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胡希恕经方理论证治经验【第五章〈下瘀血汤类方〉】

2015-08-11  寂寞在繁衍
1、下瘀血汤方:(方剂组成)大黄 27 克,桃仁 20 枚,蛰虫 20 枚, (熬,去足) (用法)研末,炼蜜和为四丸,以酒一杯煎一丸,取半杯,顿服之,新血下如豚肝。 按:新血当是干血,若新血如何能像豚肝?条文亦谓腹中有干血著脐下,可能传抄有误。 (方解)蛰虫咸寒, 《神农本草经》谓治血积症瘕,破坚下血闭,可见为一有力的驱瘀药,并有治瘀血性的腹痛作 用。合桃仁、大黄,故治较顽固的瘀血证腹痛而大便不通者。 《妇人产后病》第 5 条:产后腹痛,法当以枳实芍药散,假令不愈者,此为腹中有干血著脐下,宜下瘀血汤主之。 亦主经水不利。 注解:产后腹痛,多属于气血郁滞,一般与枳实芍药散即治,如果服后不愈者,此为干瘀血固著于脐下不去的关 系,宜以下瘀血汤主之。亦主经血不利者,谓本方亦主经闭而腹痛者。 按:本方所主腹痛在脐下,而且非常敏感,甚则手不可近,宜注意。 (辨证要点)少腹痛、硬满,大便干结者。(验案)杨某,女性,30 岁。时在北京解放前夕,因久病卧床不起,家中一贫如洗,邻人伶之,请义诊之。望其骨 瘦如柴,面色灰黑,少腹硬满而痛,大便一周未行,舌紫暗,苔黄褐、脉沉弦,知其为干血停聚少腹,治当急下 其瘀血,与下瘀血汤加味:大黄 15 克,桃仁 10 克,蛰虫 6 克,麝香少许 结果:因其家境贫寒,麝香只找来一点,令其用纱布包裹,汤药煎成,把布包在汤中一蘸,仍留下次用。服一剂, 大便泻下黑紫粪便及黑水一大盆,继服血腑逐瘀汤加减、桂枝茯苓丸加减,一月后面色变白变胖,如换一人。 2、桃核承气汤方:(方剂组成)桃仁 9克,大黄 12 克,桂枝 6 克,炙甘草 6 克,芒硝 6 克(分二煎) (用法)以水煮四味,汤成去滓,内芒硝,更上火上微沸,温服。 (方解)此于调胃承气汤加驱瘀血的桃仁、和治气冲的桂枝,故治调胃承气汤方证气上冲,而有瘀血者。 第 106 条:太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈,其外不解者,尚未可攻,当先解其外。外解已, 但少腹急结者。乃可攻之,宜桃核承气汤。 注解:热结膀胱,即指热和血结于膀胱所在的部位。“急”即胀满之意。“结”即结实之意,少腹急结,谓小腹有自 他觉的硬满证候。 太阳病不解, 常传里为胃家实的里实证, 然亦有热结于膀胱部位的瘀血证, 瘀恶之气上犯头脑, 故其人如狂,若其血自下则亦常自解,故谓下者愈。假如血不自下,或虽下而不尽,势须以本方攻之。不过太阳 证不罢者,还不可攻,当先解其外,外解后,但小腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。 按:据本条其人如狂的说明,则精神病、 神经系统疾患有由于瘀血所致者, 宜注意。 又据证合用柴胡剂效果更好。 (辨证要点)调胃承气汤证,见腹痛有定处、气上冲者。 (验案)段某,女性,14 岁,病历号 173651,1965 年 10 月 4 日初诊。于 64 年 3月月经初潮,但后来未再来潮。 今年 4 月 23 日发四肢抽搐、昏厥,近来发作频繁。每发作前厌食,右上腹痛、胸闷,当有气自腹向上冲时即发 抽搐及昏厥,时伴呼吸急迫、大声喧喊,口苦便干,苔腻,脉弦细。证属血阻滞、郁久化热,治以祛瘀清热,与 大柴胡汤合桃核承气汤:柴胡 12 克,白芍 10 克,枳实 10 克,生姜 10 克,大枣 4 枚,半夏 12 克,大黄 6 克, 桃仁10 克,桂枝 1Q 克,炙甘草 6 克,黄芩10 克,芒硝 10 克(分冲) 结果:上药服三剂,右上腹痛、胸闷未作,抽搐也来发,据证改服小柴胡汤合当归芍药散加减,调理三月诸证已, 月经来潮。 