活血化淤法在糖尿病治疗中的应用

    摘要：目的探讨了淤血在糖尿病发病中的机理，提出活血化淤是治疗糖尿病的有效途径，应贯穿糖尿病治疗始终，从调整脏腑气血功能、结合现代研究、标本兼治、祛淤不伤正等方面探析了治疗用药原则。

    关键词：糖尿病； 活血化淤法； 临床治疗

    糖尿病属于中医“消渴”范畴，历代医家多以上消、中消、下消“三消”立论，论其治法，上消清肺润燥，中消清胃泻火，下消滋肾降火，例为常法。随着对糖尿病认识的逐步深入，活血化淤法在糖尿病治疗中的应用越来越受到重视。探析淤血对糖尿病发病、转归、预后的影响和活血化淤法在糖尿病治疗中的应用，对于提高治疗效果具有积极意义。

     1 活血化淤是治疗糖尿病的有效途径

    1.1 淤血贯穿于糖尿病的整个过程 糖尿病在发病过程中，每兼有淤血的病理变化。其机理在于一是津血同源，互为滋生，阴血不足，脉道不充；二是燥热又可消烁津液，耗伤阴血，血行不畅，淤血停滞，此即“血如象舟，津如象水，水津充沛，舟始能行，若津液为所灼竭，则血液为之淤滞”；三是阴虚津亏，伤及阳气，鼓动无力，淤血内停；四是糖尿病多缠绵难愈，久虚入络，久病入络，气血不畅而成淤，此即“病久入深，营卫行涩”。淤血内结，郁久化热，热灼阴伤，则会导致或加重消渴。唐容川在《血证论》中说：“淤血在里即渴……血与气本不相离，内有淤血，故气不得通，不能载水津上升，是以口渴……淤血去则不渴也”。淤阻气滞，水液代谢障碍，津不得布，水谷精微不得濡养脏腑组织、四肢百骸，反随小便而去，发为消渴。阴虚燥热是糖尿病的主要病机，而淤血与阴虚燥热又互为因果，随着病情的发展，导致阴阳失衡，产生诸多并发症。

    淤血是糖尿病常见的病理产物和致病因素，血淤证在糖尿病中具有普遍性，文献报道其发生率为 50%~77.3%[1]。研究表明，微循环障碍存在于糖尿病的早、中、晚各期，持续的高血糖常造成微血管特异性障碍，还可促进动脉硬化，并存在血液流变学改变和血液凝固性异常，这也成为“消久必淤”的有力佐证。糖尿病血淤证患者甲襞毛细血管视野模糊、管襻不整齐、粗细不均匀，管襻畸形及管襻迂曲扩张的数量明显多于正常人[2]。血液流变学改变在糖尿病微血管并发症的发展过程中起重要作用，主要表现为血液呈高凝状态、血流速度减慢和微血栓形成。有研究发现糖尿病患者的全血粘度、血浆比粘度、血沉、体外血栓长度、湿重、干重、血小板粘附率及纤维蛋白原等多项指标均高于健康人，经活血化淤治疗后，这些指标均较治疗前明显降低[3]。因此可见，淤血贯穿于糖尿病的整个过程。

    1.2 糖尿病淤血证候特点

    糖尿病临床表现个体差异较大，早期可见烦渴引饮，多食易饥，五心烦热，便秘溲赤，舌质红绛，苔少或兼有裂纹，脉细数，随病情发展，可出现神疲乏力，懒言少动，口干，多饮，多尿，便溏，消瘦，脉络淤阻可致视物不清、肢麻肢痛、中风、脱疽等，导致出现严重的心、脑、肾的并发症。有研究总结糖尿病血淤证的临床特征为:舌质紫暗，舌体有淤斑淤点，舌下静脉曲张，表现了淤血证的共性；视网膜微小血管瘤形成、出血、增生，反映了糖尿病血淤证的特性；头痛、心前区疼痛、双侧肢体麻木或疼痛，为糖尿病血淤证的常有症状[4]。

     2 活血化淤法在糖尿病治疗中的应用原则

    活血化淤法近年来已成为糖尿病治疗的一种重要方法而被广泛使用。正确应用活血化淤法，对提高临床疗效具有积极作用。

    2.1 活血化淤法应贯穿治疗始终 淤血既是一个致病因素，又是一个病理产物，淤血既可引起糖尿病，病后又易产生淤血，使病情加重，而且又容易引发各种并发症。所以淤血贯穿于糖尿病的整个过程。糖尿病血淤证虽有显性血淤和隐性血淤之分，但活血化淤应贯穿治疗的始终。研究证明，活血化淤药能改善微循环障碍，使微循环血流速度加快，降低血粘度，促使毛细血管网开放增加，对体内不同部位(心脑肾等)和不同类型(小动脉、小静脉、微动脉、微静脉毛细血管)的血管均有扩张作用，从而增加局部血流量；对于已经形成的血栓，活血化淤药物则是通过抑制血小板功能，抗凝血作用，增加纤维蛋白溶解活性，改善血液流变性，降低血粘度等环节达到治疗的效果[5]。任继学名老中医认为，病邪入络，须活血化淤，淤血不行，新血断无生机，欲致新生，必先推陈，通补并行，每加行血药于补剂中，其功倍捷，故在治疗的过程中，丹参、川芎、丹皮、红花、鸡内金、郁金、酒大黄、鬼箭羽等可酌情加入。鬼箭羽的提取物草酰乙酸钠能刺激胰腺β细胞增生，促进胰岛素的分泌，从而起到降血糖作用。

