|
金匮要略》精华 《金匮要略》精华 《脏腑经络先后病脉证第一》 一、治未病 1、未病先防：若人能养慎，不令邪风干忤经络；若五脏元真通畅，人即安和。房室……，服食……无犯王法…… 2、有病早治：（邪）适中经络，未流传脏腑，即医治之。四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞。 3、已病防变：见肝之病，知肝传脾，当先实脾。 二、病因分类和特点 1、三因之说：邪入脏腑为内所因，邪在皮肤血脉为外所因，再是房室、金刃、虫兽所伤。 陈无择三因学说：六淫为外因，七情为内因，房室金刃为不内外因。 2、病因特点：风、寒、雾、湿、饮食致病各有不同。 三、人与自然相应的整体观 1、气候对人的影响：至而未至，未至而至，至而不去，至而太过。 2、四时色脉：春弦青、夏洪赤、秋浮白、冬沉黑。 四、诊病方法 1、望面色：色青为痛，色黑为劳、为水气，色黄为湿、为脾虚，色赤为热、为风，色白为亡血，色鲜明者有留饮。 2、闻声音： 3、察呼吸： 4、切脉： 五、治疗原则 1、先表后里的原则： 2、急则治标，缓则治本 3、先新病后旧病 4、审因论治 5、顺着病势的原则 《痉湿暍病脉证（治）第二 》 本篇论述痉湿暍三病，三病合篇是因为都与外邪有关 本篇与《伤寒论》“辨痉湿暍脉证第四”内容多重复，可互参 一、痉病： 以颈项强急、身体强直为主要临床表现 邪气有：风寒、湿热、燥热等，或误治伤津，或久患疮疡耗损阴血 症状： 病者身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。 脉象： 夫痉脉，按之紧如弦，直上下行。 分类： 刚痉、柔痉、阳明痉证 太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉；太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。痉为病，胸满口噤…… 栝蒌桂枝汤：为桂枝汤变方，临床可加葛根、桑枝、稀签草等 葛根汤：亦为桂枝汤的变方，但加葛根、麻黄后，有麻黄汤之功效，发汗力强 大承气汤：治阳明痉证，但以温病学家的增液承气汤为好，即增液汤加大黄、芒硝。 二、湿病： 湿邪，六淫之一，分天之湿邪和地之湿邪，前者如雾露之邪，后者如居地潮湿。湿邪伤人多兼夹为患，如风湿、寒湿、风寒湿、湿热、风湿热等，多伤人肌表、聚于肌肉、流于关节。入脏腑则易伤脾胃。伤于上则清窍为之不通，伤于中则脾胃气机阻滞，伤于下则二便为之不利。伤于上则发其汗，但微微汗出为妙，伤于中则苦温燥湿，伤于下则淡渗利之。 风寒湿在表在上而表实——麻黄加术汤 风湿在表而表实——麻黄杏仁薏苡甘草汤 风湿在表而表虚——防己黄芪汤 风湿在表而兼阳虚——桂枝附子汤、白术附子汤 风湿在表而阳虚重者——甘草附子汤 头中寒湿——纳药鼻中 三、暍病： 暍病即伤暑，以少气脉虚为主症，但暑易夹湿，而使暑病变得极为复杂。 暑性本热，又多夹湿，暑易伤津耗气，湿易伤阳。故暑证临床多见阴津不足而且阳气虚弱。 暑热伤气伤津——白虎加人参汤 外感暑热，内停寒饮——一物瓜蒂汤 暑热内闭，外有风寒—— 新加香薷饮 暑热充斥内外——白虎汤、白虎加参汤、竹叶石膏汤 暑热伤气阴——王氏清暑益气汤 暑夹风寒湿，中焦不利——藿香正气散 暑夹湿，又伤气——东垣清暑益气汤 六暑歌（无名氏） 六暑最难辨认，第一口渴惑人，本是阴经症现，如何大渴思冰，喜冷喜热两无凭，还要医家见定，一起渴泻并见，却是真热来侵，先泻后渴是亡津，此等辨法最应。 阴暑通身厥冷，呕泻后渴转筋，舌滑冷汗脉微沉，腹痛诚难保命，或用吴萸汤救，或用理中汤平，莫因口渴治浚巡，放胆用之安静。 阳暑身热脉数，大渴大汗难安，上呕下泻腹中疼，舌燥唇红可辨，方用人参白虎，或用解毒黄连，大人小儿两安然，服后病痊便见。 寒暑感寒受暑，恶寒发热头疼，腹胀吐泻舌溶溶，藿香正气可用，呕泻心烦无汗，暑月发热身疼，初起即渴溺不通，香薷服之确中。 暑风两手搐溺，或兼口眼歪斜，或有呕泻或无耶，羌秦香薷饮下，若是暑痫锲苁，热伤营络堪嗟，肝风内动清营加，羚羊、丹、钩可籍。 暑湿大渴大汗，证原白虎相同，身重足寒试研穷，白虎加苍可颂。 暑厥脉虚自汗，卒然僵卧昏迷，口唇淡白谵语迟，男妇小儿无异，此由气虚受暑，法当清暑补脾，清暑益气汤为奇，人参益元亦取。 