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围绝经期崩漏的辨治 围绝经期崩漏病理复杂，证型错杂，病程偏长，临证上常可见不同的证型，甚至相互对立的证型，可以同时存在。这一时期的患者具有生理、病理、心理的特殊变化，而且子宫肌瘤的发病率在此时期较高，更增加本病辨治的复杂性。 (1)虚实标本当权衡 瘀崩是这一时期的重要特征，在肾阴不足，或肾阳偏虚的整体病变的影响下，瘀结向干性或湿性方面转化。如肾阴虚，常为津液、水湿不足。而肾主五液，五液亏少，增厚的脂膜与血瘀就渐趋于干性化。如脾肾阳虚，肝气郁结，水湿颇甚，膜样瘀结趋于湿化。 ①阴虚热瘀证，证见出血量多，有较大血块，阵发性出血，午后或入晚尤剧，或久漏不愈，色紫红有血块，小腹作胀，偶有作痛，并伴头昏头疼，胸闷烦躁，夜寐不熟，口渴咽燥，腰腿酸软，大便干结，小便黄赤，苔黄质红，脉细弦。治当滋阴清热，化瘀止血。标本兼顾，通涩并施。方选固经汤、四草汤、加味失笑散。药用炙龟版(先煎)15克，炒黄柏10克，制香附9克，椿根白皮10克，马鞭草30克，茜草15克，黑当归10克，赤白芍各10克，失笑散(包煎)10克，血见愁10克，炒川断10克。另服参三七粉，或云南白药，每日2剂，每隔2小时服药一次，务求尽快控制出血。 [病案举例] 芦某某 女 48岁 近一年来月经失调。经行淋漓不净，有时崩冲量多，经用丙酸睾丸酮、催产素及止血药后，出血减少，常需月余始净。此次适值经行第三日，量多阵下如崩冲，色鲜红有较大的血块，用止血剂后出血未已，伴有头昏头疼，胸闷烦躁，口渴咽燥，夜寐甚差，腰腿酸软，大便干燥，小便色黄量少，舌质偏红苔黄，脉弦细滑数。证属阴虚血热夹瘀，治当滋阴清热，化瘀止血。方取固经汤、四草汤加减。药用炙龟板15克(先煎)，炒黄柏、赤芍、白芍、黑当归、椿根白皮、炒川断各10克，马鞭草、鹿含草各30克，大小蓟各10克，钩藤15克。另吞云南白药，药服五剂，出血大大减少，转从滋肾调肝，加入二至丸，10余日即净。之后嘱服杞菊地黄口服液、乌鸡白凤丸善后。 ②阳虚血瘀或夹湿热证，多见于崩漏反复发作的中后期，或素体脾肾阳虚的早中期。证见出血量多色淡红有血块，小腹作胀，亦呈阵发性出血，伴有头晕腰酸，面色晄白，神疲乏力，气短懒言，胃脘痞胀，纳食甚差，形体作寒，大便易溏，舌苔白腻，舌质边紫，脉细濡。夏师称之为“虚寒性崩漏”。《金匮要略》用湿经汤，明清后侧重温补奇经，夏师则主张温补脾胃而化瘀浊，选补气固经丸、人参鹿茸丸，加味失笑散等加减之。药用：黄芪12克，党参、炒白术、茯苓各10克。煨木香、砂仁各5克，炒川断10克，鹿角霜10克，炮黑姜3克，陈皮6克，补骨脂10克，失笑散10克(包煎)，茜草15克，血见愁10克，艾叶6克。必要时加服震灵丹。每次4克，一日2—3次。另煎红参汤送服。 [病案举例] 王某某 女 48岁 一年来月经衍期，行经延久不止，量时多时少，多则崩冲，色淡红有血块；少则淋漓，色红夹血块，小腹隐痛。迄今将2月未净，量仍多，腰臂酸楚，足膝冷感，下肢浮肿，头晕目眩，心慌气短，纳食不馨，倦怠无力，夜寐梦多，自汗便干，但有时溏薄。曾经妇科检查，未发现异常。几经中西药物治疗，效不应手，转用丙酸睾丸及催产素，血仍未止。再服妇康片，胃脘不舒，恶心泛吐而间断。来我院门诊。按脉细弱，尺部尤显，舌有瘀斑，面色晄白，目窠浮肿。可见脾肾两虚，夹有血瘀。病久则奇脉亏损，阴血大耗，非虚实兼顾，不足以疗此疾，方取归脾汤、胶艾汤、加味失笑散进退。药用黄芪、党参各15克，白术、茯苓神各10克，煨木香5克，合欢皮10克，炒川断、杜仲、阿胶珠各10克，艾叶炭9克，失笑散15克(包煎)，黑当归、赤白芍各10克，服药五剂，另吞震灵丹，每次4克，一日二次。复诊时崩漏已止，纳食稍馨，余症同上。