    2.2 审证求因，灵活施治

    2.2.1 注意脏腑气血功能调理 糖尿病就其发病属本虚标实，因此在治疗中要注意补肾健脾，燮理阴阳，活血化淤。肾虚之中，阴虚为常，阳虚为变，滋阴补肾可用都气丸化裁，药用生地、山药、山萸肉、丹皮、茯苓、泽泻、五味子、黄芪、麦冬、葛根、天花粉、地骨皮、黄精、玄参等；阴阳俱虚者燮理阴阳方用金匮肾气丸加巴戟天、益智仁、覆盆子、桑螵蛸等，《证治汇补》曰：“盖五脏之津液，皆本于肾。故肾气上升而肺润，肾冷则气不升而肺枯，故肾气丸为消渴之良方也。”施今墨老中医认为治疗糖尿病除滋阴补肾外，健脾补气实为关键一环。健脾益气方用参苓白术散，诚如《证治汇补》所说“五脏之精华悉运乎脾，脾旺则心肾相交，脾健则津液自化，故参苓白术散为收功之神药也。”施老认为尿糖多因脾肾不足，中气不足，固摄失权，精微下泄而成，血糖升高乃脾失健运和郁火内蕴，伤及气分营血所致，所创降尿糖对药黄芪配山药、降血糖对药苍术配玄参，一阴一阳，一脾一肾，除尿糖，降血糖，证之临床，诚属经验之谈。对于气阴两虚夹淤可用人参、黄芪、山药、玄参、生地黄、丹参、川芎、葛根、天花粉、枸杞子、何首乌等益气养阴活血；脾阴虚夹淤者可用黄精、山药、茯苓、扁豆、丹参、益母草、葛根、薏苡仁、地骨皮、炙大黄等滋养脾阴化淤；湿淤为患者可用鬼箭羽、当归、川芎、红花、白术、桑椹、葛根、泽泻等化湿行淤；糖尿病久治不愈出现阳虚及血淤者，可用附子、川芎、干姜、肉桂、黄芪、山药、丹参、白术、葛根、蜈蚣、水蛭粉(冲)等温阳化淤。

    2.2.2 结合现代研究，辨病用药 现代药理研究为糖尿病治疗开辟了新的视野。如血液粘稠度高者多选用桃仁、红花、丹参、益母草、地龙等，血栓形成试验的长度和湿度均大于正常时多选用红花、川芎、郁金、山楂等，微循环障碍时多选用红花、当归、川芎、丹参、益母草、山楂、丹皮等。糖尿病中晚期，合并冠心病见胸闷、心悸、气短、乏力，舌质暗红，脉细涩者，酌加薤白、丹参、玄参、合欢等，合并肾病以持续的蛋白尿为主时酌加牛膝、益母草、丹参、桃仁、生蒲黄、金钱草等，合并眼病视网膜病变、视物模糊或眼底出血时酌加白茅根、密蒙花、蝉蜕、三七粉、草决明、茜草等，合并下肢酸痛、抽痛或麻木刺痛时酌加鸡血藤、红花、地龙、丹参、水蛭等。

     3 掌握用药法度

    3.1 标本兼治，合理用药 应用活血化淤药物治疗糖尿病，除要注意标本兼治、调理脏腑阴阳外，还要根据病程长短、病情轻重而选用不同作用、不同层次的活血化淤药物，要求医者要对活血化淤药物特性功效了然于胸，如当归、赤芍、鸡血藤之类活血养血，川芎、郁金、丹参、丹皮之类活血和血，延胡索、红花、五灵脂、蒲黄、三七之类活血化淤，桃仁、三棱、莪术、乳香、没药、血竭之类破血逐淤，水蛭、虻虫、土鳖虫、穿山甲之类活血化淤，搜淤剔邪，善通经脉，根据养血、和血、活血、化淤、逐淤的不同层次，恰当选用药物，才能事半功倍，取得好的疗效。

    3.2 顾护气阴，祛淤不伤正 由于“消渴”以阴虚为本，淤血是病理产物又是致病因素，故在应用活血化淤的时候要注意顾护气血和滋养阴液，做到祛淤而不致耗气伤阴，养阴又不致留寇恋邪，以期达到较好疗效。糖尿病又是一个治疗周期较长的疾病，要制定一个长期的适合个体特征的治疗计划，达到祛淤不伤正、“以通为补”的效果。

    近30年来，活血化淤法治疗糖尿病的临床与实验研究是一个热点领域，也取得了可喜的进展。由于糖尿病血淤的产生与许多因素有关，所以在运用活血化淤治疗糖尿病时，要在整体观念指导下，调整脏腑气血功能，又要结合病因、病位施治，同时结合现代临床及药理研究成果，兼顾个体因素，将诸因素综合分析，灵活施治，以期提高临床疗效。