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本病治疗以止痛为核心治疗，因其病理机转的虚实两端，实则不通则痛，采用温通法，得温则行，寒得温则散，瘀得温则化之，所以温通为治痛经常用大法、其次止痛之法，夏师认为其一宜温，血得温则行，得寒则凝，欲其通也，必须温之，首选之药如肉桂、艾叶、制附片、炮姜、吴茱萸、小茴香、川芎等。其二止痛，凡活血化瘀药，如大黄庶虫丸，用虫类药化瘀止痛，还有三七、血竭、石打穿等均属此类；再是理气止痛，如乳香、没药、延胡索、五灵脂、，石打穿、景天三七等止痛之品；其三镇静，前人曾有“诸痛疮疡，旨属于心”之说，因此疼痛与心神关系极为密切，凡心情紧张、恐惧，对疼痛敏感者，其痛必剧，因此安定心神，药用镇静，亦为要着，如钩藤、紫贝齿、青龙齿、琥珀、延胡索等重剂皆有此效，宜加入痛经方中；其四降低前列腺素含量，缓兵之计解子宫痉孪性收缩，才能真正地缓解痛经。根据临床观察，延胡、乳香、没药、钩藤、琥珀等所以能止痛，还包含着有程度不同降低前列腺素的作用。 痛经偏重于寒湿者，可用《医宗金鉴·妇科心法要诀》之吴茱萸汤加味，药用吴茱萸、川桂枝、当归、赤芍，细辛、、藳本、干姜、防风、木香、炙乳没等，痛剧者属加入全蝎、蜈蚣等品，肝经郁火证一般应用《傅青主女科》宣郁通经汤而临床上因其疼痛剧烈者，常加入金铃子散，即金铃子、延胡索等，如小腹冷感者。反佐肉桂或吴茱萸轻量。虚证性痛经，就临床来看、主要两个方面：一是阴血亏虚，脉络失养，宜重用归、芍，加少量甘草；二是阳虚气弱，出现气虚壅而不畅，在温阳补气的前提下加木香、，延胡索即可；如属气虚下陷之坠痛者，黄芪，党参必须重用，稍稍加入柴胡、升麻之类。 治疗原发性痛经，夏师认为服药时间颇为重要。经间排卵期及行经期是月经周期中两次重要的转化时期，适时用药，收效较好。尤其是经间排卵期服补肾调气血药极为重要，如能使功能恢复正常，将大大减轻行经期的腹痛。 临床他对原发性痛经具体证治方法是： （1）肾虚瘀证：当见有月经后期，经量少，经色紫红有血块，经行期第一日腹痛剧烈，伴腰酸膝软、小便清长、初经后即有月经不调史，舌质偏红、苔白、脉细弦等症状，治用化瘀止痛，补肾通络法；痛经发作时，用艾附暖宫丸（《仁斋直指》）加减，药如艾叶6克、香附10克、吴萸6克、川芎5克、赤芍10克、官桂5克、炒五香脂10克、炒玄胡12克、石见穿10克、枳壳12克、益母草12克、路路通12克。月经干净后，以补肾育宫汤加减，炒当归10克、炒白芍10克、淮山药15克、熟地10克、川断10克、菟丝子10克、紫河车10克、茺蔚子15克、川芎6克、肉苁蓉6克、柏子仁10克；由月经干净后7天服至经前3天停用。若伴胸脘不舒，纳谷欠佳，去熟地、山药，加用广郁金10克、苏梗10克、陈皮10克；小腹空坠、隐痛不已去柏子仁、熟地、加黄芪10克 盖母草15克。 （2）气滞血瘀证：当见有行经落后、量不多，色紫红或紫暗、有小血块、经前小腹作痛，胀痛或重坠感明显、拒按，胸闷乳胀，烦躁或抑郁，口唇紫色，脉细弦，舌苔薄黄。治用理气疏肝，化瘀止痛法。对偏于气滞，用加味乌药汤加减，乌药10克、制香附10、克炒玄胡10克、青皮10克、当归12克、赤芍10克、川牛膝10克、广木香6克、枳壳10克、炒五灵脂10克、山楂12克。偏于血瘀，以膈下逐瘀汤加减，当归10克、赤芍10克、川芎5克、延胡10克、五灵脂10克、桃仁10克、红花10克、乌药、青皮10克、制香附10克、炒玄胡10克、枳壳10克、丹皮10克、甘草3克。经前3天、至经期，水煎分服，每日1剂。