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慢性喉炎医案解析 一、概述慢性喉炎是指喉粘膜的非特异性慢性炎症，可波及粘膜下层及喉内肌，是耳鼻咽喉常见慢性病。急性喉炎反复发作或迁延不愈、用嗓过度、长期吸烟、饮酒，或化学气体与粉尘的吸入，以及鼻、咽部慢性炎症的蔓延、内分泌紊乱等，均可导致本病。临床可分为慢性单纯性喉炎、肥厚性喉炎、萎缩性喉炎三种。湖南中医药大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈科李凡成现代中医称本病为慢喉喑。病机多为阴虚咽喉失濡、气虚阳亏咽喉失养，以及郁热熏蒸咽喉、气白癜风有哪些治疗方法血痰瘀阻滞喉窍，等。二、妙法绝招解析1.阳虚感寒，邪滞咽喉（路志正验案）（1）病历摘要：潘某，女，34岁，教师。4年前年因感冒引起急性咽喉炎，未予根治即照常讲课。致每年辄发数次，发时咽喉疼痛，音哑1周左右，始逐渐恢复正常。近4个月来咽喉一直疼痛，音哑，语言难出，先后经四个医院诊断为喉肌软化症，曾用抗生素、消炎西药及清热解毒，清咽利喉，清燥救肺等多种中药，效果均不明显，反出现胸膈窒闷纳呆脘痞，气短，背后怕冷，体重下降10余公斤，尤以声音嘶哑不能讲话较甚，颇以为苦。查见面形消瘦，色不泽，两目乏神，表情苦闷，不能口述病情。舌质淡胖有齿痕，苔腻水滑，脉沉细。处方：麻黄1.5g，附片3g，细辛0.03g，生大黄1.5g，青果12g，法夏6g，甘草3g。二诊：上方2剂，胸膈得舒，背冷已除，声哑好转，少能发音。处方：上方去大黄，加沙蒺藜。14剂。后以补中益气汤加减以温补脾肾，并针刺左照海，右三阴交，廉泉。随访几年未发。（《医话医论会要》第245-247页）（2）妙法解析：原著论曰：用麻黄附子细辛汤治暴哑声不出，张石顽颇有体会。其谓：暴哑声不出，咽痛异常，卒然而起脉多弦紧，或数疾无伦，此大寒犯肾也，麻黄附子细辛汤温之慎不可轻用寒凉之剂，二证寒热天渊，不可不辨也（见张璐《张氏医通》卷4），确从实践中来。盖足少阴之经脉循喉咙，挟舌本，不仅肺为声音之主，而肾实为呼吸之根。如寒邪犯肾，多成此疾。本例病程虽久，但其病机与张氏所说不谋而合，系由误治引起，故以麻黄疏解在表之寒邪，附片、细辛温散本经之虚寒，反佐大黄以清泻少阴之标热，配半夏辛散开结，青果以利咽喉，甘草以甘缓守中。方虽辛温燥烈，但配伍得宜，有散寒解凝、宣肺发声之功，而无伤阴耗液之弊。药仅两贴，即见效机，在阴寒得散，胸阳得振，证情好转之后，随即以补中益气、健脾温肾，针药兼施以竟全功。方中照海能滋肾利咽，引虚热下行，三阴交能补益肝脾肾三经之气，经气充盛则声音可复；廉泉为治失语要穴。2.肺肾阴虚，喉窍失利李斯炽验案（1）病历摘要：钟某，男，40余岁。两年前因病咽喉干燥、微痛，时感紧塞，声音嘶哑，屡服养阴之剂未效。3年前检查见咽夹粘膜充血暗红，咽后壁淋巴滤泡增生，左侧声带水外阴尖锐湿疣症状肿，前中1/3处声带稍突。目前咽起瘰，时感微痛，多言则声音嘶哑，夜睡易醒，悟后每觉口干乏津，舌难运转，脉细数，舌质红赤，干薄白苔。证属肺肾阴亏，治当滋养肺肾：生地黄、牡丹皮、天花粉、知母各9g，薄荷、蝉蜕各6g，麦冬、女贞子、旱莲草、石斛各12g，桑叶4片、绿萼梅10朵、粉甘草3g。二诊：上方服10余剂，诸症锐减。处方：生地黄、麦冬、女贞子、旱莲草各12g，牡丹皮、天花粉、知母各9g，蝉蜕、薄荷各6g，玄参18g，甘草3g，桑叶4片。三诊：上方服10余剂，诸症再减。咽干疼痛基本消失，说话过多尚微觉嘶哑，尺脉仍弱，舌微红绛干。处方：生地黄、女贞子、旱莲草、天花粉、石斛、芦根、白芍药各12g，百合、龟板、玉竹各9g，甘草3g。上方服十数剂后诸症全失。（《李斯炽医案》第二辑，第92-93页）（2）妙法解析：本例患者病机从肺肾阴亏，咽喉失濡认识。方中生地黄、麦冬、玄参、女贞子、旱莲草、石斛、百合、玉竹滋阴补肾；牡丹皮、知母、天花粉、芦根、粉甘草清热生津；桑叶宣肺；绿萼梅解郁化痰；薄荷、蝉蜕祛风开音；龟板滋阴降火。赵绍琴验案（1）病历摘要：王某，女，36岁。声音嘶哑，时轻时重已半年余。某医院诊为慢性喉炎，声带肥厚，先用胖大海有效，后来亦无济于事。曾用中药汤剂、清音丸、六神丸以及抗生素等均效果不显。现咽干且痒，声音嘶哑，咳嗽痰少，心烦多梦，腰膝酸软，大便干结，舌红苔白且干，脉细数。证属肺肾阴虚。治拟滋补肺肾之阴：沙参、天冬、麦冬、生地黄、五味子、浙贝母、桔梗、杷叶各10g，前胡、苏叶各6g，瓜蒌20g，5剂。