治疗从前方去失笑散、陈胶珠、艾叶炭、赤芍，加入龟板、干地黄等善后，另嘱交替服人参鹿茸丸、金匮肾气丸等。崩漏基本控制，诸证亦除，病遂告痊。 (2)脏腑寒热辨分明 夏师认为更年期所有的病证，寒热错杂者较为多见。更年期崩漏原始病因在肾水亏虚，进而水不涵木，心肝失养，相火妄动，另一方面阴精衰竭，损及阳气，肾阳虚则脾阳亦有所不足，加之肝郁之后克伐脾胃，故临床上可见上热下寒和肝热脾寒两种情况。 ①肝热脾寒证，见出血量多，色红或淡红，无血块或有小血块，腹不痛，伴有头晕烦热，胸闷急躁，夜寐不佳，胃脘痞痛，喜热按，腹胀肠鸣，大便溏泄，舌质红，苔白腻，脉细弦少力。本证中肝经郁火，脾胃虚寒并存，清肝加剧虚寒，温中促动肝火，因此挑选清肝温中方药时，不宜影响对立一方的病情，亦有所侧重，如越桃散，丹栀逍遥散合理中汤等，亦可先清肝，血止后转入温脾为主的先后分治法。药用黑山栀9克，炒丹皮10克，勾藤15克(后下)，黑当归10克，苦丁茶10克，鹿含草30克，党参15克，炒白术10克，炮黑姜6克，砂仁4克(后下)，陈棕炭10克，茯苓、茯神各10克，陈皮6克。 [病案举例] 池某某 女48岁 患者系更年期崩漏，而又兼更年期综合征。证见崩漏量多，始则色紫红有血块，继则色淡红无血块。腹不痛，每次出血之前常见头昏头痛，烦躁内热，或时烘热出汗，激动流泪，夜寐不佳，甚至失眠；但又见面目肢体浮肿，纳谷不馨，神疲乏力，脘腹痞胀喜热按，大便溏泄，苔黄白稍腻，脉细弦数。显系心肝郁火，脾胃虚寒。但多次运用加味归脾汤治疗，虽获小效，终不理想者，缘由加味归脾汤清肝之力不足，施于出血末期则可，而出血初中期时未免有杯水车薪之感。故出血初期以清肝为主，重用丹栀逍遥散，但脾胃之虚寒又不得不顾。理中汤小其制。药用黑山栀10克、丹皮炭10克、苦丁茶10克、鹿含草30克、勾藤15克(后下)，紫贝齿10克(先煎)，黑当归10克，炒白芍10克，党参10克，炒白术10克，连皮茯苓10克，炮姜3克，陈皮6克，炒川断10克。服药后出血已少，转用加味归脾汤、防己黄芪汤等，着重心脾虚寒论治，下次仍如法施治，连续四个周期，病情稳定，健康恢复，工作正常。 ②上热下寒证，心肝郁火，肾阳偏虚并存，证型矛盾、复杂，亦是更年期崩漏较为常见的证型。证见月经周期紊乱，或则量多如冲，或则淋漓不净，色红质粘，或色淡红无血块，伴有头晕头痛，血压偏高，胸闷烦躁，口渴咽燥，烘热汗出，心悸失眠，面浮足肿，小腹胀满，小便频数，或小便清长，腰腿酸软，形寒肢冷，舌质淡红，苔黄白腻，脉细弦。夏师以滋阴助阳，清肝宁神为主。方选二仙汤或震灵丹加清心肝之品，药虽有寒有温，但各侍其主，各归其经，并无相反相畏之虞，夏师常以仙灵脾、仙茅、巴戟天、鹿角胶、菟丝子、川断，专入肾经，升命门之火，以勾藤、丹皮、鹿含草、黑山栀、苦丁茶、紫贝齿、合欢皮，清心安神，平肝潜阳。 [病案举例] 刘某某 女 45岁 患崩漏及眩晕已2年，据述每将出血之时，均有头晕欲仆之象，并伴胸闷，烦躁，恶心泛吐，心悸失眠，烘热汗出，便艰尿黄，腰膝酸楚，出血时量多如冲，色红或有血块，5—7天后转为淋漓，色淡红，无血块，两足冰冷，形体畏寒，尿频，尿多，午后跗肿，舌质红，苔黄白腻，脉细软或细弦。经用丙酸丸、催产素、妇康片后出血虽有好转，但停药后出血依然，加服降压片，血压下降而诸症未，不得已，来我院门诊。再三考虑，病属上热下寒，其下寒者确系肾阳偏虚，但阴亦不足，无以涵养心肝，心肝气郁化火，复加烦恼激之，则阳火上亢生风，风阳上旋，有升无降；又虑崩冲如不控制，下元更虚，虚则更逆，逆则益升，厥脱至矣。故急拟补肾固冲，温敛其下，熄风静阳，清降其上。取二仙汤、震灵丹及勾汤加减之。仙灵脾、鹿角胶、续断、赤石脂、炙乌贼骨各10克，仙茅6克，勾藤(后下)、炙龟板(先煎)、紫贝齿(先煎)各15克，女贞子、墨旱莲各10克，佛手片6克。药后血少，续服五剂血止。