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半表半里辨析

2015-08-11  寂寞在繁衍

作者:陈林榕

(广州中医药大学第二临床医学院,广东广州510405)

 

  现在多用“半表半里”来解释少阳病之病机及少阳病之病位,似乎已成为定律。“十五”国家级规划教材[ 1 ]则认为,少阳其病位既不在太阳之表,又不在阳明之里,而在半表半里之位。但笔者就有关资料进行探讨时, “半表半里”指太阳与阳明之间具有很大的漏洞,很有争议。

1  “半表半里”的出处

半表半里, 《伤寒论》原文无此一说,只是在148 条言及“半在里半在外”,应该为“半表半里”之雏形。“半表半里”则缘于成无己《注解伤寒论》时所用,最初是用来解释第96 条太阳病小柴胡汤证之病机的。原文曰:“病有在表者,有在里者,有在表里之间者。此邪气在表里之间,谓之半表半里证。五六日,邪气自表传里之时,中风或伤寒五六日也??邪在表则寒,邪在里则热,今邪在半表半里之间,未有定处,是以寒热往来也。邪在表则心腹不满,邪在里则心腹胀满,今只言胸胁苦满,知邪气在表里之间,未至于心腹满,言胸胁苦满,知邪气在表里也??邪在表则能食,邪在里则不能食,不欲食者,邪在表里之间,未至于必不能食也。邪在表则不烦不呕,邪在里则烦满而呕,烦喜呕者,邪在表方传里也。邪初入里,未有定处,则所传不一,故有一证便是,即是此或为之证。”[2 ]在之后的97 、98 、99 条,成氏依然力图用半表半里来解释。与此同时,成无己在264 条少阳中风注解为“邪在少阳,为半表半里”;265 条少阳伤寒注解曰“邪客少阳为半在表,半在里”,由于这个半表半里,从而发展成为今天的“少阳主半表半里”之说。

2  《伤寒论》之表里

表里在太阳病中见之最多,如29 条“反与桂枝汤欲攻其表”,39 条“伤寒表不解”,43 条“太阳病,下之微喘者,表未解故也”,46 条“太阳病??八九日不解,表证仍在,此当发其汗”,134 条“太阳病??而反恶寒者,表未解也”。不难看出,“表”指的是太阳病中的表证,即可发汗解表之证。然而, 44 条“太阳病,外证未解不可下也, 下之为逆”,说明太阳有可下之证,外证一解就可下,故“其外不解者,尚未可攻,当先解其外,外解已??乃可攻之”。56条“伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤;其小便清者,知不在里,仍在表也”,此予承气汤,就因为有里证,但太阳病中用下法之里证与阳明病之攻下截然不同。太阳病之里证有很多,结胸证便是其中之一,故曰“热入于里,因作结胸”。可见,这里“里”即非表,并非指人体里面某一个具体部位。

伤寒十余日,热结在里”,“脉浮而紧,而复下之,紧反入里”,此里都是针对表而言,而不是指具体的部位。“表解里未和也”、“表里不解者”、“热结在里,表里俱热”、“中风发热,六七日不解而烦,有表里证”,这些“里”显然不是指阳明,也不是指三阴,而是对证一种模糊的概括。

在阳明病篇中同样也有未把阳明称里,如“沉为在里”、“表寒里热”、“以寒湿在里不解也”、“伤寒,瘀热在里,身必黄”,257 条“病人无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之”。在少阴病篇中亦有说“里”,如:“少阴病,脉细沉数,病位在里不可发汗”,少阴病,下利清谷,里寒外热,里就是里面,是不可发汗的。如果说太阳病中的“里”是指阳明或三阴,那么阳明和三阴病中的“里”又是指什么呢? 可见, “表”和“里”都是很模糊的概括。

3  成无己之表里

成氏所说的“表”与仲景所说的基本一致,而“里”不仅包括仲景所说的“里”,还包括人体的具体部位。其在解释“表”、“里”时存在着很大的矛盾:如“邪在表则寒,邪在里则热”明显不符,也与其本人的前后注解不符,例如桂枝汤证、麻黄汤证等均有发热恶寒之症状,到底是属表还是属里? 况且外感病者多不欲食,难道这些都是属半表半里,而不是表证? 对于267 条中“服小柴胡汤已,渴者,属阳明,以法治之”注解曰:“服小柴胡汤,表邪已而渴,里邪传阳明也。”这里“表邪”自然是太阳之表,即寒热往来,而服小柴胡汤后,表邪能已,说明成氏认为小柴胡汤是用来解表的,并将其编排在《注解伤寒论?辨太阳病脉证并治法第六》篇中,由于里邪未解,所以传了阳明。可见,对于“里”成氏也不是指阳明,而应该是太阳之里,这样“里邪”才能传阳明。既然“半表半里”指的是太阳之里,为何成氏在264条少阳中风中注解为“邪在少阳,为半表半里”;在265 条少阳伤寒中注解“邪客少阳为半在表,半在里”? 其实,成氏在《注解伤寒论?少阳病脉证并治法第九》时亦存在矛盾,因为在266 条成无己又注曰:“太阳转入少阳,是表邪入于里??未全入于腑,外犹未解也,与小柴胡汤和解之。”这里成氏将太阳列为表,而少阳列为里。既然少阳是里,那为何邪在少阳时,为半表半里? 何况“外犹未解也”指的是太阳未解,可见,小柴胡汤是用来和解太阳而非少阳[ 3 ] 。同时,成氏在解释小柴胡汤证时,自始至终没有提及少阳,也就是说成氏根本没有将少阳与“半表半里”联系起来。“半表半里”在这里可以理解为太阳之里,而非人们所认为的少阳。

另外,也可以将“半表半里”理解为既不在太阳之表,又不在阳明之里,也不一定在太阳之后,阳明之前,而是三阳病中一个独立的证候类型;是邪正分争、病势进退的一个转折点。这样也可以解释成无己在《注解伤寒论》中所存在的矛盾。

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