二诊：药后上午声音清亮，下午仍嘶哑明显，轻度咽干，夜寐不宁，再以前法进退：沙参20g，天冬、麦冬、淮山药、阿胶、五味子、浙贝母、麦芽、芦根各10g，生地黄、熟地黄各15g，白芷、紫苏梗各6g。上方连服17剂而痊。（杨连柱，《北京中医学院学报》1993；6：34）（2）妙法解析：本例患者病机从肺肾阴虚，咽喉失濡认识。方中沙参、天冬、麦冬、生地黄、五味子滋阴补肾；浙贝母清热化痰；瓜蒌清热，润肠通便；桔梗、杷叶、前胡宣肃肺气；紫苏叶祛风散邪止咽痒。二诊方中，沙参、天冬、麦冬、淮山药、阿胶、五味子、生地黄、熟地黄滋阴补肾；浙贝母清热化痰；麦芽养心安神；芦根生津止渴；紫苏梗理气畅肺。从病情简介看，白芷在此处效用不明，似可不用。3.心肾不交，喉窍失利（何宗德验案）（1）病历摘要：赵某，男，63岁。诉讲话不能持久，久则声音嘶哑，伴咽喉干燥，夜尿频。检查见声带苍白无泽，收展迟缓无力，发声时声门后端有三角缝，假声带活跃，喉粘膜红少津，舌红少苔，脉细弦偏数。诊断为喉肌无力。证属心肾不交，肾阴亏虚，心火偏亢。治以宁心安神，益肾开音，用定志丸合大补元煎加减：党参18g，茯神、远志、菖蒲、山茱萸、杜仲各9g，淮山药15g，熟地黄、枸杞、当归各12g，甘草3g。三诊：上方服7剂后症情未变，加牛膝12g，再服7剂。精神好转，眠深纳佳。但咽喉干涩，多语仍哑。处方：原方加川芎、赤芍药各9g。四诊：上方服10剂而愈，声带检查正常，再续上方3剂以巩固疗效。（何宗德，《上海中医药杂志》1991；3：21）（2）妙法解析：本例患者病机从阴虚火旺，心肾不交认识，首诊当有睡眠差，治以宁心安神，益肾开音，用定志丸合大补元煎加减。方中山茱萸、淮山药15g，熟地黄、枸杞、当归、杜仲、牛膝养血补肾；党参健脾益气，助当归、熟地黄养血生血；助茯神、远志养心安神；菖蒲通九窍而开音；甘草调和诸药。4.阴虚痰壅，喉窍失利（张泽生验案）戴某，女，36岁。失音反复10年余，每因劳累、情志不乐或用声过度则发作。此次因劳累过度，说话较多而复发，已延半载。声音嘶哑，勉强发音则气短，且头昏心悸，胸闷腰酸，入夜时而心烦，小便黄。脉细，舌苔薄腻。前医曾进滋阴润肺之剂，疗效不显。辨证属肺肾阴亏，兼痰浊壅滞。治以滋养肺肾之阴，兼开宣肺气。在前医处方基础上加麻黄：南北沙参、麦冬、生地黄、玄参、杏仁、郁金各9g，川贝母5g，枳壳、法夏各6g，玉蝴蝶1g，黛蛤散15g，桑椹子12g，炙麻黄1.5g。2剂。二、三诊均以原方加木通３g，治愈。（《张泽生医案医话集》第122-123页）（2）妙法解析：本例患者病机从肺肾阴亏，兼痰浊壅滞认识。方中南北沙参、麦冬、生地黄、玄参、桑椹子养阴清热；黛蛤散清肺化痰；枳壳行气，助炙麻黄、杏仁、郁金宣达肺气；川贝母、法夏化痰；玉蝴蝶宣肺开音。5.阴虚血瘀，喉窍失利（李庆存验案）（1）病历摘要：赵某，男，46岁。声嘶咽干7年，反复不愈。查见咽部轻度充血，间接喉镜下见双侧声带充血，边缘肥厚色暗，闭合不全。证属阴虚血瘀，治宜清热散结，活血化瘀：当归20g，连翘、川芎、生地黄各15g，赤芍药、牡丹皮各10g，丹参、鸡血藤、珍珠母各30g，海浮石18g。二诊：服上方6剂后症减，但声带肥厚无变化。处方：上方加红花12g，12剂。并银屑病的治疗同服养阴清肺丸和麦味地黄丸，早晚各１丸。三诊：症状及声带肥厚减轻。处方：原方加木蝴蝶6g，胖大海3g，20剂，并续服丸药。四诊：已愈。声带无明显肥厚，闭合良好。嘱服以上丸药２盒。（李庆存，《山西中医》1988；5：20-21）（2）妙法解析：此例患者属阴虚血瘀，痰浊凝结，喉窍失利。治以清热散结，活血化瘀。方中当归、川芎、生地黄、赤芍药、丹参、养血活血；牡丹皮、连翘清热；鸡血藤活血通络；珍珠母、海浮石化痰散结。6.中气不足，喉窍失利许金星验案（1）病历摘要：孙某，38岁，演员。近来连续演出致声音沙哑，伴神疲倦怠，四肢无力，气短懒言，食无味，寐差，声哑时轻时重，口不渴，时有头晕，二便调。舌淡苔薄白，边有齿痕。查见双侧声带活动正常，发音时闭合欠佳，有分泌物。证属中气不足。治以补中益气：炙黄芪、淮山药、龙眼肉、党参各15g，白术、当归、炙甘草各6g，升麻、柴胡各5g，红枣5枚、茯苓、木蝴蝶各10g。上方3剂后诸症好转，去淮山药加五味子6g。连服６剂后气虚诸症明显好转，再原方加减续服10余剂而愈。（许金星，《北京中医杂志》1987；2：27-29）（2）妙法解析：本例患者病机从中气不足认识，治以补中益气。方中炙黄芪、淮山药、党参、白术、当归、炙甘草、升麻、柴胡补中益气；助以茯苓、红枣健脾，龙眼肉养血安神；木蝴蝶开音；五味子敛肺气，以利开音。