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《伤寒论》六经病中，审其异同，实属辨证施治的重要关键。同一类型的疾病，有因发病原因、病理机制不同，或各个病证在其发展阶段的具体不同，而不能采用同一的治法。不同类型的疾病，因其发病主因、病理机制相同，或处于某一阶段的性质相同，又可施用同一的治法。但疾病证候复杂、治法多样，故异同之辨，应当辩证看待。今就同中求异、异中有同及异中求同、同中有异两点，试为论述于次： （１）同中求异、异中有同： 六经病中，既有各个不同的类型病证，又有各个不同的治疗方法，故必须辨析其同中之异。例如太阳病以脉浮，头项强痛而恶寒为主脉主证。若发热汗出恶风脉缓者，名为中风，即桂枝证；若或以发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆、无汗而喘，脉阴阳俱紧，名为伤寒，即麻黄汤证。是二者同为太阳表病，而有中风、伤寒之分矣。阳明病以身大热，汗自出，不恶寒，反恶热，脉洪大为主脉主证。若见烦渴，是气分热证，为经证；若见潮热，谵语，腹满硬痛，大便不通，脉沉实，苔黄燥，为燥实热结，属腑证。是二者同为阳明里热之病，而有经腑之辨矣。少阳病以往为寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦咽干，目眩，舌苔白，脉弦细为主脉主证，兼里实则有潮热或呕不止，心下急，郁郁微烦；兼水饮不化，则有胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，兼发热微恶寒等则为表未解之证。至于三阴，如太阴病以腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛为主证。兼表亦有发热恶寒等证。少阴病以脉微细，但欲寐为主脉主证，如兼背恶寒，身体痛，手足寒，骨节痛，口中和，脉沉，为少阴阳虚无热恶寒之证；兼腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，下利，是阳虚水泛之证。若病从始得之，有反发热，无汗，脉沉，则是兼有表证。更有病势危重，证见四肢厥逆，下利清谷，或脉微欲绝，身反不恶寒，面色赤等，则是少阴阳虚阴盛之寒厥，或为真寒假热之格阳、戴阳之证。厥阴病因原文叙证较杂，尚无明显例子可资佐证，故从略。 从同中求异，又反复推究其异中有同，则对于六经辨证论治之基本精神，更进一步有所认识。上举太阳病中风伤寒两证，伤寒用麻黄汤开泄腠理，解表发汗。方中麻桂并用，辛温宣发之义显然。若桂枝汤解肌祛风，调和营卫，以治太阳中风，似不宜列为汗剂。但此方服后以“遍身似有汗者益佳”。所谓“脉浮数者，可发汗，宜桂枝汤。”（５７条）“脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”（２７６条）则桂枝汤仍属汗法，当无疑义。推之温病列于太阳表病，治法与伤寒中风自有辛凉、辛温之异。惟因势利导，使邪从外泄，亦当属于汗法范畴。《内经》谓“其在皮者，汗而发之”是也。阳明病主方如白虎汤辛甘寒法以清解气分大热，三承气汤苦咸寒法，以通下腑实燥结。 然阳明病以燥热为主，治法重点针对阳明邪热，虽有通下有形燥结与清解无形气热之分，但均属于“热者寒之”之治法。少阳病在半表半里，枢机不利。病不在表，则不可汗，又不在里，是不可下，故治法以和解为主。因病又有兼表兼里或兼水饮不化之别，故方有柴胡桂枝汤，大柴胡汤，柴胡加芒硝汤，柴胡桂枝干姜汤等之异。但柴胡类方，均从小柴胡汤增损变化而来，可以领会其重点仍具和法之意。太阴病属脏寒，法当温中，主方如理中丸。如偏于里虚，脾肾阳微，则补火燠土，所谓“宜四逆辈”。如兼表证，则宜表里双解，方如桂枝人参汤。但立法中心大意总以温里为主。少阴病寒化各证，因病程有新久，感邪有微甚，正气受损之程度有轻重不同，故或用麻附细辛甘草汤以温阳解表，或用附子汤温阳补虚，或以四逆汤回阳救逆等等不同。但因同属于少阴阳虚，治法重点仍在于温里扶阳方面。以上二者亦即“寒者热之”的治法。 （２）异中求同、同中有异： 异中求同，举例如“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”（１０１条）用以说明其理。所谓有柴胡证，自以“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕……小柴胡汤主之”（９６条）为最标准。其次为２２６条，叙证略同。此外，如“设胸满胁痛者”（３７条），“胁下满”（９９条），“胸胁满不去”（２２９条），“胁下及心痛”（２３１条），“胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者”（２３０条），“呕而发热者”（１４９、３７４条），“妇人中风，七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室”（１４４条）等等，是证候小有差异，而主治均用小柴胡汤。说明只要病在少阳，枢机不利，虽证未全具，自可施用和解一法。但仲景文法，有以此例彼者，有举一隅而通向全盘者。故但见一证便是之例，实贯穿于《伤寒论》多数方证之中，所赅者广。如“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”（１２条）。其“头痛、发热、汗出、恶风”（１３条），“伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者”（５７条），更有“时发热自汗出而不愈者”（５４条），“病常自汗出者”（５３条）均用桂枝汤，足可证明只要病位在表，营卫不和，无论伤寒杂病，有无表证，皆可施用调和营卫一法。