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益氣淡滲祛瘀保肝康 有關肝硬化、肝腹水的論治 《金匱要畧·水氣病》篇曰："脈得諸沈，當責有水……肝水者，其腹大，不能自轉側，脅下腹痛。”揭示了肝硬化、肝腹水的脈徵。胡老認為，該病主要是氣虚血虚，血虚水盛，為本虚標實之證，治療不能急於攻水而求近效，要特别注意慎用大戟、芫花、甘遂、黑白醜等攻伐逐水之品，這些都是毒性明顯的藥物。肝硬化、肝腹水多是慢性肝炎遷延不癒，肝功衰竭已極，已不能耐受這些藥物的毒性刺激。肝臟本是重要的解毒器官，肝功衰竭，無能力解毒，有毒物質將進一步毒害肝、腎等器官，致使人體全身衰竭。此時的治療，唯有益氣養血、祛瘀利水治其標本。即以益氣養血養肝保肝，以祛瘀活血軟堅消肝脾腫大、以淡滲利水消腹水、浮腫。這樣慢慢消息，以期望肝細胞再生、肝功趨向正常。 常見方證 1、茯苓飲合五苓當歸芍藥散方證主癥：乏力，納差。消瘦，腹满腹水，面色萎黄或有色素沈着、舌苔白少津，脈沈滑。方藥： 茯苓六錢，党蔘三錢，陳皮一兩，生薑三錢，枳殼三錢，桂枝三錢，豬苓三錢，蒼朮五錢，澤瀉五錢，當歸三錢，白芍三錢，川芎三錢。 加減法：腹脹、浮腫明顯者，加大腹皮三錢、槟榔三錢：納差者，加砂仁三錢：肝功不正常者。加丹蔘一兩、茵陳蒿八錢。肝脾腫大者，加鱉甲五錢、龜板五錢；或加服鱉甲煎丸三錢，一日二次；或用大黄?虫丸二錢，一日二次。 2、小柴胡茵陳五苓散方證主癥；口苦咽乾，腹脹腹水，無力納差，小便黄少，舌苔白膩或黄，脈弦細。方藥： 柴胡五錢，党蔘三錢，桂枝三錢，茯苓四錢，蒼朮三錢，豬苓三錢，澤瀉五錢，黄芩三錢，半夏三錢，生薑三錢，炙甘草二錢，茵陳蒿八錢，大棗四枚。 加減法：脅痛明顯者，加白芍三錢、當歸三錢、王不留行三錢；肝功不正常者，加丹蔘一兩。 驗案 例5費某，男，46歲，住院病案號92282。 初診日期1965年8月20曰：1961年6月發現急性黄疸型肝炎，不斷治療，病情反復。近半年來，出現腹脹、腹水。某醫院查有食道靜脈曲張，脾大，診斷為肝硬化腹水。服西藥癥狀反而加重，而求中醫治療。現癥：腹脹甚，胸脅满，納差，噯氣，頭暈目花，口乾稍苦，有時鼻衄，舌苔白，脈沈弦滑。證屬血虚水盛，水鬱久化熱，治以養血利水，與柴胡桂枝乾薑湯合當歸芍藥散加減： 柴胡四錢，桂枝三錢，黄芩三錢，天花粉四錢，乾薑二錢，炙甘草二錢，生牡蠣三錢，當歸三錢，川芎三錢，白芍三錢，蒼朮三錢，澤瀉五錢，茯苓四錢，生地炭三錢，阿膠三錢。 結果：上藥服十四劑，9月4日復診，口苦咽乾已，鼻衄未作，腹脹稍減。改服茯苓飲合當歸芍藥散五苓散： 茯苓四錢，党蔘三錢，枳殼三錢，陳皮一兩，蒼朮三錢，當歸三錢，白芍三錢，川芎二錢，桂枝三錢，砂仁三錢，木香三錢，大腹皮三錢，木瓜三錢。 上藥加減治療五月餘，腹脹、腹满已不明顯，下肢浮腫消，腹水明顯減少。囑其回原籍繼續服藥，並加服鱉甲煎丸，以圖進一步好轉。 按：肝硬化、肝腹水多是慢性肝炎長期不癒變化而來。但是不少患者，在發現急性肝炎時就已經出現了肝硬化、肝腹水，如驗案例2。因此，肝炎和肝硬化、肝腹水的病理和臨牀癥狀是虚實挾雜，交錯出現，治療上也就不能截然分開。 急性黄疸型肝炎，以利濕、清熱、疏肝為主；無黄疸型慢性肝炎，以疏肝、祛瘀、和胃為主；肝硬化、肝腹水，以益氣、淡滲、祛瘀為主，這三大法是說治療的一般規律大法，並不是一成不變的公式。每一法也可用於各型肝炎、肝硬化、肝腹水中。如驗案例2有肝硬化、肝腹水而用了利濕、清熱、疏肝法。這就是說，治療時主要看具體癥狀所表現的方證。即有是證，用是方。 從以上的治療經驗中可看出，當肝功不正常時，胡老喜用大量的丹蔘、茵陳蒿；當有肝脾腫大時，常用鱉甲、龜板。這是來自於多年的經驗總結，也是源自於經方的理論。 如有關丹蔘的功能、主治，《神農本草經》認為：“味苦，微寒，無毒，主心腹邪氣，腸鳴幽幽如走水，寒熱積聚，破瘕，除瘕，止煩满，益氣。”；有關茵陳蒿的功能、主治，神農本草經謂：“味苦平，主風寒濕熱邪氣，熱結黄疸。”這兩味的主治功能，適應於肝炎的活動期，經長期觀察確有良效，故常用之。 