《百合狐惑阴阳毒病（脉）证治第三》 百合、狐惑、阴阳毒三病症状类似，都有神志症状，故合为一篇 一、百合病 与神经症相类似。因以百合为主药治疗而得名。以精神恍惚不定、口苦、脉微数为特征 从症状分析，病位在心，心主神，故有许多神志症状。病性为阴液不足，虚热内扰。为热病之后，阴液已伤，余热未清 百脉一宗：宗为主，主全身血脉者，心也。心主神志，邪扰于心，轻则神乱，重则神昏，此为神乱，故—— 口苦、小便赤、脉微数为心经有热。 百合地黄汤：百合病之初发者，病形如初，即症见第1条，不经吐、下、发汗，即未经误治。百合清心热，地黄补肾阴，泉水清心利尿，如此则水火相济，阴阳平衡。 临床可合用生脉散。有实热、苔黄者，可用栀子豉汤，有实热兼伤阴，可用黄连阿胶汤。虚热者加知母，虚烦者加鸡子黄，口渴者加花粉，小便不利者加竹叶、滑石，惊悸者加龙牡。泉水能清心利尿，服后大便当如漆者，地黄之色也。 心肺同病——合泻白散 心胃同病——合竹叶石膏汤 心肝同病——合酸枣仁汤 心肾同病——合二至丸或六味地黄丸 麦冬、知母、酸枣仁、柏子仁、夜交藤等甘润之品常用。 百合知母汤：治疗百合病经发汗后，阴液更伤，虚热愈甚，故用知母清虚热。（见阳攻阴，复发其汗，此为逆） 临床加减法同百合地黄汤。 滑石代赭汤：误下之后，胃失和降，当有呕吐或呃逆，“哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈”。故以百合清心之余热，滑石利尿，代赭石通胃肠之气，二便利则呕吐、呃逆自除。（见阴攻阳，乃复下之，此亦为逆） 百合鸡子汤：误以为痰在胸膈而吐之，则更伤其阴，燥热更甚，鸡子黄能养阴润燥，安神益智。 二、狐惑病 狐惑病是以口、眼、二阴腐蚀溃烂为主要临床表现，与现代医学的白塞氏病相类似。中医认为是湿热虫毒为害。 甘草泻心汤：症见喉或二阴溃烂，不欲饮食，疲乏失眠，或发热恶寒。应有苔黄腻，脉滑数。湿热内蕴脾胃，以气分为主。故以甘草泻心汤主之。临床可合用五味消毒饮。 赤小豆当归散：湿热更深入血分，腐肉成脓。邪入血分故无热或低热，内扰心营则不眠，汗出当粘，气分湿热减轻故能食。此时舌暗苔少，脉无力。当归、赤小豆清血分湿热。临床可加茵陈、连翘、土茯苓、地榆等。亦可选用仙方活命饮。 外治方 ： 苦参汤：清热利湿，杀虫解毒，可加黄柏、龙胆草、蛇床子、白鲜皮、金银花、威灵仙等，煎水外洗前后阴。洗后可外用锡类散。 雄黄熏之：有杀虫之功。 三、阴阳毒（略） 《中风历节病脉证并治第五》 中风历节病合篇是都与外风有关（唐宋以前，中风是以外风立论） 一、中 风 分中经络与中脏腑，中经络者，肌肤不仁或半身不遂或口眼歪斜；中脏腑者，神志不清伴有口眼歪斜、半身不遂。中风发病与虚、风、痰、瘀有关，虚为肝肾阴虚，风为肝风内动，痰为肥甘厚味、内生痰湿，瘀为气血瘀阻。 伤寒（中风）：风寒在肌表 历节： 风湿在关节 中风： 风夹痰闭阻清窍 中风：半身不遂，风痰入经络或脏腑 痹证：但臂不遂，风湿入关节 中风脉象大多初期是弦滑数，后期是沉细涩 中风的治疗: 中经络：祛风透表、调和营卫 桂枝汤加味、或合牵正散 中脏腑： 急则治标、缓则治本 治标——化痰、熄风、清热、降气、通腑、开窍等； 治本——益气养阴、补益肝肾 方药：黄连温胆汤、半夏白术天麻汤、白虎汤、小续命汤、四逆散、承气汤、安宫牛黄丸、紫雪丹、生脉散、二至丸、六味地黄丸、补阳还五汤等。 二、历 节 历节病以全身关节疼痛、肿胀、功能障碍为临床特征，属痹证之一。但与一般痹证有别，历节与西医的类风湿性关节炎相类似。临床较为难治。 内有肝肾不足、气血虚弱，外有风湿邪气 历节——风湿聚于关节——通——化散 湿病——风湿在肌表——透——取微汗 风寒湿、以寒为主——乌头汤 风寒湿、郁而化热——桂枝芍药知母汤 风湿热、以热为主——白虎加苍术汤 风湿热、湿热为主——中焦宣痹汤 肝肾不足兼风湿为患——千金独活寄生汤 乌头用法：制用、久煎、与蜜同用。 经验用药： 祛风湿：上肢——羌活，下肢——独活 通经络：寒重——桂枝，热重——桑枝 关节肿胀——忍冬藤、肿节风、秦艽、川牛膝等。 《血痹虚劳病脉证并治第六》 两病合篇是因为病机相似，为精血内虚、易感外邪。 一、血 痹 血痹是以身体局部麻木为主症的疾病，因气血虚弱，感受微风，风邪入络，营卫运行不周所致。 