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肺痹属脏腑痹病之一，脏腑痹病最初见于《内径》《素问.痹论》，论中提出“风寒湿三气杂至”是痹病病因，风寒湿闭阻皮、肉、脉、筋、骨，深入脏腑成痹。在华岫方编《临证指南》肺痹一门，首先提出叶氏六淫成痹的理论。他认为“肺为娇脏，不耐邪侵，凡六淫之气，一有所著，即能致病，其性恶寒恶热恶燥恶湿，最胃火风，邪著则失其清肃之令，遂痹塞不通”。他集叶天士肺痹医案16则，案中包括“风温不解，邪结在肺，鼻窍干焦，喘急腹满，声音不出”等外邪所致肺痹中的急病，险症；同时也包括“得之忧愁思虑辛热酒毒等引起“上焦不行，下脘不通，周身气机皆阻”的内伤肺痹。 叶天士通过临床实践敢于创新，跳出肺痹圈子，站在高处鸟瞰，抓住痹者闭也，肺痹乃肺气闭阻，治节不行，病灶在肺的疾病。他不但将病因由风寒湿三气杂至扩大到六淫成痹，而且将由七情饮食劳倦等内伤因素有碍于肺主一身之气化的疾病，都纳入肺痹范围。这样把经典肺痹“烦满喘而呕”的肺胃见症、扩充到皮毛鼻、咽喉、气管、肺、大肠等肺系常见的症状，增加治法，补充方药，形成一整套独特的治疗方法，是在肺痹这个大的病名前提下辨证施治。叶氏所论肺痹与《内经》说法，不仅不矛盾，而且是拓宽了思路，丰富了内涵，对我们有很大的启迪作用。 1 微辛开达，微苦宣降 叶天士在《幼科要略》中提出“治肺痹以轻开上”[8]，给肺痹的治疗制定了规范。他说“清邪在上，必用轻清气药，如苦寒治中下，上结更闭。”[9]后来吴鞠通在此基础上，演绎成“治上焦如羽，非轻不举”的法则。肺为娇脏，地位最高，受脏腑上朝清阳之气，行清宣肃降之令疏利百脉，通调水道，一旦受六淫七情所伤，则脏气不和，呼吸之息不得宣畅，郁成痹，叶氏用药主张轻苦微辛，不用重浊之品，正是选择微辛以开达，微苦以宣降，适宜肺金轻清娇脏之治。现举其概：风寒外袭，肺气壅塞，咳嗽声重，鼻塞脉浮，叶氏必用轻清气药麻黄杏仁之类宣肺解表。若风温入肺，气不肯降，形寒内热，胸痞皆郁之象，用药如《温热论》所说，“初用辛凉轻剂，挟风则加入薄荷牛蒡之属，挟湿加芦根滑石之流，或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。”再如燥气上犯，暴凉外侮，肺先受邪，脉浮数，咳喘而呕，宜先清化上气，取微辛微苦之属。另如暑湿化气，肺先受病，诸气皆痹，烦喘更加，宜西瓜翠衣、芦根、杏仁、米仁淡渗佐以微辛，正合《内经》上病治上之方法。徐灵胎盛赞“此老治暑邪，能用轻清凉润之品以和肺，是其所长”[10]。 叶氏治疗肺痹，遣方用药还有二个原则，一是一般不轻易用苦寒之品。他说“苦寒直降，攻其肠胃，与温邪上郁无涉。”“膏、连、芩、栀之属，药性直降，由胃达肠，药过病所。”[11]二是认为苦辛开降也不是治肺痹良药。过辛泻肺，肺气散，咳嗽不已；苦味以降，难免戕伤脾胃，甚者损伤肾脏封藏纳固之职，喘急反而更剧。所以他叮嘱“病在上焦，消食、发散、苦降，但表里之治，上气仍阻”[12]均非肺痹之治。 2 巧用苇茎汤、葶苈大枣泻肺汤、泻白散治疗肺痹危苛 叶天士善于运用古方苇茎汤治疗肺痹。例如肺痹门第1案，外邪伤肺，肺气痹阻、面浮胸痞、寒热，此上焦气分壅热，肺气失宣，治疗必先辛散，轻宣肺气。叶氏选用千金苇茎汤，此方轻清宣痹，凉而不滞、清而善透，正合肺气宣发之功能。