张小平验案（1）病历摘要：彭某，女，51岁，教师。声音不扬5年，近日因讲课过多，渐致声嘶，咽痛，咳嗽，短气懒言。查见咽部充血暗红，间接喉镜下会厌淡红，披裂肥厚，声带淡红，闭合不全。治以升陷汤加减：黄芪25g，桑寄生15g，知母、杏仁各10g，升麻、柴胡、桔梗各6g，甘草3g。二诊：上方5剂后咽痛消失，声音好转，但咳痰中带血丝。处方：上方加浙贝母、栝蒌皮、仙鹤草各10g，连服7剂而愈。（张小平，《新中医》1991；12：19）（2）妙法解析：本例患者病机从气虚升举无力认识。升陷汤为近代名医张锡纯之名方（见《医学衷中参西录》），方中柴胡、升麻、桔梗性升提，助生黄芪益气举陷；知母反佐，以制升发太过而助火。加桑寄生补肾强身；杏仁宣肺止咳，甘草利咽止痛，调和诸药。7.脾失健运，喉窍失利（朱祥成验案）（1）病历摘要：王某，女，31岁，教师。间歇性声音嘶哑1个月，言语乏力，不能持久，下午或劳累后加重。查见声带边缘光滑，萎软松弛，闭合无力有间隙。倦怠乏力，少气纳差。苔薄，脉弱。处方：生黄芪、白术、忍冬藤、党参各15g，茯苓9g，升麻6g，生薏苡仁20g，蝉蜕4g，木蝴蝶、胖大海各3g，诃子10g。７剂。二诊：言语乏力及讲话费力好转。药中病机。处方：上方黄芪用30g，加桔梗4.5g，枳壳6g。三诊：上方连服7剂后诸症好转，声带基本正常。以补中益气丸以善其后。（王永华，《浙江中医杂志》1987；导致痛风的常见病因7：321-322）（2）妙法解析：本例患者病机当属中气不足，升举无力认识。方中生黄芪、白术、党参、茯苓、生薏苡仁、升麻健脾，补中益气，升发清阳；诃子敛肺气而开音；忍冬藤清热通络；蝉蜕、木蝴蝶、胖大海祛风清热开音。桔梗宣肃肺气；枳壳行气，助升清降浊。8.脾虚痰湿，喉窍失利田爱华验案（1）病历摘要：陈某，男，43岁。近因言语过多，使反复发作的音哑又发，午后甚至完全失音。口粘，咽喉部觉有物阻，痰多胸闷，渴不欲饮，神疲汗多，舌淡红，苔白腻，脉濡滑。查见会厌及声带充血，会厌卷曲，声带水肿。因其声带充血明显，投以银翘散加蝉蜕、桔梗、木蝴蝶等，非但无效，反增便溏纳差。改拟健脾益气法，用补中益气汤合三仁汤加减：黄芪15g，党参、薏苡仁各30g，白术、白芍药、桃仁、杏仁、姜半夏、陈皮、僵蚕各10g，厚朴、白豆蔻、升麻、牡丹皮各5g，5剂。二诊：诸症减，惟声音未出。处方：上方去桃仁、牡丹皮，加桔梗10g，木蝴蝶7g。连服30剂而瘥，因其病程良久，再上方5倍量研末制蜜丸，日3次，每次10g，以巩固疗效。（田爱华，《广西中医药》1987；4：7-8）（2）妙法解析：此例患者病机当属脾虚失健，痰浊内阻，咽喉失利。方中黄芪、党参、薏苡仁、白术益气健脾；助以升麻升发清阳；厚朴、白豆蔻、姜半夏、陈皮行气和胃化痰湿；白芍药、牡丹皮、桃仁凉血活血以消充血肿胀；杏仁、桔梗宣肃肺气；僵蚕祛风化痰利咽喉；木蝴蝶开音。许金星验案（1）病历摘要：徐某，男，53岁。演员。近来声音感到沙哑，咽喉时有痰液粘附，时作咳嗽，痰白量多，易于咯出，口不渴，纳差，二便自可。舌淡胖，苔白腻，脉广州白癜风治疗最好医院滑。查见双侧声带水肿，轻度肥厚，声带边缘稍圆钝，有分泌物，活动闭合稍差。证属痰湿内阻，治以燥湿祛痰，通络开音：苍术、半夏8g，茯苓15g，陈皮、紫苏梗各5g，桑白皮、瓜蒌各10g，桔梗、郁金、厚朴各6g，蝉蜕3g，3剂。二诊：粘痰减少，食纳好转，发音好转。声带水肿稍减，仍有轻度肥厚、圆钝，分泌物减少。处方：半夏6g，茯苓15g，陈皮5g，桑皮、枇杷叶、瓜蒌、竹茹各10g，桔梗、郁金各6g。上方5剂而声嘶愈。（许金星，《北京中医杂志》1987；2：27-29）（2）妙法解析：本例患者病机从痰湿内，喉窍失利认识。治以燥湿祛痰，通络开音。方中苍术、半夏、茯苓、陈皮燥湿除痰；紫苏梗、厚朴、郁金理气，以助化痰；桔梗、瓜蒌、桑白皮、枇杷叶肃肺，止咳化痰；蝉蜕开音，竹茹化痰和胃。9.气虚血少，喉窍失利（何任验案）（1）病历摘要：钟某，女，24岁。声音嘶哑两年余，夜班工作尤甚，苔薄，舌质绛，脉细。治拟清热滋肺肾兼利咽：玄参、胖大海各9g，沙参、马蔸铃、阿胶、牛蒡子、天冬、麦冬各6g，百合12g，糯米一盅，射干3.6g，凤凰衣、木蝴蝶各4.5g。上方服4剂后去射干、天冬，阿胶改为蛤粉炒，3剂。三诊：因出差而停药四旬。音嘶又加重，并自上月行经时，音嘶更甚。以养血滋理为治：当归、白术、陈皮、蛤粉炒阿胶6g，沙参、白芍药、黄芪、百合、玄参各9g，升麻3g，柴胡4.5g，5剂后去玄参、白芍药，加甘草6g，再服5剂。