针引阳气：即针灸治疗，可选肩井、风池、风府、合谷、阳陵泉等。亦可用桂枝汤。 黄芪桂枝五物汤：桂枝汤去甘草、倍生姜、加黄芪而成。治风寒轻证。 当归四逆汤：治风寒重证，寒重而邪深，以经为主。 临床运用： 多见于女性患者经期或产后气血虚弱、营卫不和，感受风寒邪气，阻滞经络而见全身酸疼、肌肉酸疼、肌肤麻木等 二、虚 劳 虚劳病与虚证不同，该病由思欲过度，相火内炽，导致肾不藏精，精液外出，日久则精血内虚，或阴损及阳，阳气亦虚。临床症状复杂多变，男女均有，以男性为多，青壮年患者为多。 虚劳脉象：脉大而无力或有力而形小均主不足，精血内虚。 脉有纲领：浮沉（上下）、迟数（节律）、滑涩（流利程度）、虚实（应指力度）、弦缓（张力）、大小（形态）、长短（长度）。其他脉象均由纲领脉组合而成。如洪脉为浮滑实大，细脉为沉弦涩小。 脉又可分为二：形状和力度。形状有形属阴，形不足为阴血不足；力度无形属阳，力不足为阳气不足。 所以，脉大而无力——阳气虚，脉小而有力——阴血虚，脉小而无力——阴阳两不足。 （一般而言，不是绝对，如阴血内竭、阳气浮越则脉大而无力） 桂枝加龙骨牡蛎汤：治虚劳第一方。失精者阴损及阳，滋其阴则阳更虚，温其阳则阴更伤，应调和阴阳，桂枝汤正好，加龙牡潜镇固涩。 小建中汤：“劳者温之” ，小建中甘温化阳，酸甘化阴。《心典》“欲求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中也。”该方为后世补益脾胃的祖方。为何见一派热象而用小建中，因为“阳气者，烦劳则张”，必是烦热而舌淡胖，才可用。 黄芪建中汤：诸不足为阴阳气血更虚，但补而勿壅。 八味肾气丸：阴损及阳，肾阳虚而气化不利，肾气丸助肾之气化。后世六味地黄汤（钱乙）、济生肾气丸（严用和）、左归丸、右归丸（张景岳）均由此化裁而来。肾气丸在《金匮》中用法有五：（1）虚劳；（2）痰饮；（3）消渴；（4）脚气入心，少腹不仁；（5）妇人转胞。 薯蓣丸：内有阴阳气血之不足，外有风寒邪气之侵扰。薯蓣即淮山，以此为主药是补益脾肾，后世五积散与之类似。 酸枣仁汤：肝血不足，心神失养。可合甘麦大枣汤。 大黄蟅虫丸：治干血劳，气血不足兼有瘀血。该方能祛瘀不伤正，扶正不留瘀，祛瘀生新，缓中补虚。 《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》 三病合篇是因为病位都在肺，都有痰饮及咳嗽的症状。 一、肺 痿 肺痿是因肺气萎弱不振，以咳吐涎沫为主证的慢性虚弱性疾病。类似于现代医学的肺不张或肺纤维化。分虚寒、虚热两类。 麦门冬汤：此为肺痿正治，肺气上逆亦可致胃气上逆，肺气上逆则咳嗽吐唾沫、咽喉不利；胃气上逆则呕吐、嗳气、或呃逆。麦门冬汤以麦冬为主药润养肺胃、配半夏降气化痰，但用量是7:1，人参益气生津，甘草、粳米、大枣和胃。 甘草干姜汤：虚热肺痿经误治（或甘寒太过或误用苦寒，损伤肺阳）后，阳气损伤，肺中虚冷。肺不布津，则小便数或遗尿。可合用苓甘五味姜辛半夏汤。 二、肺痈 风热夹毒与肺之痰热相合，由卫气入营血，化腐成痈。症见：发热恶寒、咳嗽胸痛、咳吐脓血、舌红苔黄、脉滑数。 肺痈单用中药治疗者少。过去，曾用大剂量金荞麦治疗，有较好的疗效。现在抗生素越来越新，提高了疗效，但耐药的病人越来越多。 初起用银翘散；气分用麻杏甘石汤或葶苈大枣泻肺汤合泻白散；血分用千金苇茎汤合五味消毒饮；溃脓则用桔梗汤。 《千金》苇茎汤的应用：治痰热在肺，而及血分。除咳嗽咳痰外，应有血丝痰、或曾有咳血史，和舌暗，或有瘀斑。临床可合用葶苈大枣泻肺汤、或泻白散、或桔梗汤、或桔梗白散。 肺痿与肺痈比较：二者病位均在肺，且都有热，但一虚一实，肺痿病在气分，以唾涎沫为主；而肺痈病在血分，以咳吐脓血为主。 三、咳嗽上气 即肺胀，以咳喘痰鸣为主症。类似于西医的慢性支气管炎或支气管哮喘。 射干麻黄汤：射干配麻黄加姜辛五味半夏，麻黄4两、半夏8枚、生姜4两，外寒内饮，以宣利为主。 越婢加半夏汤：石膏配麻黄加姜夏，麻黄6两、石膏半斤、半夏半升、生姜3两，外寒内饮（轻）加郁热，以宣发为主。 厚朴麻黄汤：厚朴、石膏配麻黄加姜辛五味半夏，麻黄4两、石膏鸡子大、半夏半升、干姜2两，外寒内饮加郁热，以宣降为主。 