又如第2案，肺主一身之气化，天气降斯云雾清，而诸窍皆为通利，且肺与大肠相表里，又与膀胱通气化，患者肺气痹阻，肺失肃降，卧则气急，痛映二胁，舌白二便少。叶氏亦是运用苇茎汤清调兼泄的功能，俟肺气肃降，则百脉调和，诸窍通利。同为苇茎汤，前例用于肺气失宣之肺痹，后例用于肺失肃降之肺痹，无不得心应手，叶氏运用古方精心巧思可见一斑。 苇茎汤与葶苈大枣泻肺汤，是《金匮》治疗肺系疾病两大法门。叶氏临床运用，炉火纯青，取舍化裁，无不出神入化。他用于治疗小儿肺痹，惟取苇茎汤轻清宣痹，冀其痹去，元气不伤。若见风温不解，邪结于肺，鼻窍干焦，喘急腹满，声音不出，属肺痹急病险笃者(肺痹第13案朱姓)，叶氏在千金苇茎轻清宣通太阴气血的基础上，选加葶苈大枣汤，急急泻肺，开除闭塞。此虽取《金匮》成法，但疗效肯定，叶氏用后云“颇验”，决非杜撰，可见他处方用药之精巧。至于苇茎汤泻白散的复方应用，叶氏仍然以轻药入肺，肺痹上逆，气郁生热，火郁生痰，叶氏用桑皮入肺泻气分有余，骨皮清阴中之火，合竹沥清热豁痰，再与苇茎汤复方，散其风温，清其痰热，行诸气之郁，方极轻灵隽气，无有不效。 3 善用紫苑、枇杷叶、杏仁、瓜蒌皮等辛润通肺 内伤肺痹，叶氏善用紫苑、枇杷叶、杏仁、瓜娄皮等辛润通肺。叶氏认为，肺为五脏华盖，百脉取气于肺，故饮食劳倦，内伤七情。五志过极，均可致“上焦不行，下脘不通，周身气机皆阻”。案中有因饮酒炙积热于胃，肺为辛热酒毒所痹；有频吐伤胃，令诸经之气上逆，填胸聚脘，周行脉痹；有忧愁思虑，肝气郁经，或怒劳疏泄太过，致气分逆乱，肺脏受病。虽然见有“右肢麻，胁痛”，“脘痞，腹膨，二便不利，甚则小便短赤，大便七八天不通”等肝胃大小肠症状，但由此而造成肺痹，出现咳逆喘急不得卧等症，故可仍以肺痹论治。肺痹气结，治疗当通其阳气，叶氏认为，宣通阳气以辛润通肺最为适宜。 紫苑一药，苦辛而温，辛而不燥，温而柔润，偏于开散肺气郁滞。叶氏于肺痹寒热虚实咸用。若痰热郁肺，或热郁伤肺，肺失宣降，腑气不通，传导失司，引起便秘，紫苑常可起到宣肺通便的作用。叶氏用紫苑润肺下气，常温则与杏仁同用，寒则与瓜蒌皮、枇杷叶相伍。 枇杷叶味苦质轻而润，苦能清火降气，轻浮入肺，清化痰热，止咳平喘。故肺失清肃，咳嗽气喘，叶氏常将之配伍应用。复因本品清肺降胃，香而不燥，凡食积酒湿、痰热秽浊而致胃气上逆者，均可用之澄浊气廓中州，此正合“肺痹者，烦满喘而呕”肺胃同病之治。 杏仁辛温，功能发散风寒，复因苦润，故下气平喘，润肠通便之力甚笃。叶氏常将之与紫苑同用，杏仁主于肺经之血，紫苑主于肺经之气，二者为伍，加强宣肺通降之功。 瓜蒌皮，《重庆堂随笔》云“括楼，今药肆中名此为瓜蒌?，以土瓜根为括楼，用者不可不审”。可见叶氏所谓瓜蒌皮即括楼皮。括楼皮味甘性寒，叶氏取其功能润肺化痰，利气宽胸，治痰热肺痹，每恒加之。 小结 自《内经》提出肺痹之后，历代涉略无几，少有发展，故肺痹一门仍保持朴素的内容。叶天士的可贵之处，就在于他敢于打破因循守旧，不断创新，从风寒湿三气杂至到风寒暑湿燥火，以致扩展到七情饮食劳倦内伤成痹，无疑是肺痹病因学上的突破。其次，叶氏不但拓宽了肺痹的辨证内容，而且制定了一整套行之有效的治法和方药，这无疑是一个重大创举。 本文转载自http://user.qzone.qq.com/1716202114 |
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