應用鱉甲、龜板治療肝脾腫大，也是依據了神農本草經的論述。如該書記載：“鱉甲，味咸、平、主心腹瘕，堅積，寒熱，去痞；龜板，味咸。平，主漏下赤白，破癥瘕、痎瘧”。其主治功能很適宜肝脾腫大癥。胡老經多年觀察確有實效，因此常擇證用之。 至於針對某個化驗指標，如降GPT、降TFT等，用某藥某方。胡老認為，因無經驗可循，有的藥與中醫辨證相抵牾，應慎用為妥，應以辨證用藥為主。肝炎和肝硬化肝腹水，雖病在肝，但其病是全身病變，治療也必着眼於人的整體。辨證論治、辨方證是其根本。 痹證論治經驗 風濕相搏痛無休，六經辨清有止期 痹證，《內經》多單稱之為痹，如《素問·痹論》曰：“風寒濕三氣雜至。合而為痹也。”但《內經》又提出了不少復合痹名：如行痹、痛痹、着痹、五體痹、五臟痹等名稱，涵蓋了經絡氣血閉塞不通所引起的痛疼或麻痹等癥。後世乃至今日所通稱的痹證，主要是指關節及肌膚痛疼。歷代醫籍稱謂的風濕、歷節、熱痹、痛風、白虎歷節、鹤膝風、濕痹，風濕熱痹等名稱多屬於此。本證常見於西醫的風濕性關節炎、類風濕性關節炎、骨質增生、骨質疏松、強直性脊柱炎、皮肌炎等癥。本章所述也槪屬此。 有關痹證的成因，《內經》提出了“風寒濕三氣雜至，合而為痹”之說，故後世治痹多宗祛風寒濕之法。《傷寒論》提出了“風濕相搏”、“汗出當風”、“久傷取冷”、“汗出入水中”、“風血相搏”、“飲酒汗出當風”等多種成因，其治療大法注意到祛風寒濕及養血活血，但更重要的是強調辨六經和方證。 《傷寒論》有關痹證的論述和證治很多。如第1條：“太陽之為病、脈浮頭項強痛而惡寒”；第35條：“太陽病，頭痛，發熱、身痛，腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黄湯主之”；《金匱要畧·痙濕暍病》第20條：“濕家，身煩疼，可與麻黄加朮湯”；第21條：“病者一身盡疼，發熱、日晡所劇者。名風濕。此病傷於汗出當風，或久傷取冷所致也，可與麻黄杏仁薏苡甘草湯。”；第387條：“吐利止而身痛不休者，當消息和解其外，宜桂枝湯小和之。”等，多指痹證在表的陽證，也即是太陽病。 而在表的陰證，也即是少陰病更為多見。如第174條：“傷寒八九日、風濕相搏，身體痛疼煩，不能自轉側，不嘔，不渴，脈浮虚而澀者，桂枝附子湯主之。”；第316條：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沈重疼痛，自下利者…….真武湯主之。”；《金匱要畧·中風歷節病》第8條：“諸肢節疼痛，身體赢，脚腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐。桂枝芍藥知母湯主之”等。 也就是說，從病位來看，痹證多見於表；從六經辨證來看、多屬太陽或少陰。但也有不少見於太陽陽明合病者，如《金匱要畧·瘧病》弟4條：“溫瘧者，其脈如平，身無寒，但熱，骨節煩疼，時嘔，白虎加桂枝湯主之。”。也有見於太陽少陽合病者，如《傷寒論》第146條：“傷寒六七日，發熱，微惡寒，肢節煩疼，微嘔。心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。” 因此，治療痹證，首先要分析患者的癥狀是屬太陽病，還是少陰病，還是陽明病，還是太陽少陽合病，還是太陽陽明合病；再進一步認清是何方證。這樣处方用藥，治療痹證多能有效。治療痹證的方證很多，今擇其要列於下： 1、葛根加朮湯方證主癥：項背強痛，發熱惡寒，無汗惡風，腰酸身重，苔白，脈弦滑。方藥： 葛根四錢，麻黄三錢，桂枝二錢，生薑三錢，白芍二錢，炙甘草二錢，大棗四枚，蒼朮五錢。 《金匱要畧·痙濕喝病》第18條：“風濕相搏，一身盡疼痛，法當汗出而解。值天陰雨不止，醫云：此可發汗，汗之病不癒者，何也？蓋發其汗，汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不癒也。若治風濕者，發其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也。”