小青龙加石膏汤：石膏配麻黄加姜辛五味半夏，麻黄3两、石膏2两、半夏半升、干姜3两，外寒内饮加郁热，以宣透为主。 《胸痹心痛短气病脉证治第九》 短气是胸痹心痛的一个症状，而心痛是胸痹的重证，所以本篇主要论述胸痹。在古代心胃不分，泻心汤治胃，但胃一般称为心下。个人认为：此篇心痛指心，即真心痛。 临床胸痹常见脉象：（1）寸滑 痰盛，（2）寸弱 心血不足。 胸痹之病多发于40岁以上者，故阳气内虚是内因，尤其是胸阳不振；胸痹之病又多发于肥甘厚味而少动者，故痰饮内盛，气血瘀滞是诱因。 栝蒌薤白白酒汤：胸痹的基本方。症见：胸闷胸痛、短气、动则更甚、咳吐涎沫、舌淡苔白、脉寸滑关弦。 栝蒌薤白半夏汤：胸闷痛更甚而不得眠，心痛彻背，舌淡暗脉弦滑。故加半夏以去痰湿 枳实薤白桂枝汤：治疗胸痹之气机郁滞，胸胃合病。 人参汤：即理中汤，同是一条，说明虚实异治，发作时用上方，缓解时用理中汤，温补脾阳，去其中下焦阴寒邪气之根源，乃“塞因塞用”之法。 茯苓杏仁甘草汤：胸痹轻证，主要治肺，症见胸闷而不痛。水饮重者可与葶苈大枣泻肺汤。 橘枳姜汤：与上同条，主要治胃。 薏苡附子散：缓急是指寒湿，寒者急，湿者缓，既可令胸痹时发时缓，也可令筋脉拘急。故用附子散寒，薏苡去湿。下药上用，故用散剂。 桂枝生姜枳实汤：治寒饮上逆之心痛，诸逆指胃气上逆，如呕吐、嗳气、呃逆。心悬痛指牵引作痛。 乌头赤石脂丸：治疗阴寒痼冷之心痛重症。乌附并用，散寒止痛，干姜、蜀椒散寒，赤石脂收涩阳气。此药非常温燥，用量不宜太大。 胸痹：栝蒌、薤白、杏仁、桂枝、白酒。 胸痹加短气：橘皮、枳实、生姜、厚朴、茯苓。 心痛：附子、乌头。 《腹满寒疝宿食病脉证治第十》 腹满：腹中胀满，分虚寒性和实热性二类。 寒疝：是一种阴寒性的腹痛。 宿食：即伤食、食积。 三者均有腹满或腹痛，病位以脾胃为主。 一、腹 满 虚寒性腹满：腹胀，时胀时消，喜温喜按，食欲减退，大便溏，小便清，舌淡苔白，脉弦紧。 实热性腹满：腹胀，持续不减，拒按，能食，大便干，小便黄，舌红苔黄，脉数有力。 实热性腹满 苔薄黄——清透 苔焦黄——可下 苔黄腻——分利 张仲景论大便异常： 大便溏——湿盛 大便硬——热盛 大便难——气虚 大便自利——肠胃无病 不大便——热与燥屎相结 大便不爽——湿热 大便黑——失血 厚朴七物汤：桂枝汤去芍药加小承气汤。表寒里热之腹满 厚朴三物汤：即小承气汤变方。重用厚朴、枳实。治疗里实热证的腹满 大柴胡汤：小柴胡汤去人参、甘草加大黄、枳实、芍药。少阳阳明合病 大承气汤：治里实热证的腹满，当有痞、满、燥、实、坚 附子粳米汤：水气与寒结之腹痛。当有舌淡苔白，脉沉弦或沉迟。如水气与热结，则用己椒苈黄丸。 赤丸：寒结厥逆，阴寒内结。临床慎用，乌头与半夏相反，又有细辛1两，朱砂为丸。此方有毒，量不宜大，以知为度。 大建中汤：治疗虚寒证的腹痛。脾胃虚弱，寒凝气滞，土虚木旺。 大黄附子汤：治寒实内结。病位应以胃肠为主。千金要方的温脾汤由此而来。 二、寒 疝 寒疝：阴寒性的腹痛 大乌头煎：寒疝为阴寒内结。该方单用乌头一味，量大，大者5枚，加蜜同煎，减其毒性。且只能日服一次。如乌头中毒，急煎甘草水服之。 当归生姜羊肉汤：治血虚有寒。以肝血虚为主，可合用吴茱萸汤。此方亦治产后腹痛。由此可见，临床女性患者多用。 乌头桂枝汤：治表里俱寒。乌头散其里寒，桂枝汤散其表寒。 三、宿 食 《内经》“饮食自倍，肠胃乃伤”。宿食的发病一是暴饮暴食，二是脾胃虚弱或中焦受寒加上多食。 宿食的症状主要有：厌食或腹满不食、呕吐或嗳腐吞酸、大便不爽或夹有不消化食物、苔厚或浊、脉滑。 宿食的治法：（1）轻者绝食一、二日即可。（2）在上脘，欲吐者，以瓜蒂散吐之。（3）腹胀欲泻者，以大承气汤下之。（4）体虚者，以保和丸消导之。 《五脏风寒积聚病脉证并治第十一》 本篇脱简较多，重点讲述肝着、肾着、脾约三病。 五脏中风——肺中风、肝中风、心中风、脾中风 五脏中寒——肺中寒、肝中寒、心中寒 五脏风寒——脱简较多，缺肾中风、脾中寒、肾中寒 个人认为：肝着为肝中风寒的变证，脾约为脾中风寒的变证，肾着为肾中风寒的变证 一、肝 着 由肝经气血郁滞所致，症见：胸胁胀闷或刺痛，肝区喜拍打或按压，喜叹息，脉弦。 旋复花汤：新绛以茜草根代，可加理气通络的归尾、香附、苏木、红花等。 叶天士的加味旋复花汤就是加归尾、桃仁、泽兰、郁金。 个人认为：肝着为风寒入中足厥阴肝经所产生的病证。