3、大黄牡丹皮汤方:(方剂组成)大黄 12 克,桃仁 9 克,丹皮 11 克,冬瓜子 12 克,芒硝 12 克(分二煎) (用法)水煎四味,汤成去滓,内芒硝,再煎沸,顿服之,有脓当下,如无脓当下血。 (方解)大黄、芒硝伍以祛瘀的桃仁、丹皮,和治痈肿有特能的冬瓜子,故治里实有瘀血或痛肿之病变者。 《疮痈肠痈浸*病》第 4 条:肠痈者,少腹肿痞,按之即痛如淋,小便自调,时时发热,自汗出,复恶寒,其脉 迟紧者,脓未成,可下之,当有血;脉洪数者,脓已成,不可下也。大黄牡丹汤主之。 注解:肠痈的患者,若小腹部有肿块,按之则感痛引尿道,如淋病的样子,但小便正常,而时时发热自汗出,其 非淋病可知。以热实于里,故常发热自汗出。复恶寒者,即洒渐而恶寒,亦里有痈疮的特征。其脉迟紧者。为脓 还未成,即可以本方下之,下后大便当有血。若脉洪数者,为脓已成,则不可以本方下之,言外当适证选用排脓 的方药治之。 按:本条似述阑尾炎的证治。不过依据经验,对于急性阑尾炎,以用本方合用大柴胡汤的机会为多,而单用本方 的机会较少。又据方后语有脓当下,无脓当下血观之,则本条所谓脓未成,当指脓未成熟,不定是无脓。脓已成, 即脓已成熟,亦即全部化脓之意,此时宜与附子败酱散、排脓汤或散等以排脓,而不可与本方以下之。 (辨证要点)右腹痛拒按、里实者。 (验案)齐某,男性,19 岁,病历号 14296,1965 年 6 月 25 日初诊,右下腹痛 4 个月。在某医院诊断为“亚急性阑 尾炎”,治疗一月后,症状减轻,但不久复发,继服中药治疗两个多月仍未痊愈,经人介绍而来求治。主诉:右 下腹疼,按之痛剧,苔白根腻,脉弦滑。证属瘀血挟脓在少府,治以祛瘀排脓,与大黄牡丹皮汤加减:丹皮 15 克,桃仁 12 克,冬瓜仁 10 克,白芍 12 克,生苡仁 24 克,炙甘草 6 克,大黄 6 克,芒硝 6 克。结果:二日后自 感一切良好。但阑尾部位按之仍痛,继服三剂而安。 4、抵当汤方:(方剂组成)水蛭(熬)6 克,虻虫(熬)6 克,桃仁 6 克,大黄 9 克。(用法 l 四味锉如麻豆,水煎 温服,不下更服。 (方解)水蛭、虻虫均为有力的祛瘀药,合于桃仁、大黄,故治较顽固的瘀血证而大便难者。 第 124 条:太阳病,六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自 利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。抵当汤主之。 注解:表证仍在后应有“而反下之”四字,前后文义始相属。 太阳病六七日,常为传里而发阳明病的时期。但太阳病不罢者,不可下,今表证仍在,而反下之,阳气内陷,脉 微而沉,法当结胸,今反不结胸,其人发狂者,以热与瘀血结在下焦故也。若小腹硬满,小便自利,其为瘀血无 疑,故须下血乃愈。其所以病此,由于太阳病邪热内陷,与旧有的瘀血相结合于里所致,宜抵当汤主之。 按:“病发于阳,而反下之,热入因作结胸”,故本条“表证仍在”后须有“而反下之”四字,不然则“反不结胸”句便 无法解释,定是传抄有误。 第 125 条:太阳病,身黄、脉沉结、少腹硬、小便不利者,为无血也;小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当 汤主之。 注解:身黄,指遍身俱黄的黄疸证。病在里则脉沉。血受阻则脉结。少腹硬为蓄水、蓄血的共有证,故小便不利者,当然为水而无血也。若小便自利,则肯定为无水,尤以其人如狂,更是蓄血的确证,因以抵当汤主之。 按:本条是述血性的黄疸证治,据脉沉结的说明,可见结脉亦有因瘀血所致者。 第 237 条:阳明证,其人喜忘者,必有蓄血,所以然者,本有久瘀血,故令喜忘,屎虽硬,大便反易,其色必黑 者,宜抵当汤下之。 注解:里实的阳明证,若其人喜忘者,必有蓄血。蓄血所以忘者,以本有久瘀血的关系,故令喜忘。热结于里则 大便硬。血与屎并故排出反易而色必黑,宜以抵当汤下其久瘀血。 按:其人如狂、喜忘,为瘀血的要征,即《内经》所渭“血并于下则乱而喜忘”是也。