微發汗是治療痹證的重要原則，葛根湯清涼解肌、發汗；同時加入蒼朮利濕，這樣濕從小便走，熱也隨濕解，使風濕俱去。發汗劑中加入利尿、利濕藥，為小發汗、微發汗法，宜注意。本方用於急、慢性關節炎，尤其發熱無汗而惡寒甚劇，身重的急性關節炎，不問有無項背強几几，多屬本方證。他如腰肌勞損、骨質增生、強直性脊柱炎等慢性關節病皆有應用的機會。《神農本草經》謂葛根治諸痹、痙與痛，值得深討。 2、麻杏薏甘湯方證主癥：周身關節痛、發熱午後明顯，身重，或四肢關節腫，口中和或口黏，舌苔白膩，脈沈弦滑。方藥： 麻黄三錢，杏仁二錢，薏苡仁六錢，炙甘草二錢。 本方以麻黄辛溫發汗，用薏苡仁甘寒利濕，亦是小發汗之法。《神農本草經》謂：薏苡仁味甘微寒，主筋急拘攣，久風濕痹。痹證濕熱明顯時，更不可以發大汗退熱，而是在發汗的同時利濕，本方即承此意，雖組成簡單，但如方藥對證則療效卓著。本方證多見於急慢性風濕性關節炎而偏於濕熱明顯者。 3、桂枝芍藥知母湯方證主癥：周身關節痛疼，四肢或膝關節腫，僵硬，或肢、指、趾關節變形，頭眩氣短，苔白，脈弦。方藥： 桂枝四錢，麻黄二錢，白芍三錢，生薑五錢，白朮五錢，知母四錢，防風四錢，炮附子二錢，甘草二錢。 本方多用於慢性風濕、類風濕性關節炎呈現太陽少陰合病，尤其是見關節腫大變形而伴見氣衝嘔逆者。若風濕熱關節紅腫熱明顯者，可加生石膏。 4、桂枝加苓朮附湯方證主癥：腰、膝、肘關節痛，頭項強痛，或心悸，或胃脘痛，汗出惡風，四肢常冷，口中和，舌苔白，脈弦。方藥： 桂枝三錢，白芍三錢，炙甘草三錢，生薑三錢，大棗四枚，蒼朮三錢，茯苓三錢，炮附子三錢。 痹證之中，常見外有風寒在表，裏有水濕停滯之證。裏有所阻，表亦不透。故不兼利其水則表必不解。若強發其汗，激動裏飲，變證百出。此時惟有於解表方中兼用利濕祛飲藥，始收裏和表解之效。本方證不僅是外寒裏飲，而且也有陷於表虚寒的少陰證。因此治療不但用桂枝湯及苓朮解表和利水，同時更用了附子溫陽強壯。胡老治療痹證應用最多的是本方藥。又當關節疼偏在一側時，認為是瘀血阻滯，常加入少量大黄以活血通絡。在其他方證見到一側偏痛時也可加用大黄，也是經驗之談。 5、桂枝加黄芪湯方證主癥：長期關節疼痛，汗出惡風明顯，四肢關節冷，或身熱，或肢體麻木不仁，苔薄自，脈緩。方藥： 桂枝三錢，白芍三錢，生薑三錢，大棗四枚，炙甘草二錢、黄芪三錢。 本方與桂枝加苓朮附湯都是桂枝湯的變方，但本方證病在太陽，而後者病在太陽少陰。本方重在固表祛濕；後者重在溫陽祛飲。這便是黄芪、附子應用之别，很為重要，宜注意。 黄芪味甘微溫，《神農本草經》謂：“主痈疽久敗瘡，排膿止痛大風癩疾。補虚。”從所主來看、均屬肌膚間病。也可知補虚，主要是補表氣的不足。故若是由於表虚水濕邪氣不去，而形成的痹痛、麻木不仁、瘡痍等，均有用本藥的機會。 6、柴胡桂枝乾薑湯合當歸芍藥散方證主癥：腰髖，項背酸痛，膝軟無力，心悸，心下满，自汗盗汗，或下肢浮腫，舌苔白、脈沈弦細。方藥： 柴胡四錢。桂枝三錢，乾薑二錢，黄芩三錢，花粉四錢，生牡蠣五錢，當歸三錢，白芍三錢，川芎二錢，白朮三錢，澤瀉五錢，茯苓四錢，炙甘草二錢。 痹證以腰背酸痛為主者，多見於腰頸椎骨質增生，骨質疏松，風濕，類風濕，強直性脊椎炎等病。病位多在太陽少陽，而呈血虚水盛之證。故治療兩解太少，養血利水。本方以柴胡桂枝乾薑湯兩解太少，當歸芍藥散養血利水，兩方合用，是胡老長期臨牀總結出的經驗。該方對長期慢性痹證，尤其是老年人出現的血虚水盛證，適證應用，療效突出。 驗案 例1丁某，男，病案號：03616。 初診日期1966年5月5曰：一年多來項背強急，頭不得運轉，頭偏左歪，右臂疼痛且麻，尤其是頭稍後仰則疼更劇甚。於北京某醫院檢查確診為“頸椎骨質增生”，用多種治療，迄今無效。曾行牽引治療亦不見效。常惡寒無汗，舌苔白潤，脈弦細寸浮。胡老辨證為太陽少陰合病，為葛根加苓朮附湯方證： 葛根四錢，桂枝三錢，麻黄三錢，白芍三錢，生薑三錢，大棗四枚，蒼朮四錢，茯苓三錢，川附子三錢，炙甘草二錢。 結果：上藥服一劑效不顯；服第二劑後頭疼減。