若头痛眩晕加白蒺藜10克，勾藤15克；肝郁脾虚便者去当归，加炒白术10克，炮姜5克。子宫过度后倾后屈，经血难以顺利排出致痛者，服药同时每日采用膝胸卧位1—2次，每次15分钟，以纠正子宫位置，减轻痛经程度。 （3）寒湿证：即有月经落后而至，经量少，色紫暗、夹有血块，一般于行经第一天小腹阵发剧痛，得热则舒，形寒怕冷，关节酸痛，舌苔白腻，脉沉细。用温经散寒，活血止痛法治之；方选：少腹逐瘀汤加减，药用吴萸6克、炒当归12克、川芎6克、党参10克、肉桂6克、炒玄胡12克、艾叶6克半夏10克、阿胶9克、炒赤芍10克、生姜3克、炒五灵脂10克。经前经期水煎水服，每日1剂。如有胸胁胀痛加柴胡6克，青陈皮各6克，枳壳10克；关节酸痛加川桂枝5克，制附片6克，鸡血藤20克。 （4）气血虚弱证：常有后期或先期，经量偏少，或有量多，色淡红，无血块，经期及经后小腹隐痛、坠痛，绵绵不休，面色少华，头昏心悸，神疲乏力，食欲不振，经行便溏，舌质淡、苔薄、脉细弱。治宜益气健脾，养血缓急止痛法；方选八珍汤加减；药用：党参15克 、白术10克、茯苓10克、炒当归10克、炒白芍20克、炙甘草5克、熟地10克、川芎5克、生炙黄芪各10克、炒玄胡10克 、 益母草15克。本证应重用党参、黄芪以益气生血。夹有血块腹痛者加失笑散10克，花蕊石15克；便溏严重，腹痛较著去当归、川芎，加煨木香6克，补骨脂10克，炒谷芽10克；夜寐不能，心脾虚者，加炙远志9克，夜交藤15克、合欢皮10克、大枣5个。 （5）肝郁化火证：常有月经先期或先后不定期，经量偏多，色紫红有血块，夹有粘液，经前经期少腹胀痛，热灼性痛，刺痛，胸闷烦躁，口苦口渴，乳房胀痛，触痛，溲少便结，舌质红、苔黄、脉细弦等症，治宜清热解郁，化瘀止痛法，方选宣郁通经汤加减；药用赤白芍各10克、炒当归10克、丹皮10克、柴胡5克、炒山栀9克、香附10克、郁金10克、黄芩10克、五灵脂10克；经前3日开始水煎服，每日1剂，经行则停。如有胸闷腹胀加青陈皮6克、，乌药9克，头眩目晕加天麻、菊花各9克。 （6）肝肾不足证：常见有月经先期或后期，经量偏多或少，色红无血块，小腹隐痛，头昏腰酸，夜寐差，舌质红，脉细弦等症，治宜调补肝肾，养血止痛法，方选调肝汤加减；药用山药10克、阿胶10克、白芍10克、炒当归10克、山萸6克、巴戟天10克、川断12克、甘草3克、枸杞子10克。经行服至经后3日停。腰骶疼痛加杜仲15克、狗脊12克，少腹疼痛引及两胁疼痛加川楝子6克、延胡索12克。本证虚则不荣则痛，主要是肾气不足或肝肾亏损，急则止痛之后，要顾护肾气，帮助子宫发育，为治本之法。 以上证治当中夏师认为，原发性痛经其治疗的重点，尤其是青春后期，着重补肾调周。经后期，滋阴养血，以归芍地黄汤加减，奠定月经周期中转阳的物质基础。然而其重点应掌握月经周期后半期的调治，即经间排卵期，经前黄体期治疗，有着重要的临床意义。经间排卵期，是重阴必阳、阴转化为阳的重要时期，转化顺利，气血活动顺畅，排出卵子、阳气始旺，这是月经周期中的节律活动，也是阳长的奠基时刻。一般来说痛经与有排卵有关，之所以有关者，缘排卵期及行经期的转化尚有欠顺利之处，经间期治疗之所以重要，不仅是阴转阳的顺利，关键还在于转阳，为阳长的奠定基础。阳长之健康，包括经前期补肾助阳在内，即有补阳的不足，又有调节阳长之有余，调节孕酮分泌，即一般所谓双相调节作用，一般在经间排卵期，运用兵补肾促排卵汤，药用炒当归、赤白芍、淮山药、山萸肉、熟地、丹皮、茯苓、川断、菟丝子、紫石英、紫河车、红花、川芎等品；经前期再从上方去川芎，加入钩藤、制香附或炒柴胡、五灵脂、琥珀等类药物；行经期再予辨证施治。