五诊：发音较扬，经水如期而至，头昏胀目眩，面色较黄。处方：当归、白芍药、胖大海、草决明、马蔸铃、百合各9g，生地黄12g，陈皮、川芎各4.5g，沙参6g，5剂。六诊：头眩，音哑瘥减，精神亦转佳。以益气养血润肺为治：黄芪、白术、当归、北沙参、玄参、党参、百合各9g，陈皮、升麻、柴胡各4.5g，甘草6g，5剂，20天后加服补中益气丸180g，每日早晚各服6g。八诊：发音已好转，头眩目花均除。以六诊方略作加减，4剂善后。（《何任医案选》第25-26页）（2）妙法解析：本例患者病机较复杂，当属气血不足，肺肾阴虚，咽喉失养。首诊方从肺肾阴虚为主认识，治以滋阴润肺，清热利咽。方中玄参、阿胶、天冬、麦冬、沙参、百合养阴润肺滋肾；糯米益气健脾；马蔸铃、牛子、射干清利咽喉；胖大海、凤凰衣、木蝴蝶清热开音。三、四诊方以益气养血滋阴为治。方中黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、甘草益气健脾升阳；当归、白芍药、蛤粉炒阿胶养血；沙参、百合、玄参养阴清热。五诊方以养血滋阴为治。方中当归、白芍药、生地黄、川芎养血活血，助以草决明清肝止眩；沙参、百合、马蔸铃滋阴清肺；陈皮理气和脾；胖大海开音。六诊方气阴双补为治：方中黄芪、白术、党参、陈皮、升麻、柴胡、当归、甘草补中益气；北沙参、玄参、百合养阴润肺。10.脾肾两虚，喉窍失煦（何宗德验案）（1）病历摘要：舒某，男，29岁。歌手。咽喉干涩沉重，发音漏气，歌声走调，高音上不去，低音下不来，因演出频繁，身体疲劳，食伤脾胃，纳欠便溏。检查见声带灰白少泽，内收时声门中央有梭形缝，苔薄白，脉沉无力。诊断为喉肌无力。证属宗气不足，气虚伤脾。治以益气扬声：太子参、淮山药各15g，百合、白扁豆、淫羊藿各9g，山茱萸、巴戟天、白术、茯苓各9g，大枣7枚。7剂。二诊：胃纳转佳，大便正常，体力恢复。但咽喉仍干，声音不扬。处方：上方去淫羊藿，加玉竹、石斛各9g，熟地黄12g，炙甘草5g，7剂。三诊：声音恢复正常，声带检查正常。续以二诊方5剂以巩固疗效。（何宗德，《上海中医药杂志》1991；3：21）（2）妙法解析：本例患者从用药所看，当属脾肾两虚，治以益气扬声。方中太子参、淮山药、白扁豆、白术、茯苓、大枣、炙甘草益气健脾；淫羊藿、巴戟天温肾；百合、山茱萸、熟地黄、玉竹、石斛滋补肺肾。全方合用，共奏温肾健脾，益气扬声之功。11.肺胃郁热，喉窍失利（严玲验案）（1）病历摘要：任某，女，36岁。平时大便秘结，每用番泻叶后大便方通。近两月来喉咙干燥微痛，口渴喜冷饮，饮食减少，曾在当地医院诊为慢性喉炎，用抗生素及中药清热解毒剂治疗未效。刻下小便黄，大便四日未行，舌红苔黄腻，脉滑数。间接喉镜检查见喉粘膜弥漫充血，呈淡红色，声带红肿，粘膜表面附有粘稠分泌物。血象正常。治以通腑泻热，用小承气汤加减：厚朴6g，枳实、栀子、瓜蒌皮、生大黄(后下)各10g。上方1剂而大便行，翌日喉痛明显减轻，饮食增，口渴除。原方出入又进3剂而愈。（严玲，《四川中医》1992；12：52）（2）妙法解析：此例患者病机从阳明郁热上蒸，喉窍失利认识，治以通腑泻热。《尢氏喉科秘书》说：凡喉症，非俟其大便后，方可望痊，若大便秘结，未可轻许其无碍。故方中用厚朴、枳实、生大黄为小承气汤，通腑泻激光去黑毛痣手术热，上病下治，釜底抽薪；栀子清火；瓜蒌皮清热肃肺。12.肝胆郁热，喉窍失利张学文验案（1）病历摘要：王某，女，32岁。患者怀孕5月余。怀孕之初因感冒而致声音嘶哑，经多方治疗未效。诊见声音嘶哑，吐黄粘稠痰，胸胁胀满，饮食不佳，失眠多梦，心烦口苦，舌干红，苔薄黄，脉弦数。此乃肝胆郁热，火灼肺金，阴液不足之子喑也。治拟清泄肝胆，润肺开音：柴胡、知母、麦冬各15g，黄芩12g，半夏、甘草各6g，沙参20g，贝母、桔梗、菖蒲各10g，薄荷5g。上方连服15剂而愈。（张学文，《湖南中医杂志》1993；6：28）（2）妙法解析：本例患者病机从木火刑金认识，治以清泄肝胆，润肺开音。方中柴胡、薄荷疏肝；知母、黄芩清肝胆之热；麦冬、沙参养阴润肺；半夏、贝母、桔梗化痰；菖蒲化浊开音，甘草调和诸药。赵一平验案（1）病历摘要：王某，男，25岁。音哑5个月，发声费力，咽干口苦，心烦易怒。舌暗淡红，苔薄黄，脉弦略数。间接喉镜检查：声带充血肥厚。因患者不愿服汤药，先予清音丸、青果丸1周，音哑无好转，伴咽干不适，舌偏暗，苔薄黄，脉同前。乃肝郁气滞，木火刑金，治以疏肝理气，清火开音：柴胡8g，赤芍药12g，川芎、当归、木蝴蝶、桔梗各10g，诃子、蝉蜕各6g，生地黄20g，甘草3g，6剂。