四劑盡，項背強急已緩，而臂疼麻如故。改服桂枝加苓朮附湯： 桂枝三錢，白芍三錢，生薑三錢，大棗四枚，蒼朮四錢，茯苓三錢，炙甘草二錢，川附子三錢，大黄一錢。 服五劑，項背強急，右臂疼痛均顯著減輕，頭可隨意轉動，除向後仰時右臂尚有麻木外，平時已無任何明顯不適。再與上方加葛根三錢，三劑消息之。 例2白某，男，45歲。病案號48239。 初診日期1967年9月3曰：腰膝酸疼，右臂酸脹，背拘急一年多。經檢查為“胸腰椎骨質增生”，中西藥治療未見明顯療效。近一月來身熱身重，午後加重，雙下肢輕度浮腫。舌苔白膩，脈弦滑細。胡老辨證為太陽表實熱挾濕，為麻杏薏甘湯方證，方藥用： 麻黄三錢，杏仁二錢，薏苡仁六錢，炙甘草二錢。 結果：上藥服三劑，身熱身重減輕。又服三劑，身熱已，腰膝酸疼減。又經檢查確診有“腎盂腎炎”，改服豬苓湯加防己、蒼朮等加減，治療一月餘。諸癥皆消。 例3徐某，男，19歲，病案號189520 初診日期l966年2月15曰：左足腫痛已五六年，近兩年加重。經拍X光片，證實為跟骨骨質增生。現癥：左足腫痛，怕冷，走路則疼甚。口中和，不思飲，苔薄白，脈沈弦。此風濕屬太陽少陰合病，為桂枝芍藥知母湯方證： 桂枝四錢，麻黄二錢，白芍三錢，知母四錢，生薑四錢，川附子二錢，防風四錢，蒼朮四錢，炙甘草二錢。 結果：上藥服七劑，左足跟疼減，走路後仍疼，休息後較治療前恢復快。增川附子為三錢繼服，一月後左足跟腫消。疼痛已不明顯。 例4馬某，女，65歲，病案號178799。 初診日期1965年10月31曰：右上下肢關節痛，兩手麻木三個月。今年8月1日不慎跌倒，發生四肢不能動，十多天後雖能動，但出現右肩關節，右下肢疼，兩手麻木不能緊握，汗出惡風，舌苔白，脈弦細。此血痹之病，屬太陽表虚黄芪桂枝五物湯加苓朮防己方證： 生黄芪五錢，桂枝三錢，白芍三錢，生薑三錢，蒼朮三錢，茯苓三錢，防己三錢，大棗四枚。 結果：11月6日復診，上藥服六劑，汗出減少，右上肢疼減，兩手麻木皆減輕，但仍握拳不緊，右臂時感刺痛。仍繼服上方增生黄芪為八錢。11月20日三診，汗出已很少，兩手麻木明顯減輕，左手已能正常握拳，右手仍不能緊捏，右臂外側刺痛減，仍繼服上方12劑，諸癥已。 例5蔣某，女，23歲，病案號20501。 初診日期1960年3月1日；右上下肢疼痛，麻木腫脹月餘，伴頭暈頭痛(多在左側)，心悸氣衝，手足聶聶動。發則眩冒不能行，大便乾，口乾思飲；食則腹脹痛，臍上下左右均按痛，舌苔白潤，脈沈遲而弦。此病為寒濕偏注、證屬太陽少陰合病、為桂枝加苓朮附大黄湯方證： 桂枝三錢，白芍三錢，生薑三錢，蒼朮四錢，川附子四錢，大棗四枚，茯苓四錢，炙甘草二錢，大黄二錢。 結果：上藥服六劑，腿腫痛減，大便如常，但頭痛未已。上方去大黄，加吳茱萸三錢，服七劑。3月17日復診時癥狀已不明顯。 例6吳某、女，58歲，病案號157498。 初診日期1965年4月28曰：腰髖肩背酸痛兩年多，常有胸悶、心悸、自汗、盗汗、眠差易醒、頭暈、膝酸乏力，舌苔白，舌質黯，脈沈弦細。此病為血虚水盛，為太陽少陽合病，證屬柴胡桂枝乾薑湯合當歸芍藥散方證： 柴胡三錢，桂枝三錢，白芍三錢，茯苓四錢，黄芩三錢，花粉四錢，生牡蠣五錢，乾薑二錢，當歸三錢，川芎二錢，蒼朮四錢，澤瀉五錢，炙甘草二錢。 結果：上藥服六劑，胸悶心悸、乏力好轉。上方加酸棗仁五錢，防己五錢，繼服六劑，自汗盗汗睡眠好轉。繼續加減服用一月餘，諸癥已。 按：從治驗案例可看出，胡老治療痹證有三大特點： 第一，注重了辨六經方證，即急性風濕性關節痛，常呈現表實熱證，即太陽病，治療多用葛根加朮湯、麻黄加朮湯、麻杏薏甘湯(如例2)、桂枝加黄芪湯(如例4)等。而慢性關節痛，常呈現表虚寒證，治療多用桂枝加苓朮附湯(如例5)、葛根加苓朮附湯(如例1)、桂枝芍藥知母湯(如例3)、桂枝加附子湯、小續命湯、麻黄附子細辛湯、麻黄附子甘草湯等。 由此也可看出，古人通過治療痹痛，總結治療規律，把表實熱證稱為太陽病，把表虚寒證稱為少陰病。繼之把裏證和半表半裏也分陰陽兩類，這便是六經的由來。 第二，注重養血利水。