另如“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”（３８条）。“伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之”（３９条）。 又《金匮》“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之。”（《痰饮咳嗽病篇》）此三条脉证大有差异，其发病原因，或由风寒、或关水饮，又有不同。但其病机总为外寒束表，里热内郁，均以“不汗出而烦躁”为主证则一。故可同用大青龙汤以解表清里、表里双解。再有“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之”（２４８条）。其“伤寒吐后，腹胀满者”（２４９条），“阳明病，不吐不下，心烦者”（２０７条），皆可与调胃承气汤。以上数条叙证不同，但其病机总为胃热燥结，其主证当有阳明肠胃成实，大便不通，故可同用和胃通下之法。 又如“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身润动，振振欲擗地者，真武汤主之”（８２条）。“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，……真武汤主之”（３１６条）。两条之发病原因及所表现证候不同，一属太阳过汗，阳气浮而寒水内动；一属少阴里虚，水气泛滥。但病机总为肾阳虚衰，水气冲逆。其主证当同为小便不利，可以会意。故二者皆用真武汤以温阳散水，健脾利湿。又“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之”（２４３条）。“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”（３０９条）。“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”（３７８条）。此三者一为阳明中寒气逆；一为下焦阳气虚衰，阴寒之气冲逆于胃；一为厥阴浊阴之气，循经上逆。其总的病机为中虚气逆，胃中不和致呕则一。 故可同用吴茱萸汤，以和胃散寒，降逆止呕。 以上为六经证治中异中求同之例，若在此基础上进一步推究其同中之异，则对证候之辨析，更为细致；对所采用之治疗方法，自能适合病情，使其恰到好处。如上所举“太阳中风，……桂枝汤主之。”（１２条）是因表受风寒，其病机阳浮而阴弱，亦即营卫不和，卫强营弱。故用桂枝汤辛甘温之剂，以解肌祛风，调和营卫。并用啜热粥及温覆取遍身微汗之法，以鼓舞胃气而加强助正祛邪之力。若“病常自汗出者”，当属卫气不和，卫外不固，卫气不与营气相谐和，则“宜桂枝汤”调和营卫即可，似不必采用温覆取汗之法，以免汗多亡阳损阴之弊。至于“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者”，亦属卫气不和，用桂枝汤，采取“先其时发汗”之法，助正祛邪，此与《内经》“凡治疟，先其发时如食顷而刺之，一刺则衰，二刺则知，三刺则已”之义较合。 伤寒杂病用桂枝汤相同，因具体病况不同，故治法又有不同。 前述阳明腑实调胃承气三证，其治法重在和胃泻热，故以“温顿服之”为主，亦有“若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤”（２９条）一法。此外，大承气汤为阳明峻下热结之方，其主证如“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解可攻里也。手足颤然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之”（２０８条）。但仲景使用下法，颇为审慎，如证未全具，并有欲用大承气、先与小承气之试探法。更有阳明腑实病重而势甚急，阳热亢盛，阴液潜消，又有阳明、少阴六急下证之急下存阴法。是用大承气汤同，而治法中心大意，自有种种不同。 又少阴虚寒重证，用回阳救逆法，主方为四逆汤。其主证如“大汗，若大下利，而厥冷者，四逆汤主之”（３５４条）。但“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”（２７７条），何也？考太阴主方为理中汤（丸），今云宜四逆辈，正与《金匮》肝病实脾之旨相合，恐病势由太阴而演变为少阴阳衰阴盛重证之义。又有“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”（３２３条） 以证少阴虚寒，救阳之法不可稍缓，虽无下利厥逆，亦当采用急温之法。更有“既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内热外寒，脉微欲绝者，四逆汤主之”（３８９条）。此条见于《霍乱病》篇，当是阴寒直中一类严重病候。吐利暴发，最易导致“阴盛于内，阳亡于外”之危急病势，其“里寒外热”当是真寒假热，病为格阳，用四逆汤，当如方后“强人可大附子一枚，干姜三两”之例，亦即通脉四逆汤方义，重用姜附以存阴回阳。服法当取热药冷服之法，所谓“治凉以热，冷而行之。”（《素问·五常政大论》）庶药气与病气无杆格之虞。以上同属四逆汤证，因证候有轻重，病势有缓急，故治法中心大意又有种种不同矣。 本文转载自http://user.qzone.qq.com/1716202114 |
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