三诊：音哑稍好转，咽干减轻，予上方加香附6g，玄参10g，6剂。四诊：音哑减，仍咽干，舌尖边红，苔薄白，脉弦。处方：上方加天花粉10g，玄参改为15g，14剂而愈。（赵一平等，《中医杂志》1986；11：40）（2）妙法解析：此例患者病机从肝郁气滞，木火刑金认识，治以疏肝理气，清火开音。方中柴胡、香附疏肝；赤芍药、川芎、当归、生地黄养血活血柔肝；玄参滋阴；天花粉清热生津；桔梗肃肺化痰；甘草利咽喉；木蝴蝶、诃子、蝉蜕开音。12.肝胆肺虚，喉窍失利（张赞臣验案）（1）病历摘要：黄某，女，33岁。诉10多年来，常感咽喉干燥作哽，声音嘶哑，甚则完全失音。经某院诊断为慢性喉炎。近2个月来，咽喉干痛，并有紧缩感，左侧尤甚，胸膺右侧气滞闷塞不舒，呼吸急促，讲话时须努力提气，方能发出低哑声音，午后则完全无声。常易感冒咳嗽，睡眠不安，头晕，哈身筋骨酸痛，背膂板滞不适。大便经常不实，肠鸣漉漉，稍食油腻之物则溏泄。咽喉底壁及两头色淡不明润，并有结节。舌淡苔薄，脉象弦细。证属肝旺肺虚，宗气不足，气血两亏。姑拟柔肝、益肺、利咽为法：北沙参9g，川贝母9g，元米炒麦冬4.5g，炙甘草2.5g，淮小麦9g，嫩射干3g，白桔梗3g，川石斛6g，珠儿参9g，生白芍药4.5g，制何首乌9g，肥玉竹6g，野蔷薇花2.5g。5剂。二诊：呼吸急促及筋骨酸痛均见减轻，而动则心悸，大便溏泄。于原方中加五味子1g，焦白术4.5g，再服5剂。三诊：声音午前较扬，咽头尚有梗阻感，右侧胸膺气滞不畅。精神虽较前好转，惟暮后尚觉神疲头晕，并有烦热。脉弦细较前有力，舌苔淡薄。体质柔弱，非一蹴而就。仍宗原意，更进一筹：南北沙参各9g，太子参6g，珠儿参12g，川百合9g，元米炒麦冬4.5g，淮小麦9g，五味子1.5g，土炒白术4.5g，生白芍药4.5g，嫩射干3g，野蔷薇花2.5g。7剂。四诊：声音已恢复正常，烦热亦除，神色转佳。惟仍觉睡眠不稳，喉头干燥，胃纳欠佳。上方去射干、桔梗、五味子，加夜交藤9g，霍山石斛3g，制何首乌9g，肥玉竹6g。五诊：声音清朗，精神体力均转佳，惟喉头仍觉干燥，再予前方加淮山药9g，熟女贞子9g，以巩固疗效。嘱其忌酸辣，禁高声，勿过度疲劳，庶可恢复正常。此后3个月随访，已经完全康复。（《张赞臣临床经验选编》），转引自王士贞《中医耳鼻咽喉科学》第181页）（2）妙法解析：本例患者病机从肝旺肺虚，宗气不足，气血两亏认识。从柔肝、益肺、利咽为治。方中北沙参、元米炒麦冬、石斛、珠儿参、玉竹养阴益肺；白芍药、何首乌养血柔肝；川贝母、射干、桔梗化痰利咽喉；淮小麦养心安神；蔷薇花甘凉，入胃与大肠经，有清热、和胃、止泻之效；炙甘草利咽，调和诸药。以后四诊中，仍以此为基本方，或加五味子、夜交藤之类以养心安神，白术健脾实便；或加百合以强肺，或加淮山药、女贞子以补脾益肾。值得讨论的是，案医整理者虽在案中云，患者病机属肝旺肺虚，宗气不足，气血两亏，实则有气阴两亏，宗气不足，兼肝失调达。故全案以益肺为主，并兼柔肝、佐以利咽。此案中张老所遣药物，治肝宽胸不用柴胡、郁金、枳壳、紫苏梗，而以白芍药、制何首乌养血柔肝为主，俟肝血充则气机自调，且免升发辛燥更耗阴血之虞；补中益肺以沙参、太子参、百合、麦冬、白术之类，气阴双补，不用参、芪者，以参、芪有升发助火而耗阴之嫌；病情虽顽而年深日久，但调治时日不多（连续40天左右），竟收全功，实乃杏林高手。三、按语古代关于慢性喉炎的论述十分丰富，有关病症名可参急性喉炎之按语。古人认为其病因病机以虚损为多，与五脏相关，特别是肺、脾、肾亏损，或阴虚火炎所致；亦有实邪，主要与痰有关。如《素问邪气藏府病形》：心脉涩甚为瘖。宋代赵吉《圣济总录》所录治疗咳嗽失声方中，有不少从肺虚认识，治以补肺之剂。杨仁斋《仁斋直指方卷八声音》认为：心为声音之主，肺为声音之门，肾为声音之根。明代薛氏《保婴撮要喑》卷５：喉中声嘶者，则为喉喑。或风痰阻塞，或因心惊气虚，或因脾之脉络受风，或因风痰滞于脾之络，或因脾气不足，或胃中清气不升，皆足以致喑。大概此症，亦有禀父母肾气不足不能言者；有乳母五志之火，遗儿熏闭清道不能言者；或儿病津液耗损会厌干涸不能言者；或肾气不充，虚火上炎，伤肺不能言者。张介宾《景岳全书卷二十八声瘖》说：声音出于脏气，凡脏实则声弘，脏虚则声怯，故凡五脏之病皆能为瘖。如以忧思积虑久而致瘖者，心之病也；驚恐愤郁瘁然致瘖者，肝之病也；或以风寒袭于皮毛，火燥刑于金脏，为咳为嗽而致瘖者，肺之病也；或以饥饱，或以疲劳，致败中气而喘促为瘖者，脾之病也；至于酒色过伤，欲火燔烁，以致阴亏而盗气于阳，精竭而移槁于肺，肺燥而嗽，嗽久而瘖者，此肾水枯涸之病也。