例6也是常見的痹證，旣見於風寒濕痹，也見於血痹。當血虚時水當相對盛，痹痛久不去主因血虚，故養血同時利水是治療痹證的重要方法之一。胡老常用當歸芍藥散加於各適應方藥中，當有熱時加生地黄養血涼血。 第三，對於痹證出現的一側痛疼，常加入小量大黄、起活血通絡作用，臨牀確有實效。 治療咳嗽的經驗 咳嗽主因痰飲，治當溫化降逆 治咳嗽的方藥很多，可以說成千上萬，但胡老最常用的方藥是半夏厚朴湯。問其由，主要是：咳嗽在《金匱要畧》中與痰飲列為一專篇論述，是說痰飲與咳嗽有密切關系，許多咳嗽是因痰飲上犯、氣逆不降而致。對痰飲的治療，《金匱要畧.痰飲咳嗽病》篇提出“病痰飲者，當以溫藥和之”，是治療痰飲的重要原則，也是治療咳嗽的重要原則。在這一原則指導下，如再选擇適當的方藥，臨證多有捷效。如病例1。 例1黄某，女，38歲，病案號67951。 初診日期1966年2月12曰：一周來咳嗽，吐白痰，咽癢胸悶，口乾不欲飲，兩脅脹，已服湯藥數劑而不效，苔白厚膩，脈滑細。此證屬痰飲上犯，肺失宣降，治以溫化降逆，與半夏厚朴湯加減： 半夏四錢，厚朴三錢，茯苓四錢，蘇子三錢，橘皮五錢，杏仁三錢，桔梗三錢，生薑三錢。 結果：上藥服二劑，咳即止。 半夏厚朴湯原是《金匱要畧·婦人雜病論》治療“婦人咽中如有炙臠”癥。胡老認為，本方是小半夏加茯苓湯更加厚朴、蘇葉而成，用於痰飲氣結所致的胸满、咽堵、咳逆，為溫化痰飲、降逆理氣之方。此患者是痰飲引起的咳嗽，故服之方藥對證，很快見效。方中蘇葉，胡老常用蘇子。如表證明顯者，可同時加蘇葉，或據證合用桂枝湯或麻黄湯；如熱象明顯者，可加生石膏，如久咳寒飲明顯，而表證不明顯者，可用苓甘五味薑辛夏湯。 痰飲鬱久常化熱，真寒假熱要認清 臨牀可看到不少咳嗽患者，喫了許多藥而癥狀不好轉，甚至越來越重，其主要原因之一，是因未能辨清寒熱。從治驗例2可看清這一問題。 例2李某，男，63歲，病案號156679。 初診日期1966年1月4曰：咳嗽吐黄白痰已4個月、自去年1O月患咳嗽，吐痰，咽痛，一直服湯藥治療，咳嗽不減反又加上喘。患者很細心，把服過藥的处方都帶來了，其主要处方是桑杏湯加減，患者自己說他喫川貝母都有一斤多了。刻下癥狀：咳嗽，吐黄白痰量多，心煩胸满，背惡寒，口乾思飲，但飲水後胃脘不適，苔黄膩、舌尖紅，脈弦滑細。胡老與小青龍加石膏湯。 麻黄三錢，桂枝三錢，細辛二錢，乾薑二錢，白芍三錢，炙甘草三錢，五味子三錢，半夏五錢，生石膏一兩半。 处方完後問胡老，患者熱象明顯，用這麼多熱藥行吗？胡老說：“患者喫了那麼多清熱藥而癥狀越來越重，已說明藥不對證。再看他現在的癥狀，有背惡寒，飲水後胃脘不適，為內有停飲之徵。本有寒飲內停，治用苦寒清熱化痰，痰不但不去、反因人體陽氣大傷而痰飲加重。痰飲重，停滯日久，鬱久化熱，上犯於心胸，故出現心煩胸满。故不去痰飲，則熱不去，則咳無宁日。因證屬外寒內飲兼有上熱。為小青龍加石膏湯方證。用小青龍湯解表祛飲以治其本，用生石膏清上熱以除其標，能否見效，還要看其服藥後的反應”。 結果：上藥服三劑，心煩胸满減，咯黄痰減少，口乾減。舌苔白微膩，增細辛、乾薑為三錢，減生石膏為一兩，繼服六劑，背惡寒已，吐痰減少，己不見黄痰，去生石膏，繼服12劑癥已。 外寒內飲常同犯，解表祛飲必併行 一位慢性咳嗽病人，胡老開了小青龍湯加茯苓，一位進修醫生問：“此病人是屬外感咳嗽還是屬內傷咳嗽？”胡老祗是說：“這病人咳嗽屬外寒內飲，為小青龍湯加茯苓方證。”处方完畢，結合本例的治療，闡述了外寒內飲咳嗽的證治。指出了張景嶽把咳嗽分為外感和內傷兩類，這是從理論上分類。實際在臨牀上往往同時併存，內傷易招外感，外感也易導致內傷。因此，臨牀無必要究其是外感和內傷，祗要看其具體癥狀辨證論治即可。把咳嗽分為外感和內傷兩大類，對一些没有臨牀經驗和初學者來說，這一分類當然便於記憶，但臨牀應用往往遇到一些問題。如一見咳嗽病人就截然分為外感或內傷，治療也但分宣解或補益，往往忽畧兩者兼證的治療，造成病情遷延不癒。如病例3就說明了這一問題。 例3夏某，女，32歲。病案號10642l。 初診日期1966年1月7曰：近3年來每年冬春犯咳嗽。