久瘀血其来也渐,故令喜忘; 新瘀血其来也暴,故令如狂。但新者易攻,桃仁承气汤辈即能治之;久者难拔,势须抵当丸,方可克之。忘与狂 均属神经症,以是可知,诸神经症,多有瘀血为患,临床常用祛瘀药而治愈。由此也悟出,疯狂、癫痛等脑系病 变,用祛瘀法治疗,是有效的方法之一。 第 257 条:病人无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之。假令已下,脉数不解,合热则消谷善饥,至六七 日,不大便者,有瘀血,宜抵当汤。 注解:无表里证,指无表证和半表半里证言,此和无太阳柴胡证同意。但发热、七八日不已,明是里有热,虽脉 浮数,当是里热外迫之候,故可以适方下之。假令已下,脉浮解而脉数不解,热合于瘀血则消谷善饥,至六七日 又不大便,故肯定有瘀血也,宜抵当汤下之。 按:下后脉数不解,明是热有所据而不去。消谷善饥,即嗜食证,为热合瘀血则消谷善饥。至六七日复不大便, 因肯定其有瘀血。 《妇人杂病》第 14 条:妇人经水不利下者,抵当汤主之。 注解:妇人经闭,服其他通经药而仍不利下者,则以抵当汤主之, (辨证要点)少腹硬满、小便利、或喜忘、或狂躁不安者。 (验案)李某,男性,17 岁。在颐和园游泳时发现下腿有紫癜点点,继之腹疼、腹泄,紫斑延及遍身,入道济医院, 予止血针、止疼针,人渐消瘦,以至骨瘦如柴,但仍残存紫斑,大便干结,予蓖麻油,下大量血便,而腹痛止, 人亦渐胖。出院后半年紫癜又复发,又入道济医院, 再用蓖麻油则毫无效, 无奈接回家拖延时日,后请胡老诊治, 查身有紫斑,少腹疼、便干、烦躁、苔黄舌紫、脉沉弦等,认为是瘀血阻络,证属抵当汤合大柴胡汤证:水蛭 6 克,虻虫 6 克,桃仁 6克,大黄 10 克,柴胡 12 克,生姜 10 克,半夏 12 克,枳壳 10 克,白芍 10 克,黄芩 10 克,大枣 4 枚, 结果:上药服一剂,泄下大便及黑血数升,腹疼止,紫斑随之好转。身体健康,追访 10 年未见复发。 5、抵当丸方:(5、抵当丸方:(方剂组成)大黄 27 克,虻虫(熬)20 个,水蛭(熬)20 个,桃仁 25 个 (用法)捣分四丸,以水一杯煎一丸,取七分,温服,□时,当下血;若不下者,更服。 (方解)此与抵当汤药味同,不过用量较轻,当治抵当汤证之轻者、或不宜猛攻者。 第 126 条:伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也,当下之,不可余药,宜抵当丸。 注解:伤寒有热,暗示伤寒发汗后而仍脉浮有热之意,今少腹满,可能里有蓄水的关系。蓄水者,应小便不利, 而今反利,为有瘀血甚明。当下其血。不可余药者。谓不可用其他药,而宜抵当丸。 按:里有蓄水或蓄血均可致表热不除而脉浮数,并且二者均有少腹满,其主要鉴别点则在小便不利或自利。本条 所述的瘀血证,既不发狂亦不喜忘,故不宜抵当汤重剂猛攻,而宜本方轻剂缓下。不可余药亦暗示不宜用汤剂。 (辨证要点)抵当汤证较轻者。 6、大黄蛰虫丸方:(方剂组成)大黄(蒸)8 克,黄芩 6 克,甘草 9 克,桃仁 24 克,杏仁 24 克,芍药 12 克,干 地黄 30,干漆 3 克,虻虫 40 克,水蛭 60 克,脐螬 40 克,蛰虫 25 克。(用法 l 上十二味末之,炼蜜和丸小豆大, 酒服五丸,日三服。 (方解)此虽集四虫、干漆、桃仁等祛瘀群药,但大黄蒸用量小,合芍药、黄芩、甘草、杏仁则不过濡干润燥而已, 尤其重用生地滋液、补虚,炼蜜为丸缓中养正,实治干血劳的良法。 《血痹虚劳病》第 18 条:五劳虚极赢瘦,腹满不能饮食,食伤、优伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络荣卫 气伤,内有于血,肌肤甲错,两目黯黑,缓中补虚,大黄蛰虫丸主之。 注解:五劳虚极之病,令人羸瘦腹满,不能饮食,为病之由多端。若食伤、优伤、饮伤、房室伤、饥伤,劳伤均 足致经络荣卫气伤、瘀为干血之变,肌肤甲错、面目黯黑,即其候也。