亦可以采用药物抑制排卵，控制孕酮分泌。因为考虑到青春发育期，多采用补肾调气血方药，使之功能发挥正常，届经前或经期，注意使子宫局部血液流畅，防止其局部痉挛性缺血，注意?生素B6类及其摄入，利用维生素B6促进镁离子(Mg++)透过细胞膜，增加胞浆内Mg++浓度，治疗原发性痛经，一般每日量200mg，4周后可见红细胞镁含量增加。也可与镁——氨基酸化合物合用，每种各100mg，日服2次，治疗4—6个月，痛经的严重程度及持续时间均呈进行性下降。 近年研究表明，原发性痛经仍以子宫痉挛性收缩和病人剧烈疼痛密切相关，故缓和子宫挛急不必为止痛直接方法，药物一般如在各证治方中加用芍药甘草汤，痛剧他药无效时加入蜈蚣、全蝎、地鄨虫等虫类解痉止痛药。其他可采用温针炙、针刺血海、三阴交，温炙气海、关元、子宫穴。 综上所述，原发性痛经的发生，多因先天不足，禀赋虚弱、肾气未盛、肝肾亏虚、子宫发育不良，或体态因素，子宫形状屈曲，颈管狭窄，或气血不足、体质虚弱、胞脉失养，不荣而痛；再则多因寒湿积于胞宫，或情志伤肝、气滞血瘀、血行不畅、不通则痛，此种疾患经期冲任气血变化，所以矛盾显露，诸种病因而致病理各种变化，骤然发病，在非行经期，冲任气血平和，致病因素尚未能引起冲任，胞宫气血局部变化，故不表现出疼痛。然而平时期的治疗并非比行经期治疗而不属重要，所以提倡“治未病”的观点，利用中药在排卵期促进阴阳顺利转化协调阴阳，维持经前期阳长至重高水平，以利于行经期转化。或针对致痛因素，拟治本之法，缓解这些促使子宫局部产生疼痛变化因素，达到止痛治疗之目的。所以夏师对原发性痛经的认识及其治疗，归纳起来即：经行者及经期止痛为治疗之权宜之计，而经后与平时期调整肾与诸脏之间阴阳平衡，加强肝肾涵养之功，促进脾胃生化之源，交济心肾阴阳平衡，从根本上消除病源，达到从根本上治疗之目的。 [病案举例] 洪某 女16岁 学生，月经来潮前一、二天，鼻衄，色鲜红伴有乳房胀痛。经行量少，色鲜红 ，无血块，两少腹疼痛，腰酸，头痛目胀，口干苦，心中烦，舌红、苔黄，脉细弦数。此乃肾阴不足，肝火炽盛，载血上行所致。治宜清肝泻火，降逆止血为先。顺经汤合宣郁通经汤加减：龙胆草、黄芩、栀子、生地、白芍、丹皮、淮牛膝各10克，茅根15克，延胡索6克，荆芥炭6克。服上药3剂后，经前鼻衄止，经量增多，腹痛、头痛诸症均减轻。经后，投予滋肾柔肝之品，方用二至地黄丸加减，治疗3个月后，经前鼻衄、经行腹痛未见复发。肝经郁火，本在于阴虚。其疼痛在于郁与火互见。郁则气滞，逆则化火，火盛灼伤胞脉、胞络或迫血妄行，故伴全经。治当看重清降，而经后期应从肾阴治疗，方能巩固。 [病案举例] 盛某 女 28岁 已婚。经行少腹痛已6年，婚后3年未孕。妇检无异常。痛经起于经期淋雨之后，经行小腹痛剧，痛时欲滚，拒按，得热稍缓，经量少，色紫黑，有血块，血块下后痛减，舌暗淡，苔薄白，脉细涩。乃为寒凝胞宫，气滞血瘀，不通则痛。治宜温经散寒、活血化瘀，方用《妇人良方》温经汤加减：当归、赤芍、红花、丹皮、香附、延胡索、三棱、五灵脂、蒲黄各10克，益母草30克，肉桂3克。经前经期服上药7剂，当月腹痛即减，经后改服艾附暖宫丸，下次经前及经期以原方加减。治疗2个月后，腹痛已愈，5个月后特来告之，已妊娠2个月。 此寒凝胞宫、气滞血瘀型痛经，经前经期以温经散寒、活血化瘀为治则，祛邪为主；经后以温肾调气血，扶正为主。临床使用，屡见效捷。 |
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