本次咳嗽已發作兩月。前醫曾與三拗湯、杏蘇散加減無效；後又以止嗽散加減二十餘劑亦無效；再以二陳湯合三子養親湯加減效也不明顯。近來癥狀：咳嗽，吐稀白痰量多，背惡寒，四肢涼，口乾不思飲，胸悶，胃脘痞满，納差，便溏，苔白滑，舌質黯、脈沈弦細。胡老处方： 麻黄三錢，桂枝三錢，白芍三錢，細辛三錢，乾薑三錢，炙甘草三錢，五味子四錢，半夏五錢，茯苓四錢。 結果：上藥服三劑，胸悶、吐痰減少。繼服六劑，咳嗽明顯減輕，再繼服兩周咳平，他癥也隨消。 治療結束時，胡老又強調了一下外寒內飲的治療原則。這一原則在講解桂枝去芍藥加茯苓白朮湯、小青龍湯等方證時已反復強調。即本例也是這樣：表有寒邪，裏有水飲，水飲停於裏，則裏有所阻，表亦不透，故不兼利其水則表必不解。若強發其汗，強宣其表，激動裏飲，變證百出；若單利其水，則引邪入裏，等於閉門揖寇，引狼入室。此時惟有於解表方中，兼用利水逐飲藥。始收裏和表解之效。本治療方中用麻黄、桂枝、白芍、甘草發汗以驅外邪。半夏、乾薑、五味子、茯苓逐寒以祛裏飲，故表解裏飲去，則咳自止。 乾咳未必是無痰，化痰降氣咳方止 臨牀常常見到一些乾咳患者，胡老卻與化痰降逆藥，如半夏厚朴湯、苓甘五味薑辛夏杏湯等，咳很快即止，因怪而問之：“乾咳多是陰虚或火旺，治療應滋陰或清熱降火。為何反而治之？”胡老解釋道：“此是正治不是反治。”並從臨牀觀察講述了其治療經驗：有不少乾咳患者，一直服藥，咳嗽卻經月不解，畧觀其案，辨證謂肺火或肝火或陰虚、治用黄芩、山梔、生地、知母、貝母卻久治無效，原因何在？其實道理也很簡單。中醫辨證論治是辨全身，並不是依據一個癥狀。痰飲上犯致咳，是咳喘的主要原因之一，所咯出之痰是辨證依據之一，但不是唯一癥狀。中醫所述痰飲槪念很廣，無痰無咳者為數很多，有咳無痰者為數也不少，主要看整體辨證，從以下病例可看清楚。 例4黄某，女，38歲，病案號67951。 初診日期1966年2月12曰：乾咳咽癢一月多。始服止嗽散加減，後服桑杏湯、麥門冬湯等加減，咳不但不減反而愈來愈重。近乾咳，咽癢，口乾，不思飲，噯氣，胸悶，大便溏稀日1~2行，舌苔白厚膩，脈滑細。與苓甘五味薑辛夏湯加減： 茯苓四錢，細辛二錢，五味子四錢，半夏五錢，炙甘草二錢，陳皮五錢，生薑三錢，杏仁三錢，苦桔梗三錢，炙枇杷葉三錢。 結果：上藥服一劑咳減，三劑咳即止。 此患者乾咳、咽癢、口乾，這些癥狀常見於肺熱、肝火或陰虚。但本患者有不思飲、噯氣、胸悶、大便溏稀、苔白厚膩、脈滑等，皆是痰飲之證。乾咳主因乃是痰飲犯肺，肺失宣降。而口乾、咽癢、是痰飲阻滯津液不能上承所致。因此。治療這種乾咳，用苦寒清熱、甘寒滋陰皆是在加重痰飲阻滯，也即在加重痰飲上犯，故越治越重，遷延不癒。而按痰飲治療。因方藥對證。三劑即癒。 宣肺化痰皆無效，和解少陽建奇勋 咳嗽多因痰飲上犯，肺失宣降，因此治療宣肺化痰是其大法。但依法治療，有時療效難盡人意，分析其原因，主要是辨證不確切，方藥不對證。有一些咳嗽患者，病邪旣不在表也不在裏，而是在半表半裏，這種咳嗽如用宣肺化痰，解表化飲法治療，當然不能見效，而應用和解少陽的方法，卻能很快治癒。此在《傷寒論》已有明確記載，如第96條：“傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦满，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬、或心下悸小便不利，或不渴。身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”。或咳者，是說許多出現小柴胡湯證者，不一定有咳嗽癥，但具有典型的小柴胡湯證兼有咳嗽時，這種咳嗽則適用小柴胡湯治療。因此，胡老常用本方治療咳嗽。 例5何某，女，34歲，病案號493816。 初診日期1965年3月12曰：咳嗽斷續2年。2年前感冒後患咳，四季皆作，冬重夏輕。咳嗽為陣發性，且以上午10點、午後3~4點、晚上8點為著。上月曾在某中醫院服中藥30餘劑(多為宣肺化痰，如杏仁、桔梗、清半夏、瓜蔞、枇杷葉、前胡等)皆未見效。