是五脏皆能为瘖者，其概如此。然舌为心之苗，心病则舌不能转，此心为声音之主也。声由气而发，肺病则气夺，此气为声音之户也。肾藏精，精化气，阴虚则无气，此肾为声音之根也。又说：虚损为瘖者，凡声音之病，惟此最多，当辨而治之。《红炉点雪》对痰火病（肺结核）致瘖进行了论述，指出：夫失声之证非一，有痰壅邪郁肺痿毒风寒热狐惑，舌强不语，肾虚瘖痱，治法各从其类也。惟痰火声嘶，则与诸证大异，何也？以水涸火炎，熏灼肺窍，金为火烁而损，由是而声嗄声嘶见焉。治法非苦寒降火，温燥消痰可复，惟益水清金则善矣。清代唐宗海《血论证》对失血后失瘖病机进行了论述，认为失血家初病失音，多是风火。声音者，肺之所生，肺金清朗则声音显明。失血家，肺金阴虚，为火所克，肺窍不通，鼻塞声闭。若系外感闭其气者，宜小柴胡汤加杏仁、桔梗、荆芥、薄荷治之。若是肺中实热，壅遏其窍，而声音闭者，人参泻肺汤治之。又有津液干枯，肺痿叶焦，声音嘶小者，乃失血之虚弱证，人参清肺汤，清燥救肺汤主之，常用白蜜、川贝母、人参、胡桃、百合蒸服。又有痨婴幼儿白癜风虫居于肺间，啮坏肺脏，金蚀不鸣，喉中痒咳喘热难已，此为痨瘵难治之证，宜百部、人参、明雄、獭爪、白及、百合、蚕砂、麝香、桔梗、甘草、獭肝、鳗鱼骨治之。现代中医临床对慢性喉炎积累了非常丰富的经验。其基本病机有脏腑失调与邪滞喉窍两个方面。脏腑失调方面，一是肺肾阴虚，虚火上灼喉窍；二是气虚不足，喉窍失养，声户运动无力，功能失司；三是肺胃、肝胆郁热，熏蒸咽喉。邪滞喉窍病理方面，主要有郁热、痰浊、瘀血阻滞喉窍。现将其辨证论治规律简介如下。1、阴虚火炎，咽喉失濡证：临床以声音嘶哑，咽喉干燥，干咳少痰，声带暗红，增厚，舌质偏红少苔，脉细数等为主要特点，或有心烦多梦，腰膝酸软等症。治宜养阴开外阴尖锐湿疣用药音。肺阴虚为主者，可用养阴清肺汤加减；若兼见胸闷，咳嗽稍有痰，苔腻，脉细滑，多属阴虚生痰，宜加清热宣肺化痰之品如瓜蒌、杏仁、前胡之类；证属肺肾阴虚者，用百合固金汤加减；心肾不交者，酌加养心安神之品，如茯神、远志、酸枣仁之类，心火上亢明显者，酌加黄连、栀子、牛膝、淡竹叶之类清降心火。以其声带暗红、肥厚，多兼气血瘀滞，宜酌情配伍活血化瘀之品，如赤芍药、当归尾、丹参、鸡血藤之类。2、气虚不足，喉窍失养证：临床以声音嘶哑，神疲倦怠，四肢无力，气短懒言，纳差，声带肿而不红，松弛无力，闭合不良，舌质淡或有齿痕，脉虚弱等为主要特点。治宜益气开音。可用补中益气汤加减。若健运失司，纳差、便溏明显，宜用参苓白术散加减。若见咽喉异物感、梗阻感明显，痰多胸闷，苔腻，脉濡或滑，多兼痰湿内阻，宜加利湿化浊之品或三仁汤（厚朴、杏仁、白豆蔻、薏苡仁、通草、法夏、淡竹叶、滑石）；兼脾肾两虚而伴腰膝酸软、脉沉弱者，酌加巴戟天、淫羊藿、山茱萸之类。若气虚证而见声带肥厚色淡，或为痰浊郁结，宜酌加法夏、浮海石、郁金、昆布、海藻之类除痰散结3、郁热熏蒸，邪滞喉窍证：临床以声音嘶哑，咽喉干燥，灼热，声带色暗红增厚，小便黄，大便或干结，舌质暗红，苔微黄，缓有力或弦略数等为主要特点。治宜清热开音。笔者常用自拟清金利咽汤（桔梗、黄芩、浙贝母、麦冬、牛蒡子、栀子、薄荷、甘草、木通、玄参）加蝉衣、胖大海；兼见咽喉干燥明显，口干渴，多属郁热伤阴，酌加葛根、天花粉、石斛养阴生津；大便燥结、小便黄，多属胃经郁热，酌加胖大海、大麻仁、郁李仁之类通便泻热，或加酒制大黄泻热通便。郁热证以其声带暗红，故多兼气血瘀滞，宜酌加当归尾、赤芍药、牡丹皮、丹参、鸡血藤之类活血化瘀。4、痰湿内生，邪滞喉窍证：临床以声音不扬，咽部异物感，咳嗽或清嗓频频，声带水肿不红，苔白腻等为主要特点，治宜化痰除湿，宣肺开音，可用三拗汤（麻黄、杏仁、甘草）酌加法夏、茯苓、陈皮、葶苈子、车前子、石菖蒲之类。兼气虚者加益气健脾之品。5、关于开音药品的使用。治疗急、慢性喉炎常宜配伍使用开音之品，常用的开音之品如下。石菖蒲：辛、温。入心、肝、脾经。《本草经》谓其能通九窍。有芳香通窍开音之效。多用于急性喉炎属风寒表证，或慢性喉炎属气虚、痰湿，或兼风寒之邪者。远志：苦、辛，微温，归心、肾、肺经。《本草经》谓其能通九窍。有宁心安神，化痰开窍之功。凡声音嘶哑而兼痰浊者，可酌情选用。木蝴蝶：苦、寒。入肺、肝经。善清肺热、润肺燥、开声喑，可用于肺经风热、肺热壅盛、肺经郁热、阴虚不足之失音诸证。胖大海：甘、淡、凉。入肺、大肠经。善生津润肺，利喉开音，可用于肺经风热、肺胃热盛、肺胃郁热、阴虚不足之失音诸证。本品有清热通便之效，肺胃郁热失音而兼腑气不畅者尤为适用。诃子：苦、酸涩、平。入肺、大肠经。本品生用，善敛肺气，止咳逆，下气降火，利咽清音，为开音要药，可用于气虚证、阴虚证、郁热证之失音。藏青果：为诃子未成熟的果实。性味酸苦涩，微寒，入肺、胃经。其降火利咽开音功效胜于诃子。，故尤适于实热证（包括郁热证）、阴虚证之失音。蝉蜕：甘、咸、凉。入肺、肝经。本品轻清，善于疏散风热，宣肺开音。可用于肺经风热、肺经郁热、阴虚不足之失音诸证。凤凰衣：甘、淡、平。入肺经。清肺热，生津润燥，利喉开音。尤适于阴虚证、郁热证之失音。