瘀血当去,但以极虚,不宜猛攻,须以缓 中补虚,大黄蛰虫丸主之。 (辨证要点)虚劳证见面目黯黑、肌肤甲错者。 (验案)武某,男性,24 岁,病历号 13980,1961 年 4 月 6 日初诊。去年 7 月确诊为慢性肝炎,经服中西药治疗效 不明显。现仍肝脾肿大,两胁痛闷,左侧尤甚,倦怠乏力,四肢皮肤甲错色紫暗黑,二便如常,苔白,舌有瘀斑, 脉弦细。证属虚劳挟瘀,治以缓中补虚。活血祛瘀,与四逆散合桂枝茯苓丸加减,兼服大黄蛰虫丸:柴胡 12 克, 白芍 12 克,枳实 10 克,炙甘草 6 克,桂枝 10 克,茯苓 12 克,丹皮 10 克,桃仁 l0 克,茵陈 15 克,丹参 20 克, 王不留行 10 克 大黄魔虫丸每早一丸。 结果:上药加减服用约三个月,6 月 28 日来诊,胁痛已,肌肤甲错消失,继用丸药调理巩固。 7、桂枝茯苓丸方:(方剂组成)桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、芍药各等分(用法)上五味,末之,炼蜜和丸,重一钱,每日食前服一丸,不知加至三丸。 (方解)桂枝、茯苓镇气冲而治心悸。桃仁、丹皮、芍药祛瘀血而治腹满痛,故此治瘀血证、气冲心悸而腹满痛者。 《妇女妊娠病》第 2 条:妇人宿有症病,经断未及三月,而得漏下不止,胎动在脐上者,为症痼害。妊娠六月动 者,前三月经水利时,胎也。下血者,后断三月(血不)也。所以下血不止者,其症不去故也,当下其症,桂枝 茯苓丸主之。 注解:症病,即由瘀血结成的病块。 (血不) ,即蓄积的恶血。久有症病的妇人,经断还不到三月而下血不止,且 自觉胎动在脐上,当是症痼为患。因为妊娠胎动于脐,即动亦不全在脐上,故肯定其为症痼害。至于是否怀胎, 则可验之于三月前的经水利否,如果经断前三月经来均很正常,即可断定为胎;若前三月即不断下血,后虽断三 月亦必非胎而为(血不) 。无论怀胎与否,而所以下血不止者,概由于其症不去的缘故,故当下其症,桂枝茯苓 丸主之。 按:本方不仅能治妇人症病下血,无论男女因瘀血而下血,或其他血证,不宜桃核承气汤的攻下者,大多宜本方。 又此和下方本不应分类列于此,为便于祛瘀方药的对照研究,故并附之。 (辨证要点)久有瘀血、腹痛胁痛,或有肿块、或下血者。 (验案)陈某,女性,50 岁,病历号 192067,1966 年 3 月 2 日初诊。一年来头晕心悸,气上冲胸闷或胸痛,时汗 出,常失眠;服用安眠药,常身疲倦怠,心电图示冠状动脉供血不足,苔黄,脉弦迟。证属久有痰瘀阻滞,治以 化痰祛瘀,与桂枝茯苓丸合大柴胡汤加减:桂枝 10 克,桃仁 10 克,茯苓 15 克,丹皮 10 克,白芍 10 克,柴胡 12 克,半夏 10 克,黄芩 10 克,生姜 10 克,枳实 10 克,大枣 4 枚,大黄 6 克,生石膏 45 克,炙甘草 6 克。结 果:3 月 20 日来诊,上药服三剂后诸症均减,睡眠好转,胸痛也好转,上方加赤芍 10 克,继服,今自感无不适, 以前不敢走路,现走路如常人。 8、土瓜根散方:(方剂组成)土瓜根、芍药、桂枝、蛰虫各 9 克。(用法)柞为散,酒服 3~6 克,日三服。阴(_颓) 肿亦主之。 (方解)土瓜根为一寒性祛瘀利尿药,而有治痈肿作用。与蛰虫合用祛瘀消肿,复以桂枝芍药调荣卫,并治腹满痛, 故本方为治瘀血有热而腹满痛者。 (_颓) )同(_贵) ,阴(_颓) )即**肿大,妇人阴肿痛亦属之。 《妇人杂病》第 1O 条:带下,经水不利,少腹满痛,经一月再见者,土瓜根散主之。 注解:经水不利,宜作经水不调解。瘀血结少腹,故少腹满且痛。带下经水不利而少腹满痛者,当知有瘀血。经 一月再见者为多热,故宜土瓜根散主之。 按:妇人经血不调,多热者提前,多寒者延后,宜注意。 (辨证要点)腹满痛、痛有定处而有热者。

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