近咯吐白泡沫痰，惡心，咽乾，無汗，兩脅脹满，舌質紅，苔薄白，脈弦滑。旣往史：62年患肺結核。胡老與小柴胡湯加減： 柴胡三錢，党蔘三錢，半夏三錢，黄芩三錢，大棗四枚，炙甘草二錢，生薑三錢，桔梗二錢，白芍二錢。 結果：上藥服六劑，咳減。上方去白芍，加枳實二錢、生龍牡各四錢，服六劑後兩脅脹满已。繼服半夏厚朴湯加減十餘劑，咳平。 本例特點：咳定時作、兩脅脹满、惡心、咽乾，少陽證具，說明此咳嗽之邪不在表，也不在裏、而是在半表半裏。也說明長期咳嗽，胃氣及衛氣虚，祗用宣肺化痰藥不能有效驅除外邪，此時必用党蔘、半夏、生薑、大棗、甘草以補中強衛，纔能驅邪於外，邪去則咳自止。 按：以上所述，是以五個病例，五個方證介紹了胡老治療咳嗽的主要經驗。胡老是辨方證的，用於治療咳嗽的方法是很多的，如桂枝加厚朴杏仁湯，麻杏石甘湯，桑菊飲，麻杏薏甘湯，瀉心湯，麥門冬湯，苓甘五味薑辛夏杏大黄湯等，即遇到什麼方證時，就用什麼方藥治療，不局於一方一法，這裏不再一一例舉。 黄汗芻議 黄汗本為水濕病，表虚濕鬱津卻虚 黄汗是以汗出色黄而命名，首見於《金匱要畧·水氣病篇》，是水氣病證中的一種。原文論述計有五條，對黄汗的病因、病理、辨證治則作了槪要說明。此證現代臨牀雖然少見，但仍有探討的必要。原文第1條曰：“病有風水，有皮水，有正水，有石水，有黄汗。”說明黄汗是水氣病的一種。其病因是水濕之邪。 水濕是怎樣形成黄汗的呢？第28條曰：“……汗出入水中浴，水從汗孔入得之。”說明了汗出表虚，而水濕之邪得以入侵，踞之不去發為黄汗。不過黄汗之病因並不僅由此，相反非汗出入水中浴而患黄汗者更多，此句不過是舉隅之論，不能做為定律。 如從本病的臨牀表現和用方选藥的特點來分析，則更能深刻揭示其病因病理。原文第29條曰：“黄汗，其脈沈遲……桂枝加黄芪湯主之”。脈沈遲說明正氣不足，裏有寒飲。桂枝加黄芪湯主治表虚，因此，黄汗為正氣不足的表虚證。原文第1O條又說：“脈得諸沈，當責有水”，說明脈沈主水濕，而水濕又可致發黄汗、風水、歷節、痹痛、痰飲、咳喘等多種病證，所以形成黄汗，是有其特定的條件，這便是表虚濕侵盤踞於肌膚。濕性黏膩，久而不去，鬱蒸為黄汗；若濕性就下、浸淫關節，則見“腰髖弛痛”、關節腫痛；外因表虚，則見“兩脛自冷”；濕熱上衝，則見“胸中痛”，“胸中窒”，“不能食”，“暮躁不得眠”，“從腰以上，必汗出”；黄汗表虚，汗出津傷，則見“汗出而渴”；汗出表更虚，濕更乘虚而入，致使精虚邪勝，因見“汗出已，反發熱”，波及營血，日久則血枯液燥，因見“久久身必甲錯”，“發熱不止者，必生惡瘡”。總之，黄汗是正氣不足於表、水氣鬱蒸所致。 治分正治和變治，知與膽汁無關系 關於黄汗的辨證要點，原文敘述較詳，如第29條曰：“黄汗之病，兩脛自冷；假令發熱，此屬歷節”。又曰：“黄汗之為病，身體腫，發熱，汗出而渴，狀如風水，汗沾衣，色正黄如柏汁。”這說明黄汗與歷節、風水相似。但歷節兩脛發熱；風水無汗出、色黄。這也就闡明了三種水氣病的辨證要點，在論治上也應有區别。 如前所還，黄汗的病因病理，是表虚濕邪盤踞於肌膚，故其治則應是固表祛濕，其治療特點更反映在所應用方劑的方證關系上。如桂枝加黄芪湯證見：“兩脛自冷……汗出……發熱……腰髖弛痛……身痛重，煩躁，小便不利。”黄芪芍藥桂枝苦酒湯證見：“身體腫，發熱汗出而渴，”可見兩方證是以黄汗出、發熱、身腫或痛三大證候為主。因表陽氣虚，裏寒濕盛，故不見口渴。其正治之法，應是調和營衛，益氣固表，為桂枝加黄芪湯的適應證。以桂枝湯調和營衛；復加黄芪益氣扶正固表，使正氣足於內，氣行則水行，則濕自去。衛氣固於表，表固汗止則濕邪不復入，因而使黄汗之證得以全解。但黄汗久不解，汗、熱傷津，津液大傷，故出現“汗出而渴”的見癥。其治療不但要益氣固表，又必用苦酸斂汗救液之品，為黄芪芍藥桂枝苦酒湯的適應證，此即黄汗的變證和變治之方法。當然變證還有很多，併非祗黄芪芍藥桂枝苦酒湯一方所能通治，應據證辨證施治。 有關黄汗的成因已如上述，即正氣不足於表，水濕鬱蒸所致。但以西醫的診斷和病因病理來理解，尚不能得到明確答案。