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感冒，又是感冒 2015年8月11日 19:10 阅读 3552 . 米兰昆德拉说：“人类一思考，上帝就发笑。”这其实是个希伯来语的谚语。犹太民族就是有文化啊，居然能有这样的智慧。不过，上帝为什么发笑？因为对上帝来说，人类未免太无知了，然后用无知的头脑去做超越自己知识和能力的思考，想出来的东西，自然就足以令上帝捧腹。 这就告诉我们，人要有自知之明。假如对一个领域有着深刻的理解，那么发表一下自己的见解，可以对别人有启示作用，也还算不错了。但是，如果对这个领域一知半解，或者根本就不懂，又不肯虚心向这个领域内的人请教，不做调查研究，像个钦差大臣似的，下马伊始就指手画脚，说你这样做得不对，那样做得不好，这就不但会令人发笑，更是让人齿冷了。 方舟子就是这样一个人。 他没有医学背景，更不要说临床经历了，选择性地看了几篇文献，就跑出来指责医生看病这里不对，那里不好。比如，他就发表过一篇文章《中国特色医疗之：感冒验血》，跳出来指责医生对病人查血，是不正确的了。 我在临床工作当中，最怕听到的就是“感冒”两个字，因为一旦出现这两个字，往往就意味着医患纠纷来了。 中医最喜欢说感冒，而且还细心地把感冒分成好多类，有风寒感冒、风热感冒、暑湿感冒……但我们西医却不喜欢说感冒两个字，我们喜欢说的是上呼吸道感染。 所谓上呼吸道感染，是指在环状软骨以上的呼吸道发生的病毒、细菌及其他病原体所引起的感染。其实包括了很大的一类疾病，比如：急性鼻炎、急性扁桃体炎（包括化脓性扁桃体炎）、急性咽炎、急性喉炎、急性会厌炎、疱疹性咽峡炎、咽结膜热……，这么多病，症状各种各样，预后也千差万别，用“感冒”两个字，是否可以概括呢？ 我的意见是，不可以。 因为在大多数的人眼里，认为“感冒”就是个小得不能再小的问题了。感觉自己“感冒”了，身体不适了，坚持一下就过去了，实在坚持不下去，大不了再吃点药，花不了几个钱，病就好了。 而且不仅他们自己得“感冒”是这么看的，身边的其他人，比如老人、儿童以及免疫功能低下、体质虚弱的人得了“感冒”，他们也是这样看待的。 所以，如果“感冒”真的是个小问题，不至于有什么不良后果，尚不至于引起太大的医疗纠纷，但是，正如我刚才所说的，上呼吸道感染是一大类疾病，症状各种各样，预后也千差万别，都用“感冒”一个词语来代表，一旦出现不良后果，非常容易导致医疗纠纷，甚至医闹发生。 而上呼吸道感染会不会死人？ 会的。美国开国总统华盛顿就死于上呼吸道感染。他得的是急性会厌炎，当时一没有抗生素，二没有激素，医生只懂得放血，结果生病后没多久，华盛顿就一命呜呼了。而且即使在现代，抗生素和激素都有的情况下，急性会厌炎的死亡率仍然很高。 还有急性喉炎。这个病的特殊之处，在于很容易引起喉头水肿导致喉梗阻，喉梗阻就和气管里面有异物一样，治疗不及时，同样也是可能死人的。 还有疱疹性咽峡炎，这个病也是上呼吸道感染，一般是由于柯萨奇病毒和肠道病毒感染导致。这两种病毒导致的另外一种疾病，叫手足口病。重症手足口病的死亡率非常高，而它刚开始的时候表现，就和疱疹性咽峡炎一模一样。 如此种种，哪怕就是最普通的急性鼻炎，如果感染的是老人、儿童、免疫功能低下或者身体虚弱的病人，一样可能导致严重的后果，比如重症肺炎，比如脓毒症，这些都能要了人的命。 所以，你说能用“感冒”这个词来指代上呼吸道感染这么一大类疾病吗？ 更何况，许多严重疾病的初期表现，就和上呼吸道感染没多少区别。比如SARS，比如高致病性禽流感，比如白血病，比如艾滋病……这些疾病的早期表现和上呼吸道感染的表现一模一样，遇到一些坑爹的病人家属，就会说：“我们只是来治感冒的呀，你怎么就把人给治死了呢？” 接下来就是医疗纠纷和医闹了。 所以，我觉得第一就是要严格限制使用“感冒”这个词语，不能把“感冒”等同于上呼吸道感染，只能指代“急性鼻炎”这一种疾病。 其次，不能用诊断出来的结果，反过来看医生的诊治过程中，有没有所谓的“过度检查”和“过度治疗”。 