因为在经络而不在脏腑，故见经络症状而无肝脏见证。 二、脾 约 其名为脾约，病位实则在胃肠，是由胃肠燥热所致。症见大便干结、腹胀、口渴、苔黄脉数等。麻子仁丸由小承气汤加味而成。 个人认为：脾约实为胃约，《伤寒论》有“太阳阳明者，脾约是也”，即风寒邪气从太阳直入阳明，脾与胃相表里，风入于胃，易化热伤津，而寒易伤脾，脾不能为胃行其津液，故成脾约之证。 趺阳脉浮为胃强，涩为脾弱，大便坚为脾胃升降失常 其治疗当先清胃热，再扶脾阳，先以麻子仁丸治胃，再以理中丸治脾 麻子仁丸是由小承气汤加麻子仁、杏仁、芍药而成，与小承气汤比较有攻中寓补之意，而且丸剂较汤剂缓和得多 三、肾 着 是寒湿留着于肾之外府，引起腰部沉重冷痛的一种病证。为外感寒湿所致。因病在腰部肌肉，脾主肌肉，故治脾不治肾，燠土以胜湿。甘姜苓术汤亦名肾着汤。 个人认为：肾着为风寒湿邪直中肾脏而未达，风寒湿邪停着腰部所致。故腰部重着冷痛，邪不在脾，故饮食如故；邪不在肾，故小便自利。甘姜苓术汤虽治脾，因脾主肌肉，应加独活、杜仲、桑寄生、牛膝等 四、积聚 积聚：由多种邪气停留脏腑，导致脏腑气滞血瘀，而出现腹内积块，或胀或痛的一种病症 积——在脏，位置固定不移 聚——在腑，位置不定，且发作有时 《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》 本篇主要讨论痰饮病，咳嗽只是其一个症状。而第七篇的咳嗽上气是肺胀，表现为喘。 痰饮有广义和狭义之分。广义的痰饮包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮四种，狭义的痰饮专指水饮停留胃肠的病变。痰饮与水湿同类，从性状上由稀至稠依次是湿、水、饮、痰。 一、成因、脉证与分类 病人饮水多或食少饮多，水停于内。说明本病多由饮食不节所致，但是痰饮的产生关键在脾胃，脾胃虚弱，不能运化，津液内停，化为痰饮。尤其是长期过多饮冷，易伤脾胃而产生痰饮。 痰饮的症状主要有咳、喘、悸、眩、满、吐、渴、弦。脉偏弦以右弦为多，但不是绝对的，亦可见滑、沉、紧等。 痰饮的分类：痰饮——饮停胃肠；悬饮——饮停胁下；溢饮——流于四肢肌肤；支饮——停留胸膈。（此以痰饮停留的部位来分）留饮——留而不去；伏饮——伏而不出。（此以痰饮的动态来分） 二、治 则 痰饮是阴邪，易伤阳气，所以要用温药。但温不可太燥，太燥则病药格拒，所以应以温药和之。此为痰饮正治法。治痰饮，寒温药物均可用，但整方应是偏温，即温药占优势。除正治法外，还可发汗、利尿、逐饮。此三法，临床可变通使用。 三、证 治 1、 痰饮 苓桂术甘汤： 饮停胃脘，可见心下悸、胸胁支满、头眩、脉关上滑。可合用橘枳姜汤。 五苓散：饮停膀胱，当小便不利、脐下悸、头眩、脉浮或尺旺。 小半夏汤：治疗痰饮呕吐，或痰饮，或支饮。 小半夏加茯苓汤：治疗痰饮呕吐兼头眩者，证见饮水则呕，头眩，心下悸。 甘遂半夏汤：逐饮法。饮留胃肠，欲去而不尽，顺其病势而攻逐之 己椒苈黄丸：逐饮法。治疗饮热互结肠间，此方服后当小便长、大便稀，为饮邪从二便而出 2、悬饮 十枣汤：悬饮为饮停胸胁，病位应属三焦之上焦，三焦为水液的通道，所以饮停上焦应逐饮。十枣汤服法很重要，先煎枣汤，送服芫花、甘遂、大戟药末，晨起空服，得泻即止。临床常用于治疗胸腔积液。 3、溢饮 大、小青龙汤：饮溢四肢，当发其汗。可见四肢肿或关节疼痛、无汗、脉浮。大青龙汤长于发汗、清郁热；小青龙汤则长于散寒化饮。 溢饮与风水、皮水相类似，都有浮肿，但溢饮是肿而不均匀，风水、皮水肿而均匀。溢饮与西医的黏液性水肿有相似之处。 4、支饮 木防己汤：此条较难理解。为支饮重证，与西医的心衰类似。病位应是心胃合病。 泽泻汤：个人认为此条非支饮而是痰饮。该方仅用泽泻、白术两味，泽泻降浊，白术升清，一升一降，调畅气机，使清阳得升，饮邪得降。 厚朴大黄汤：支饮胸满应为腹满，此为膈间支饮下趋胃肠，故以该方通腑逐饮。此方与厚朴三物汤、小承气汤三方药味相同，但药量有异，故功效略有不同。 葶苈大枣泻肺汤：治疗支饮不得息，饮冲胸膈，咳嗽喘急。 《消渴小便不利淋病脉证并治第十三》 小便不利是症状，也有注家认为是癃闭。与消渴、淋病都是小便的变化，病位以肾和膀胱为主。 一、消 渴 1、 病机与主症 消渴应是虚实夹杂、本虚标实之证，本虚应是阴虚燥热，而标实应是脾胃热盛。