慢性喉炎醫案解析 一、概述慢性喉炎是指喉粘膜的非特異性慢性炎癥，可波及粘膜下層及喉內肌，是耳鼻咽喉常見慢性病。急性喉炎反復發作或遷延不愈、用嗓過度、長期吸煙、飲酒，或化學氣體與粉塵的吸入，以及鼻、咽部慢性炎癥的蔓延、內分泌紊亂等，均可導致本病。臨床可分為慢性單純性喉炎、肥厚性喉炎、萎縮性喉炎三種。湖南中醫藥大學第一附屬醫院耳鼻咽喉頭頸科李凡成現代中醫稱本病為慢喉喑。病機多為陰虛咽喉失濡、氣虛陽虧咽喉失養，以及鬱熱熏蒸咽喉、氣血痰瘀阻滯喉竅，等。二、妙法絕招解析1.陽虛感寒，邪滯咽喉（路志正驗案）（1）病歷摘要：潘某，女，34歲，教師。4年前年因感冒引起急性咽喉炎，未予根治即照常講課。致每年輒發數次，發時咽喉疼痛，音啞1周左右，始逐漸恢復正常。近4個月來咽喉一直疼痛，音啞，語言難出，先後經脸朝下洗发会加速衰老 如何正确洗才不变老四個醫院診斷為喉肌軟化癥，曾用抗生素、消炎西藥及清熱解毒，清咽利喉，清燥救肺等多種中藥，效果均不明顯，反出現胸膈窒悶納呆脘痞，氣短，背後怕冷，體重下降10餘公斤，尤以聲音嘶啞不能講話較甚，頗以為苦。查見面形消瘦，色不澤，兩目乏神，表情苦悶，不能口述病情。舌質淡胖有齒痕，苔膩水滑，脈沉細。處方：麻黃1.5g，附片3g，細辛0.03g，生大黃1.5g，青果12g，法夏6g，甘草3g。二診：上方2劑，胸膈得舒，背冷已除，聲啞好轉，少能發音。處方：上方去大黃，加沙蒺藜。14劑。後以補中益氣湯加減以溫補脾腎，並針刺左照海，右三陰交，廉泉。隨訪幾年未發。（《醫話醫論會要》第245-247頁）（2）妙法解析：原著論曰：用麻黃附子細辛湯治“暴啞聲不出”，張石頑頗有體會。其謂：“暴啞聲不出，咽痛異常，卒然而起……脈多弦緊，或數疾無倫，此大寒犯腎也，麻黃附子細辛湯溫之……慎不可輕用寒涼之劑，二證寒熱天淵，不可不辨也”（見張璐《張氏醫通》卷4），確從實踐中來。蓋足少陰之經脈循喉嚨，挾舌本，不僅肺為聲音之主，而腎實為呼吸之根。如寒邪犯腎，多成此疾。本例病程雖久，但其病機與張氏所說不謀而合，系由誤治引起，故以麻黃疏解在表之寒邪，附片、細辛溫散本經之虛寒，反佐大黃以清瀉少陰之標熱，配半夏辛散開結，青果以利咽喉，甘草以甘緩守中。方雖辛溫燥烈，但配伍得宜，有散寒解凝、宣肺發聲之功，而無傷陰耗液之弊。藥僅兩貼，即見效機，在陰寒得散，胸陽得振，證情好轉之後，隨即以補中益氣、健脾溫腎，針藥兼施以竟全功。方中照海能滋腎利咽，引虛熱下行，三陰交能補益肝脾腎三經之氣，經氣充盛則聲音可復；廉泉為治失語要穴。2.肺腎陰虛，喉竅失利李斯熾驗案（1）病歷摘要：鐘某，男，40餘歲。兩年前因病咽喉幹燥、微痛，時感緊塞，聲音嘶啞，屢服養陰之劑未效。3年前檢查見咽夾粘膜充血暗紅，咽後壁淋巴濾泡增生，左側聲帶水腫，前中1/3處聲帶稍突。目前咽起瘰，時感微痛，多言則聲音嘶啞，夜睡易醒，悟後每覺口幹乏津，舌難運轉，脈細數，舌質紅赤，幹薄白苔。證屬肺腎陰虧，治當滋養肺腎：生地黃、牡丹皮、天花粉、知母各9g，薄荷、蟬蛻各6g，麥冬、女貞子、旱蓮草、石斛各12g，桑葉4片、綠萼梅10朵、粉甘草3g。二診：上方服10餘劑，諸癥銳減。處方：生地黃、麥冬、女貞子、旱蓮草各12g，牡丹皮、天花粉、知母各9g，蟬蛻、薄荷各6g，玄參18g，甘草3g，桑葉4片。三診：上方服10餘劑，諸癥再減。咽幹疼痛基本消失，說話過多尚微覺嘶啞，尺脈仍弱，舌微紅絳幹。處方：生地黃、女貞子、旱蓮草、天花粉、石斛、蘆根、白芍藥各12g，百合、龜板、玉竹各9g，甘草3g。上方服十數劑後諸癥全失。（《李斯熾醫案》第二輯，第92-93頁）（2）妙法解析：本例患者病機從肺腎陰虧，咽喉失濡認識。方中生地黃、麥冬、玄參、女貞子、旱蓮草、石斛、百合、玉竹滋陰補腎；牡丹皮、知母、天花粉、蘆根、粉甘草清熱生津；桑葉宣肺；綠萼梅解鬱化痰；薄荷、蟬蛻祛風開音；龜板滋陰降火。趙紹琴驗案（1）病歷摘要：王某，女，36歲。