方舟子犯的最大的错误，在于他先设定好病人的诊断结果是“感冒”，然后才来说医生你这里做得不对，那里做得不好。这是因为他缺乏临床经历，没有临床思维。 所谓的临床思维，是不能预设患者得的是哪一种病，而是要通过症状和体征，开出相应的实验室检查，像侦探查案一样，抽丝剥茧，最后诊断出到底是哪一种疾病。 所以医生在门诊给病人看病的时候，是不会因为病人说自己是“感冒”就诊断“感冒”的，而是根据他的临床表现，心里面先有一个诊断的方向，再从这个方向出发，开检查单，最后根据检查结果，印证自己最初的方向是正确，还是错误的。 这个才是真正的诊断过程，而不像中医那样，看看你，问问你，把把脉，就做出诊断，然后就能开药了。 有的人问，难道你们西医离了实验室检查就不能看病了吗？ 答案当然是否定的。不过仅仅依靠临床表现，还有医生自己的经验做出的诊断，除了一些非常典型的疾病的非常典型的表现，一般情况下是靠不住的。根据靠不住的诊断，来治疗病人，运气好治好了，运气不好的，大家可以自己想想后果。 更重要的一点，就是现在无论做什么事情，都要讲证据。尤其是医疗行业这样一个高风险的，容易导致医疗纠纷的行业，更是讲证据。法院要求医院承担举证责任，医生也只好用实验室检查这些客观的指标来证明自己所作所为是合乎诊疗常规的。所以，你想让医生不给你做检查就诊断和治疗，一方面，我是佩服你的勇气，另一方面，请你白纸黑字写下来：“我拒绝做检查并自行承担拒绝做检查导致的后果，如误诊、误治等”。 方舟子的文章里边，一是反对对所谓的“感冒”患者做检查，这个问题我刚刚已经说清楚了，二是宣扬做血常规检查没有用处，或者至少在判断细菌还是病毒感染上面没有用处。 血常规检查到底有没有用呢？ 首先，我们看它的名字——血常规。常规的意思就是说这个检查已经是诊疗常规了，诊疗规范中必须要做的，所以叫常规。无论是患病的病人，还是做健康体检，都少不了这一项检查。 其次，因为这个检查可以提供的东西实在是太多了。它可以判断你有没有贫血，贫血的程度严重不严重，并且初步判断贫血可能是什么原因引起的，然后它还能判断，你有没有出血的倾向，或者有没有容易发生血栓的可能，它甚至可以初步判断一个人有没有白血病。 第三，血常规其实是可以告诉医生，病人细菌感染的可能性大，还是病毒感染的可能性大的。比如一个人血常规里边白细胞总数正常，而以淋巴细胞为主，而这个人的临床表现又是急性鼻炎的表现，他的免疫功能又是正常的，不是老人和孩子，那我可以判断出他就是病毒感染引起的急性鼻炎，给他一些对症的药物，然后告诉他回家休息几天就能好。再比如一个小孩子发烧，查体的时候扁桃体上有白色脓点，血常规显示白细胞总数和中性粒细胞数都明显升高了，那我肯定就告诉他，这是化脓性扁桃体炎，是细菌感染引起的，要用抗生素了。 有没有比血常规更好的判断细菌或者病毒感染的指标呢？有。目前最准确的指标是降钙素原（PCT），和细菌感染的相关性相当好，但是这个检查一是价格贵，血常规便宜的才几块钱，PCT要两三百，二是很多地方都没有开展这个检查，三是血常规检查几分钟就可以出结果，这个检查最快也要几个小时，慢的话要一两天（PCT不是常规检查，啥时候出结果看各个医院检验科的规定）。 此外还有C反应蛋白和血沉，这两个检查的意义其实和血常规也差不多，本质上是炎症指标，但并不能根据一个指标就判断是细菌感染还是病毒感染。 所以我们说，血常规检查不是一个然并卵的检查，而是有相当的临床意义的。有发烧、咳嗽、全身疼痛这些表现的，做一下血常规，是相当有必要的。 最后我再说说，什么是过度医疗。过度医疗有两种情况，一是纯粹为了经济利益，二是防卫性医疗。中国所谓的“过度医疗”绝大多数都是防卫性医疗，防卫性医疗的具体表现包括：从实际病情看没有必要的各种化验、检查，回避收治高危病人，回避高危病人手术及难度较大的特殊处置，带有推脱责任性质的转诊及会诊等。而产生防卫性医疗的原因呢？这个才是我们每一个人都应该好好思考的。 |
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