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?????? 这是昆山人用血的代价换来的宝贵经验，希望能对天津大爆炸伤员的救治有所助益。 海上柳叶刀出品 刀先生按：去年昆山8·2工厂爆炸事故之后，瑞金医院派出了以烧伤整形科主任张勤为首的专家团队参与救治，此文系他们之后整理的《成批爆炸伤救治——昆山爆炸事故抢救体会》，堪称是昆山人用血的代价换来的宝贵经验。特此推送，期待能对天津大爆炸伤员的救治有所助益。 8月1号那天早上9点多，接到医务处的电话，说昆山有一个事故，需要我们到现场去。当时我们2个主任和3位护士长就赶往昆山市中医院。 到了之后，现场惨不忍睹，回头一看，大概20几个病人，都是大面积烧伤的病人。从我96年工作到现在，我真的没（一次性）见过这么多病人。 对于这么大批的病人，我们在现场能做什么呢？首先，生命的支持是非常重要的。因为这些病人都有一个气道的烧伤。最主要的一个，还是要保持呼吸道的通畅。 在日常工作中，这类病人来了之后，我们通常是首先进行气管切开。可是一次性面对这么多病人，个个都做气管切开显然是不现实的了。 当时，我们就和昆山中医院院长组织麻醉科医生成立了一个气管插管小组。对这些病人逐个进行气管插管，建立他们的气道，而不是气管切开。 气道建立好之后，如何有效维持这些病人的呼吸？ 20几个病人，要调动20多台呼吸机，对于一个县级市的中医院来说，这显然又是不现实的。虽然他们已经在从周边医疗机构调用，但总是需要一些时间，一些延迟。 我们在领队张勤主任的带领下，把所有病人进行了一个评估，看看哪些病人是最需要用到呼吸机的，先把现有的呼吸机给病人用上。呼吸机不够，我们当时就采取轮流交替使用的一个办法。 在维持病人的有效呼吸之后，就是要建立一个循环的复苏。我们到医院的时候，医院已经把所有医生和护士进行了集中，抢救室里面都是人，场面也比较混乱，张勤主任马上做出决断——每个病人旁边，只安排一个医生和一个护士。这样既能保持一个有效的工作力量，同时也能让多余出来的医护人员做一些其它的配套保障工作。 同时，迅速的在护士台组建一个临时静脉输液配置中心，把病人需要的胶体都配置好了之后，分发到每个床位旁边。这样做的好处在于，床边的护士可以及时给病人上补液，使她们在观察病人的同时免于多处奔走。 那么把病人的生命体征稳定下来之后，接下来要做的就是把这些病人逐个进行评估，分类，那些烧伤较轻、生命体征平稳的，那么可以考虑先进行转院（注：昆山市中医院是没有烧伤科的，他们所有的病人都是需要转到其它医院去的）。 那么，一旦生命体征平稳，那么就可以先行转院。 那些烧伤较重的、生命体征尚不平稳的，还是要当场进行抢救处理，等生命体征平稳之后再行安排转院。 所以在这一步，给我的体会就是，首先生命支持要积极，第二个就是转院的时候必须要谨慎。 第二天，我们瑞金的2位主任和3位护士长参加了国务院的应急专家组。同时，瑞金医院医务处处长率领的第二梯队，3位来自瑞金医院ICU的专家也赶到了无锡三院。这3位专家都参加过汶川大地震的应急救援。 在无锡三院，我们主要围绕以下几个方面开展了工作： 第一个，就是制定提高救治效率策略。 第二个，就是制定院感控制策略。 再一个，就是制定医疗安全策略。 先讲第一个，当时在我们3位ICU专家的建议下，我们把所有病人进行了一个分层，把救治希望比较小的分为一层，把可能有希望的分为一层，把应该可以被救活的分为一层。然后根据医疗资源，马上调整病房的分配。这样就把相似的病人集中到一起，有利于管理和采取相应的治疗。 无锡三院人手也非常紧张，我记得当时收治了37个病人，除了ICU收治了10个病人以外，还把一批普通病房临时改成了一个ICU病区。 江苏省卫计委相当重视，在全省调集了100多位医生和护士集中到了三院，这么多的人，来自不同的地区和医疗单位，他们肯定对无锡三院的工作环境和工作流程不是很熟悉，因此就是马上按照病人年龄和烧伤面积相近的情况下建立基本医嘱。使这些病人能够得到一个基本的治疗。 同时把一些基本的评估指标，比如说这一类病人，我需要做哪些评估，多长时间评估一次，然后就把它张贴到每个病人的床头，这样虽然有一些医生和护士不是做烧伤的，但他们看了也就能知道怎么样去观察，怎么样处理。 同时呢，就是把病人的标识打印得很大，也张贴到他的床头；我们还建议每个医护人员也做标识，比如他是ICU医生，那么就在肩头上贴上ICU的标识，如果他来自烧伤科，就贴烧伤科的标识；如果是护士，就是一个护士的标识。如果是无锡三院本院的医护人员，他们衣服的颜色也和外援的不一样。 每个救治小组，都安排一个本院的医生担任组长。如果有什么事情，就可以直接找到这些人员。 第二步，把普通病房改成ICU病房，就涉及到一个院感控制的问题。同时还有大量的外来人员、工群人员，原来的住院病人，这样我们就建议把病房进行分区，并建立消毒隔离制度。 第三步呢，就是医疗护理策略。 首先就是防止非内膜脱落性窒息，在护理上严防四不准事故；其次是气道的护理，包括气道的湿化，如何吸痰，如何冲洗，以及气管套管的换管流程。这方面，ICU和烧伤科还是有区别的。 再就是建立了一个病房独立的中央输液站，建立血制品的保存使用流程。每个病房门口都配置冰箱，内部有网篮，用于分开存放每个病人的白蛋白和血制品，网篮上贴上病人的标签。这样就可以避免使用过程中出现错误。最后一个就是防止非计划性拔管。
昆山事件非常惨烈，我们通过这样一个救治的过程得到了锻炼和学习，留给了我们处理大批爆炸伤患者的宝贵经验。
张寅（上图中穿红衣者） 来源：海上柳叶刀 |
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