如人們首先所想到：黄汗的主要癥狀是“汗沾衣，色正黄如柏計”，這是膽汁溢於皮膚吧？但從臨牀觀察，與膽汁並無關系。胡老通過多年觀察也是如此，其治驗病例可供參考。 例1韓某，女，41歲，哈爾濱人 以肝硬變來門診求治。其愛人是西醫，檢查詳盡。診斷肝硬變已確信無疑。其人面色黧黑，胸脅串痛。肝脾腫大，腰髖痛重。行動困難，必有人扶持，苔白膩，脈沈細。黄疸指數、膽紅質檢查皆無異常；皮膚、鞏膜無黄染。曾在當地多年服中西藥不效特來京求治。初因未注意黄汗，數與舒肝和血藥不效；後見其衣領黄染，細問乃知其患病以來即不斷汗出惡風，內衣每日重換，每日黄染。遂以調和營衛，益氣固表以止汗祛黄為法。與桂枝加黄芪湯治之： 桂枝三錢，白芍三錢，炙甘草二錢，生薑三錢，大棗四枚，生黄芪三錢。 囑其溫服之，併飲熱稀粥，蓋被取微汗。 結果：上藥服三劑，汗出身痛減；服六劑黄汗止，能自己行走；繼依證治肝病乃逐漸恢復健康。返回原籍。二年後特來告之仍如常人。 按：本例是肝硬變併見黄汗之證，黄汗不去，則肝病長期治療不效，提示了仲景學說的“先表後裏”治則的正確性，重要性。也提示醫者必須掌握黄汗的證治。因本患者有汗出惡風、身痛身重等，為桂枝湯的適應證，故治療以桂枝湯調和營衛；因表虚濕踞，故加黄芪益氣固表，使營衛協和，正氣固於皮表，汗止濕消，黄汗自除。此是黄汗的正證和正治的方法。而對黄汗的變證和變治也當熟悉。 例2李某，女，30歲，本市工人。因長期低燒來門診治療，屢經西醫檢查未見任何器質性病變，經服中藥未效。癥見口渴，出黄汗，惡風，虚極無力，下肢腫重，舌苔薄白，脈沈細，查黄疸指數正常，身體皮膚無黄染。此為黄汗表虚津傷甚者，拟黄芪芍藥桂枝苦酒湯： 生黄芪五錢、白芍三錢，桂枝三錢。米醋一兩。 上藥服六劑，諸證盡去。 按：黄汗因表虚汗出，汗出而津傷，但因津傷不重，又兼內有寒濕，故其正證不見口渴(如例1)。若病久汗出多，津液大傷，則可見口渴，本例即屬於此。故治療重用黄芪益氣固表；復以桂枝、芍藥調其營衛；又特用米醋斂汗救液。因方藥對證，使二年不癒之證得以治癒。值得說明的是：原文有“此勞氣也”，有的書認為“這是虚勞病的榮氣內虚”。但從本例有“虚極無力”來看、當是黄汗的見證，由此可見結合臨牀纔能正確理解仲景原文。 幾個探討的問題 (一)黄汗與風水：兩者皆屬水氣病，皆有身腫或痛、發熱、汗出。至於兩者的區别，有人認為“風水惡風，而黄汗不惡風”。條文中雖有“不惡風者，小便通利、上焦有寒。其口多涎，此為黄汗”的語句，但有人認為“此為黄汗”四字是多餘的，因此黄汗有無惡風存有爭議。但從治療黄汗的方藥桂枝加黄芪湯和黄芪芍藥桂枝苦酒湯來分析，可知應有惡風之證。前述兩則治驗病就也都證明了這個問題，故黄汗與風水祗是有無出黄汗之别。 (二)正證與變證：辨證施治，方以對證是仲景學說的精髓。黄汗因有汗出，多有津傷，如汗出無口渴者，屬桂枝加黄芪湯證。此雖有津傷，但以桂枝湯健胃生津，調和營衛，驅邪外出而津自還；復以黄芪扶正固表，正氣充足，衛氣協調，黄汗亦癒。因此我們稱桂枝加黄芪湯證是黄汗的正證；調和營衛，益氣固表是黄汗的正治法；而桂枝加黄芪湯是黄汗正治的代表方。假如汗出而口渴者，津傷較重，這時需要重用益氣固表和加入酸苦收澀的藥物以止汗保津液。因此稱黄芪芍藥桂枝苦酒湯證為黄汗的變證；其治為變治之法；其方為變治之方。 (三)先表後裏：治驗例1說明，肝病併見黄汗，黄汗病在表，肝病病在裏，不治癒黄汗，祗治肝病，而長期不癒。此因黄汗不已，津傷濕留，營衛不和，正氣繼損，故無論用其他什麼方法治療肝病，都不能發揮效應。待治癒黄汗後，再以舒肝和血等法治療肝病而取效。這就是仲景強調的“先表後裏”、先外後內的原則。 (四)黄汗與膽汁：有雜志報道，因肝炎出現黄汗者。但從以上治驗兩則可看出：黄汗是汗出色黄而身不黄，黄疸指數、膽紅質等檢查皆無異常，此與黄疸病顯然不同。仲景將其列於水氣病篇而不列於黄疸病篇，用意尤深。但今天看來，黄汗究屬何病？黄自何來？都有待進一步探討。 |
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