迩后经行，仍按此法调治3月，平时嘱服杞菊地黄丸合五子补肾丸，崩漏基本痊愈，血压稳定，诸证渐平。 3．崩漏癥瘕多同病 围绝经期崩漏，多兼症瘕疾患。子宫肌瘤病属癥瘕，多属气滞血瘀，但脏腑失调，气血亏虚，阴精不足也是重要原因。《中藏经》早有论述：积聚症瘕，皆五脏六腑真气失而邪气并，遂乃生焉。”夏师结合临床，提出子宫肌瘤之崩漏多从血瘀论治，亦应考虑到气阴的问题。虚瘀同调，着重化瘀乃是控制出血，提高疗效的所在。 ①子宫肌瘤血瘀证，常表现为经行量多，或淋漓不断，色紫红或紫黑有血块，小腹作痛，平时或有白带量多，色黄质粘腻有腥味。妇科检查：子宫增大或为孕50天大小，或如孕2—3月大。硬而不规则。如属粘膜下肌瘤，需通过宫腔镜检查，或子宫碘油造影才能发现。舌质紫黯，或有紫点，苔正常，脉沉涩。治当化瘀止血，稍佐扶正。方选加味失笑散合举元煎，或震灵丹合举元煎。药如：黑当归、赤白芍各10克，炒五灵脂10克，炒蒲黄6克(包)，花蕊石10克(先煎)，炙乳没各6克，炒续断10克，血竭6克，党参10克，白术10克，茯苓10克，陈皮6克，炙甘草6克。如兼心肝郁火，证见头疼，烦躁，口渴，舌红，加黑山栀、炒丹皮各10克，荆芥6克，鹿含草30克。如兼有脾肾虚寒，证见腹胀便溏，腰酸形寒，脉细濡者，加赤石脂、禹余粮各10克，炮姜6克，鹿角霜10克。 [病案举例] 赵某某 女 44岁 患者月经先后无定期，经行量多腹痛三年。近一年来经行量多，五天后转为淋漓不净。伴有腹痛腰酸，头昏神疲，胸闷心悸，口干目涩，舌淡苔薄腻质紫，脉象细弦。血常规：RBC：2.72×10 12／L，Hb：83g／L；妇科检查：“宫体增大如孕40～50天大小、质硬、表面高低不平，左前壁均突起感，后壁沉重感”；B超：“内部光点分布欠均，内可见多个境界不清的光团，其中一个1.3×0.9cm 2印象为子宫肌瘤可能”。适值经期第二日，量中等，色暗红夹血块，腰酸腹痛明显，不得不予以扶正化瘀，方选加味失笑散加入补肾益气之品，药用：黑当归10克，赤白芍各10克，五灵脂10克，蒲黄6克(包)，制香附9克，玄胡10克，制乳没各6克，续断、党参、白术各10克，陈皮6克，丹参10克，药服6剂。经行第2日下午至第5日依然量多，但较以往为少。七天即净，之后转予补肾为主，稍佐益气养血化瘀消结，取归芍地黄汤合活络效灵丹加入黄芪、太子参、枸杞子治之。前后治疗3月，崩漏好转，周期建立，继续从月经量多、痛经之子宫肌瘤调治。 ②崩漏反复不止，日久耗伤气阴，可转为“子宫肌瘤兼虚证”。证见量多，色紫黑有血块，小腹作痛，头晕耳鸣，心悸失眠，神疲乏力，面浮足肿，腰腿酸软，舌质花裂，边有紫点，脉细涩或虚大。治当补气养阴，化瘀止血，方选归脾汤、固经汤、加味失笑散等，药如：黄芪、党参、白术、茯苓、合欢皮、炒五灵脂各10克，炒蒲黄、血竭、煨木香各6克，血余炭10克，炙龟板15克(先煎)，椿根白皮、炒续断、墨旱莲各10克。夏师体会子宫肌瘤反复出血，未有不气血两虚者。但更年期由于阴精渐虚，子宫冲任失于涵养，故妇科检查子宫肌瘤质地硬，脆性增强，因而极易出血，务必在补气化瘀法中照顾及此。同时不宜使用当归、川芎、丹参及益母草、炒枳壳等收缩子宫及易致出血增多的药品。如必用之，须炒炭，取其止血作用。 纵览夏师关于本病的辨治，其博古研今的治学特色贯彻始终。夏师以肾阴不足为崩漏基本病因的思想，无疑来自《素问》及《东垣十书》；其关于血瘀致崩的认识应与《千金要方》、《血证论》的理论密切相关；所创“膜性瘀结”理论则是受到朱丹溪“脂膜源自全身”的启发。他独创性的提出一系列新概念，如“子宫的反馈作用”、“子宫脉络的脆性”、“膜性瘀结”、“瘀崩的特异性、多样性、相关性”等，都是在深研中医理论基础上，结合西医学知识，并融汇于医疗实践中、不断总结出来的经验。 |
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