外感暑热案

初诊： 2014年8月2日。陈某某，女，学生，16岁。因“高热伴咽痛2天”就诊。

2天前突发高热，体温高达40度，伴有咽痛，恶寒，无汗，尿黄，便结，查体：咽部充血，扁桃腺红肿。血常规：白细胞 15×109/L，中性粒细胞83.7％。昨日已服用中药银翘散加青蒿、香薷，西药安奇片抗炎，美林口服液退热。今日仍发热不退，伴头痛，恶寒，咽痛。舌红，苔黄，脉弦数。请马老会诊。

西医诊断：上呼吸道感染。

中医诊断：感冒（风热夹暑）。

治则：辛凉解表。清暑利咽。

方药：石膏20g  薄荷（后入）10g  大青叶12 g  牛蒡子12 g  炒栀10g  淡豆豉10g  玄参12g  桔梗6 g 蝉衣10g  荊芥10g  连翘10g  六一散30g，3剂。    二诊：诉药后半小时微汗出，身热减退。次日亦安。

按语：本案症见发热、恶寒，咽痛，舌红，脉浮数，证属“外感风热夹暑”明确。前医以银翘散加味治之，立法似无偏差，用药中规中矩。药后咽痛稍减，但发汗乏力，高热不退，需服西药退热。马老认为，病在气分，舍石膏无异于弃良弓于不用，解表药不足，故鬼门难开。治当改弦易辙。方中重用石膏，性寒能散，以治外感有实热者，直同金丹。《神农本草经》谓其微寒。因外感之热宜散不宜敛，故不可煅用，宜用生石膏。石膏质重，实热炽盛者，可重用至三四两。张锡纯在《医学衷中参西录》中提到“盖石膏生用，以治外感实热，断无伤人之理，且放胆用之，亦断无不能退热之理”。配合大剂薄荷一味，气质清轻，最善透窍，其力内至脏腑筋骨，外至腠理皮毛，皆能透达发汗，故常石膏和薄荷配伍使用。蝉退性微凉味淡，本非辛散之品，亦能发汗者，因其以皮达皮也。桔梗与牛蒡子共奏清热利咽之功。栀子与豆豉合用为经方栀子豉汤，用以清热除烦。程应旄曰：热在上焦，故用栀子豉汤。正值溽暑，外感夹杂暑湿，壮热憎寒，故用滑石与甘草、薄荷，又名鸡苏散，具有清暑利湿之功，使热由汗与小便而出。加用大青叶清热解毒，荊芥解表。