下焦水不足，中、上焦则火旺，脾胃热盛，以胃为主则多燥热，以脾为主则多湿热，也有痰热等。 2、证治 白虎加人参汤：治中消，脾胃燥热。以口渴多饮、口干舌燥为主症。清热润燥、生津止渴。也可随证选用玉女煎、清胃散、竹叶石膏汤治疗。 肾气丸：治下消，肾不气化。口渴小便多。肾阴虚可选用大补阴丸、六味地黄丸治疗。 乌梅丸：厥阴消渴。 痰湿或湿热者，随证治之。 总之，中医治疗消渴疗效不甚理想。 二、小便不利 五苓散：治疗风寒郁闭膀胱，气化不利的小便不利。 栝蒌瞿麦丸：治疗上燥下寒水停的小便不利。 蒲灰散、滑石白鱼散、茯苓戎盐汤：均治血分湿热的小便不利。 猪苓汤：治水热互结膀胱的小便不利。 三、淋 病 主要论述石淋。故症见小腹痛、小便如粟状。未列治疗，可用后世的八正散、石苇散、三金汤等治疗，血淋者可用桃核承气汤。 淋家不可发汗，津血不足也。衄家、疮家同理。临床凡尺脉弱者均应慎汗。 《水气病脉证并治第十四 》 水气是病名，而水肿是症状。水气与湿病、痰饮相似，较难鉴别。痰饮多停积局部，水气多泛溢全身，湿病多发于全身关节。 一、分类与辨证 1、四水与黄汗鉴别 风水——脉浮——骨节疼痛、恶风 皮水——脉浮——一身悉肿、不恶风 正水——脉沉迟——腹满而气喘 石水——脉沉——腹满、其腹如鼓 黄汗——为湿热所致，当有发热、胸闷、四肢头面肿。易并发痈脓。 四水与黄汗治法 风水——发汗 皮水——发汗或利水 正水——利水 石水——利水 黄汗——清利湿热 个人认为：黄汗为湿热所致，其内容应列于黄疸篇中。临床应慎用芪芍桂酒汤、桂枝加黄芪汤。 2、五脏水（略） 3、血分、气分 水气病血分——“血不利则为水” 气分——先水病后血病 血分——先血病后水病 血瘀水停为血分，水阻血瘀为气分。血分先病血后病水，气分先病水后病血。气分病浅而易治，血分病深而难治。 据《脉经》补入条为水分：水分与气分可以等同 二、发病机理 1、风气相搏 风气外袭，气机失常，水饮停积，发为风水。 2、脾虚不运——正水 3、肺失通调、肾虚水泛——正水 （石水——可能与肝有关） 三、治则治法 水气病的治则 驱邪——发汗、利小便、通大便 调理气机——宣肺、运脾、温肾、通利三焦 1、利小便、发汗 水气病发汗利小便治法 腰以上肿——偏表——发汗 腰以下肿——偏里——利小便 腰以上肿，多为风水、皮水，“其在表者，汗而发之”，使水气随汗而出。 腰以下肿，多为正水、石水，利其小便，使水气从小便而出。 此根据病位及病势而去其邪气。 2、攻下逐水 水气病攻下逐水的适应证 （1） 脉不浮，外无表证 （2）身体壮实，正气不虚 （3）腹胀大，二便不利 逐水方除仲景的十枣汤、甘遂半夏汤、己椒苈黄丸、葶苈大枣泻肺汤外，还有后世的舟车丸、疏凿饮子等 此为“大毒治病，十去其六”，只能暂用，不可久服，久则伤正。 四、证 治 1、风水 防己黄芪汤：风水表虚，与风湿表虚相同。 越婢汤：风水夹热，一身悉肿、脉浮恶风、少汗。 2、皮水 越婢加术汤：一身悉肿、小便不利、脉浮，不恶风、苔白不渴。 甘草麻黄汤：皮水而无郁热，肺气不宣，一身悉肿。 防己茯苓汤： 皮水表虚。脉浮恶风、四肢肿、小便不利。 3、正水 麻黄附子汤： 杏子汤： 黄汗 黄汗为湿热所致，应慎用芪芍桂酒汤、桂枝加黄芪汤。 五、预 后 水为阴邪，易伤阳气，虚阳外越则脉浮大无根，预后不良。 水气病脉沉弱者可治，脉弦紧者难治，脉浮大而数者危。 《黄疸病脉证并治第十五》 专篇论述，张仲景对黄疸病机的论述较为深刻，但对其分类及证治的论述较为欠缺。谷疸、酒疸、女劳疸的分类方法，现在临床已少运用。 一、病因病机与分类 1、 病因病机 问题：（1）黄疸的发生一定要影响到胆汁的疏泄吗？ （2）黄疸都发于血分吗？ 黄疸的发病必须具备二个条件：（1）有湿又有热 （2）热在里而湿在外——湿遏热伏 “肚热，热在里”——反证热在里，湿在外。 寒湿发黄，只是湿重于热，而并非单只有寒湿。治疗应以苦温法。 2、分类 从病因分谷疸、酒疸、女劳疸，现已较少采用。谷疸为多食煎炸炙博，又油又热之品；酒疸为饮酒过度所致；女劳疸为房劳伤肾所致。 二、辨 证 黄疸的辨证，应从三方面入手：（1）湿与热，孰轻孰重？ （2）湿热以何部为主，是何脏腑，是三焦中，何焦为主？ （3）湿热是在气分、血分，还是气血分都有？ 