上抵头角，下耳后，循颈，行人身之侧。太阳经起于目内眦，上额交巅，下项，夹脊抵腰，至足。盖少阳属风木，主火，而胆为清净之腑，存精汁而行氤氲之阳气，则清和无病；如少阳之疏泄失常，则可上犯清阳。太阳主寒水之气，需得真阳以温化，方能寒而不凝，温煦和畅；若寒邪侵袭，太阳寒水之气，必因而激越，上犯清阳。此二气协同上犯，或兼痰饮水湿，或兼瘀血，直犯清阳，故见眩晕、头痛等症。 少阳火郁，痰热内扰，也可上犯清阳导致眩晕、头痛。痰热与相火，似乎难以并存，实则有之。因少阳三焦为决渎之官，主通调水道，为水火气机运行之道路，如果其通道失常，则水得停于内而不化，热得以聚之而不散，水热互结过久，郁久化热，则会形成痰热之患。故痰热和相火常相互为因果，上犯清阳而发眩晕、头痛。 辨证论治 梅教授在临床上治疗本病其要点为外疏少阳郁滞之胆火，内化三焦阻遏之湿痰饮邪。临证之时可通过运用经方，以达到治疗效果。邪侵少阳，胆火内郁，三焦不畅，枢机不利，导致气血阴阳失调，气机郁结，痰湿化热，上犯清阳。治则化痰除湿，选方用小陷胸汤、小柴胡汤、柴胡桂枝汤、温胆汤、泻心汤类以和解枢机，清泄湿热，行气通腑。痰瘀交结，互为因果。血瘀既是病理产物又是致病因素，痰瘀同为脏腑失调而形成的有形之邪，相兼为病。故临床上要重视痰瘀同治。治疗除用当归、川芎、桃仁、红花、益母草、丹参之类外，亦可用水蛭、地龙、全蝎等虫类加强活血化瘀之功效。 病案举例 案1李某，女，62岁。主诉：反复头晕六年，再发头晕心悸三天。患者既往有高血压病史六年余，长期服用氨氯地平片等药物治疗，血压控制在130／80m m H g之间。近三天来自觉头晕，心悸，偶尔胸闷闭塞不适，叹气则舒，晨起口苦，夜间双手臂麻木，纳可，二便调，舌质红，苔白略厚，脉沉弦。血压150／90m m H g。证属痰瘀阻滞，清阳不升。治以祛痰活血化瘀。拟用小柴胡合温胆汤加味治之。处方：柴胡10g黄芩10g法半夏lO g陈皮lO g枳实20g竹茹lO g莱菔子lO g胆南星lO g当归lO g川芎lO g土鳖lO g红花lO g茺蔚子20g地龙lO g。7付， 每日一付，水煎分三次服。两周后来复诊，诉服上药后自觉症状有所缓解，遂自行再服7服。现服用14付后自觉症状明显改善，血压控制在正常范围，要求服用丸药治疗，故将上方加减制成蜜丸。 按：本案病证辨为少阳邪郁，痰热阻滞，清阳不升所致。痰热互结，内扰心窍，经脉不利，上犯清阳，故头昏、心悸。少阳气机郁滞，痰热内阻，故见胸闷闭塞不适，叹气则舒。胆火上炎，其味上溢则口苦。少阳经脉不利，气血运行受阻，故见双手臂麻木。舌质红，苔白略厚，脉沉弦，均为痰热内阻之象。方中柴胡、黄芩、法半夏取小柴胡之义和解少阳，疏解气机；陈皮、竹茹、枳实、胆南星、莱菔子取温胆汤之义以清热化痰散结；另用土鳖、红花、地龙、茺蔚子以活血化瘀，诸药合用共奏行气活血 化瘀之功。 王某，女，50岁。主诉：眩晕反复发作1o年，再发3个月，伴胸闷、心慌。患者自诉有高血压病史，颈椎病病史。口服拜心同治疗，血压控制尚佳。眩晕间断发作10年，时发时止，血压升高则甚。此次持续发作3个月，未曾间断，且有加重势。目前患者头目昏眩，时而头痛，以后头部及颈部为重，双肩酸痛，轻微腰痛，疲劳乏力，动则心慌。剧则眩晕突然加重，视物旋转，伴冷汗、心悸、胸闷、气急。舌质黯苔薄白，脉沉弱。血压：140／90m m H g。证属太少气郁，痰瘀上犯。治以解郁枢机祛痰化瘀。拟柴胡桂枝汤加减治疗，处方：柴胡10g黄芩10g法半夏l O g西洋参6g( 另煎)桂枝lO g白芍lO g黄芪30g当归1O g川芎1og刘寄奴25g徐长卿15g全蝎1O g蜈蚣2条钩藤30g。7付， 每日一付，水煎分三次服。一周后诊，诉眩晕发作次数减少，肩部酸痛缓解。后根据上方坚持治疗2月余，症状基本消失。 按：本案病证辨为太少气郁，痰瘀上犯。太少气郁，郁久化热化火，火邪炽盛，灼津为痰，痰浊阻络，上扰清窍，则见眩晕；少阳枢机不利，则见目眩；少阳气郁，经脉不利，则可见少阳经脉循行部位之颈肩部酸痛；邪入太阳，经脉不利，故见头痛，因其病位在太阳，故其头痛以后头部及枕部为甚；少阳气郁，故胸闷。舌质黯苔薄白，脉沉弱均为痰瘀内阻之象。方用柴胡桂枝汤为太少两解，另加黄芪、生晒参补益气血，当归、川芎活血化瘀；刘寄奴、徐长卿、钩藤活血祛风胜湿，通络止痛；全蝎、蜈蚣等虫类药物意在加强活血搜风除眩之效。 |
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