三、证 治 茵陈蒿汤：热重于湿，中下焦为主，气血分均可。临床可加田基黄、虎杖、黄柏、金钱草、垂盆草等。 栀子大黄汤：热重于湿，兼有心中懊恼者，故合栀子豉汤。去茵陈加枳实。 硝石矾石散：湿热入血分。通利二便，服后小便正黄，大便正黑。硝石为火硝，矾石为皂矾。此方煎剂无效。 大黄硝石汤：热重于湿，以中下焦为主，以血分为主。 猪膏发煎：湿热化燥的黄疸必有大便秘结。 茵陈五苓散：湿重于热，以下焦为主。当有小便不利，腹胀便溏。临床随证选用茵陈平胃散、茵陈四逆散等。 小半夏汤：过用苦寒，损伤脾胃，胃气上逆则哕。 柴胡汤：此为胆胃合病，以呕而腹痛为主证，小柴胡汤能调理气机，宣上和中，清热除湿，对黄疸气分为主者，可起到较好效果。 小建中汤：用于虚黄。黄疸后期，湿热已清，脾胃虚弱者。黄疸初起的病人慎用。 四、预 后 黄疸以十八日为期，应活看。湿热在气分者，易治。湿热在血分者，难治。 邪在腑者易治，邪在脏者难治。 《惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》 上述病证都与心和血脉有关。 一、惊 悸 1、成因 惊者多实，为邪气所致，如六淫、内热、痰饮、瘀血等。 悸者多虚，为阴阳气血之不足，如气虚、血虚、阴虚、阳虚。 证治 桂枝救逆汤：桂枝去芍药加蜀漆牡砺龙骨，治疗火劫发汗亡阳的心悸。本方为桂枝甘草汤变方，也可用桂枝加龙牡汤或炙甘草汤。 半夏麻黄丸：水饮惊悸。半夏化痰，麻黄通阳。也可随证选用苓桂术甘汤、泽泻汤。 心血瘀阻的心悸可用血府逐瘀汤，或丹参、田七、琥珀等。 二、吐衄下血 1、成因 经云：阳络伤则血外溢，阴络伤则血内溢。阳窍出血多为火热，阴窍出血多为虚寒。 书中只论及饮酒过度，损伤胃络而吐血。 2、脉证与预后 面无血色，“血脱者，色白，沃然不泽”。脉沉弦为肝旺升发太过，血上逆则衄。脉浮弱为血漏于下，虚阳上越，故脉空无力。烦咳者为心火、胃火犯肺故吐血。 凡出血，脉静而弱者为欲止，脉躁而弦者为不止。书中脉浮者是火热内盛，目睛晕黄亦然。咳而上气，脉数，不得卧为有内热，故血不止。 3、治疗 柏叶汤：虚寒吐血。可加云南白药。一般吐血，实热者多，虚寒者少。 泻心汤：心气不足，《千金》“心气不定”。实热吐衄。为心胃有热。如鼻衄，前额痛，寸浮，可用葛根芩连汤加山栀、白茅根。 黄土汤：虚寒便血。先煎灶心土，取汁煎余药。如无，则用赤石脂代。多用于胃出血。 赤小豆当归散：湿热便血。可加银花、地榆、柏叶、公英、苡米等。多用于痔疮、肛裂、肛周脓肿等。 三、瘀 血 唇痿：唇暗。舌青：舌暗。脉微大来迟：脉涩。腹不满，其人言我满：腹不胀大而胀满。 瘀血久停，必郁而化热。此热为阴分之热，较深，不易透出。 瘀血五大证：1、体表或体内肿块。2、固定性疼痛。3、出血。4、舌暗或瘀斑。5、脉涩。 瘀血的治疗可选用大黄蛰虫丸、鳖甲煎丸、桂枝茯苓丸、下瘀血汤、抵当汤等。 《呕吐哕下利病脉证治第十七》 三病均为脾胃升降失常。哕是呃逆。下利既是泄泻，也是痢疾。 一、呕 吐 1、成因与脉证 （1）胃有痰饮：先呕后渴，呕而不渴。呕吐痰涎，舌淡苔滑。 （2）脾胃虚寒：热能消谷，故能食，寒不能消谷，故食入而吐。 2、治疗禁忌 (1)有痈脓不可止呕，脓尽则呕止。痰饮、瘀血、食积等有形之邪，均不能立即止呕。 (2)病人欲吐者，不可止呕，逆病势也。治疗应因势利导。 3、证治 吴茱萸汤：肝寒犯胃，干呕，吐涎沫，眩晕，胸满，头痛，脉弦。 四逆汤：阴盛格阳，四肢厥冷，脉微弱。 大半夏汤：脾胃虚弱或有痰饮。疲乏、纳差、右关脉弱。可加生姜、橘皮。 大黄甘草汤：胃中有热。口苦口臭，便秘苔黄。此为无形之热，非有形之邪，故用大黄清胃热降胃气，非攻下之。 小柴胡汤：热郁少阳。呕而发热，口苦，胸胁胀满。 黄芩加半夏生姜汤： 胆胃合病，偏于少阳。如偏于阳明，则用葛根芩连汤。 半夏泻心汤：脾胃虚弱兼有湿热或痰热。主症为痞满。辛开苦降之法，临床常用。 小半夏汤：半夏配生姜能和胃降逆止呕，所以能治各种呕吐，但对饮停于胃的呕吐最好。 半夏干姜散：寒饮呕吐。治疗痰饮而中阳不足者，较小半夏汤更温。 生姜半夏汤：用生姜汁，量大，化饮散饮力量更强。治疗饮结胸胃，阳气闭郁。小冷服是防格拒，凡热药凉服，冷药温服，都是防格拒。 猪苓散：呕吐后渴，是饮将尽的表现，如恐饮去未尽，则继续化饮而不过于温燥，免伤津液。 茯苓泽泻汤：五苓散去猪苓加生姜、甘草。治疗饮阻气逆，呕渴并见。渴为津液不能上承，但饮水则吐。本方治胃为主，而五苓散则治膀胱为主。 二、哕 1、治则 哕而腹满，下焦不利，胃气上逆则哕。小便不利者利尿，大便不通者通大便。 小便不利者猪苓汤，大便不利者调胃承气汤。 2、证治 橘皮汤：胃寒气逆而哕。故手足逆冷，仅橘皮、生姜两味，临床可合用丁香柿蒂汤。 橘皮竹茹汤：胃虚有热，故应有微热、微渴、苔薄黄。如胃虚肝逆，则用旋复代赭汤。 三、下 利 1、治法与禁忌 下利气者，当利其小便。应为下利者，当利其小便。后世有“治湿不利小便，非其治也”。 下利清谷，为肾阳虚，炉中无火也。虽有表证，也不应解表，而应先温其里，再解其表。应结合“病，医下之，续得下利清谷不止，身体疼痛者，急当救里，后身体疼痛，清便自调者，急当救表。” 2、证治 四逆汤：肾阳虚，下利清谷。 桂枝汤：解表。 通脉四逆汤：四逆汤倍干姜。下利清谷，汗出而厥，脉微欲绝。此方回阳救逆。 柯梨勒散：下利滑脱，大便随矢气而出。涩肠止泻，但有邪气者，则不能用。 大承气汤：下利有积滞，或热结旁流。脉实有力。 小承气汤：下利有燥屎。 桃花汤：虚寒下利，便脓血。四肢厥冷，脉微弱。因赤石脂为红色，故名桃花汤。 白头翁汤：热利。下利赤白脓血，病在血分。湿热入肝经血分。 栀子豉汤：余热在胸膈。虚烦者。 《妇人妊娠病脉证并治第二十》 本篇介绍了妇女妊娠期间的常见病，如妊娠呕吐、腹痛、下血、水肿、小便难等。 一、妊娠诊断与调治 妊娠：脉平，或尺脉稍弱，不欲食，口渴。妊娠之脉初期（3个月以内）寸滑而尺稍弱，3个月以上者六部均滑。 妊娠恶阻：风寒——桂枝汤；风热——苏连饮。 二、胎、癥的鉴别与治疗 胎：停经前3月，月经正常，妊娠6月而胎动。 癥：停经前月经不正常，停经后未满3月而胎动，且胎动在脐上。 当然现在应作B超检查。 桂枝茯苓丸调理气血，活血化瘀。可用于治疗妇科肿瘤。 三、证 治 1、 腹痛 附子汤：方未见，有人主张用伤寒附子汤。少腹如扇即恶风，此为冲任虚寒。 当归芍药散：此方非常好用，平和而有效。归芍芎入肝之血分，苓术泽入脾之气分。该方能调和肝脾，调和气血。可用于调经，治疗诸多腹痛。 2、胞阻 胶艾汤：治疗胞阻，即妊娠腹痛下血。冲任虚寒所致，后世四物汤由此化裁而来。 3、恶阻 干姜人参半夏丸：治疗胃虚有寒之呕吐。 4、小便难 当归贝母苦参丸：饮食如故为脾胃无病，此小便难为血郁水停，病属血分。 5、水肿 葵子茯苓散：子肿。膀胱气化受阻，水气停于内。葵子滑胎，应慎用。 6、胎动不安 当归散：当归芍药散去茯苓泽泻加黄芩。血虚湿热，胎前宜凉。 白术散：脾虚寒湿。 《妇人产后病脉证治第二十一》 一、产后三病 1、成因 产后多血虚，产后三病均与血虚有关。痉：血虚兼感外风，病在经脉。郁冒：血虚兼感风寒，病在头部。大便难：血虚汗出亡津液，病在胃肠。 2、证治 痉：栝蒌桂枝汤或四物汤加桑枝、葛根。 郁冒：小柴胡汤或四物汤加防风、羌活。 大便难：四物汤加桃仁、杏仁、麻仁、首乌。 二、产后腹痛 当归生姜羊肉汤：血虚有寒之腹痛。 枳实芍药散：气滞血瘀之轻证。枳实炒黑能入血分。 下瘀血汤：气滞血瘀之重证。干血附着，也可用大黄蛰虫丸。 大承气汤：慎用。 三、产后中风 阳旦汤：即桂枝汤。风寒表虚证，故发热恶寒，汗出干呕。 竹叶汤：此为产后感染。 四、虚热烦呕 竹皮大丸：不用橘皮竹茹汤，是因为产后哺乳，防里药太多而退乳。此方安中益气。 五、热利伤阴 白头翁加甘草阿胶汤：血虚兼湿热。 《妇人杂病脉证并治第二十二》 一、成因、证候与治则 成因：虚、积冷、结气。 二、梅核气 半夏厚朴汤：因结气夹痰所致。表现为咽喉不利。逍遥丸可用。 三、脏 躁 甘麦大枣汤：治疗心肝血虚，神魂不舍。如神经症。 四、月经病 1、崩漏 温经汤：冲任虚寒，瘀血内停。该方能暖宫祛瘀。 胶姜汤：无方，疑为胶艾汤。 2、经水不利 土瓜根散： 抵当汤：瘀热内结，经水不利。 大黄甘遂汤：血水互结。 五、带下病 矾石丸：血分湿热之带下。 蛇床子散：坐药。治疗寒湿带下。 六、腹 痛 红蓝花酒：红花浸酒。能活血化瘀。 当归芍药散：同前。 小建中汤：脾胃虚寒之腹痛。 七、转 胞 肾气丸：妇人妊娠，影响膀胱气化。 八、前阴诸疾 狼牙汤：外洗治疗湿热下注的阴疮。 膏发煎：阴吹。 |
|
|