聲音嘶啞，時輕時重已半年餘。某醫院診為“慢性喉炎，聲帶肥厚”，先用胖大海有效，後來亦無濟於事。曾用中藥湯劑、清音丸、六神丸以及抗生素等均效果不顯。現咽幹且癢，聲音嘶啞，咳嗽痰少，心煩多夢，腰膝酸軟，大便幹結，舌紅苔白且幹，脈細數。證屬肺腎陰虛。治擬滋補肺腎之陰：沙參、天冬、麥冬、生地黃、五味子、浙貝母、桔梗、杷葉各10g，前胡、蘇葉能否用小苏打自制苏打水？各6g，瓜蔞20g，5劑。二診：藥後上午聲音清亮，下午仍嘶啞明顯，輕度咽幹，夜寐不寧，再以前法進退：沙參20g，天冬、麥冬、淮山藥、阿膠、五味子、浙貝母、麥芽、蘆根各10g，生地黃、熟地黃各15g，白芷、紫蘇梗各6g。上方連服17劑而痊。（楊連柱，《北京中醫學院學報》1993；6：34）（2）妙法解析：本例患者病機從肺腎陰虛，咽喉失濡認識。方中沙參、天冬、麥冬、生地黃、五味子滋陰補腎；浙貝母清熱化痰；瓜蔞清熱，潤腸通便；桔梗、杷葉、前胡宣肅肺氣；紫蘇葉祛風散邪止咽癢。二診方中，沙參、天冬、麥冬、淮山藥、阿膠、五味子、生地黃、熟地黃滋陰補腎；浙貝母清熱化痰；麥芽養心安神；蘆根生津止渴；紫蘇梗理氣暢肺。從病情簡介看，白芷在此處效用不明，似可不用。3.心腎不交，喉竅失利（何宗德驗案）（1）病歷摘要：趙某，男，63歲。訴講話不能持久，久則聲音嘶啞，伴咽喉幹燥，夜尿頻。檢查見聲帶蒼白無澤，收展遲緩無力，發聲時聲門後端有三角縫，假聲帶活躍，喉粘膜紅少津，舌紅少苔，脈細弦偏數。診斷為喉肌無力。證屬心腎不交，腎陰虧虛，心火偏亢。治以寧心安神，益腎開音，用定志丸合大補元煎加減：黨參18g，茯神、遠志、菖蒲、山茱萸、杜仲各9g，淮山藥15g，熟地黃、枸杞、當歸各12g，甘草3g。三診：上方服7劑後癥情未變，加牛膝12g，再服7劑。精神好轉，眠深納佳。但咽喉幹澀，多語仍啞。處方：原方加川芎、赤芍藥各9g。四診：上方服10劑而愈，聲帶檢查正常，再續上方3劑以鞏固療效。（何宗德，《上海中醫藥雜志》1991；3：21）（2）妙法解析：本例患者病機從陰虛火旺，心腎不交認識，首診當有睡眠差，治以寧心安神，益腎開音，用定志丸合大補元煎加減。方中山茱萸、淮山藥15g，熟地黃、枸杞、當歸、杜仲、牛膝養血補腎；黨參健脾益氣，助當歸、熟地黃養血生血；助茯神、遠志養心安神；菖蒲通九竅而開音；甘草調和諸藥。4.陰虛痰壅，喉竅失利（張澤生驗案）戴某，女，36歲。失音反復10年餘，每因勞累、情志不樂或用聲過度則發作。此次因勞累過度，說話較多而復發，已延半載。聲音嘶啞，勉強發音則氣短，且頭昏心悸，胸悶腰酸，入夜時而心煩，小便黃。脈細，舌苔薄膩。前醫曾進滋陰潤肺之劑，療效不顯。辨證屬肺腎陰虧，兼痰濁壅滯。治以滋養肺腎之陰，兼開宣肺氣。在前醫處方基礎上加麻黃：南北沙參、麥冬、生地黃、玄參、杏仁、鬱金各9g，川貝母5g，枳殼、法夏各6g，玉蝴蝶1g，黛蛤散15g，桑椹子12g，炙麻黃1.5g。2劑。二、三診均以原方加木通３g，治愈。（《張澤生醫案醫話集》第122-123頁）（2）妙法解析：本例患者病機從肺腎陰虧，兼痰濁壅滯認識。方中南北沙參、麥冬、生地黃、玄參、桑椹子養陰清熱；黛蛤散清肺化痰；枳殼行氣，助炙麻黃、杏仁、鬱金宣達肺氣；川貝母、法夏化痰；玉蝴蝶宣肺開音。5.陰虛血瘀，喉竅失利（李慶存驗案）（1）病歷摘要：趙某，男，46歲。聲嘶咽幹7年，反復不愈。查見咽部輕度充血，間接喉鏡下見雙側聲帶充血，邊緣肥厚色暗，閉合不全。證屬陰虛血瘀，治宜清熱散結，活血化瘀：當歸20g，連翹、川芎、生地黃各15g，赤芍藥、牡丹皮各10g，丹參、雞血藤、珍珠母各30g，海浮石18g。二診：服上方6劑後癥減，但聲帶肥厚無變化。處方：上方加紅花12g，12劑。並同服養陰清肺丸和麥味地黃丸，早晚各１丸。三診：癥狀及聲帶肥厚減輕。處方：原方加木蝴蝶6g，胖大海3g，20劑，並續服丸藥。四診：已愈。聲帶無明顯肥厚，閉合良好。囑服以上丸藥２盒。（李慶存，《山西中醫》1988；5：20-21）（2）妙法解析：此例患者屬陰虛血瘀，痰濁凝結，喉竅失利。治以清熱散結，活血化瘀。方中當歸、川芎、生地黃、赤芍藥、丹參、養血活血；牡丹皮、連翹清熱；雞血藤活血通絡；珍珠母、海浮石化痰散結。6.中氣不足，喉竅失利許金星驗案（1）病歷摘要：孫某，38歲，演員。近來連續演出致聲音沙啞，伴神疲倦怠，四肢無力，氣短懶言，食無味，寐差，聲啞時輕時重，口不渴，時有頭暈，二便調。舌淡苔薄白，邊有齒痕。查見雙側聲帶活動正常，發音時閉合欠佳，有分泌物。證屬中氣不足。治以補中益氣：炙黃芪、淮山藥、龍眼肉、黨參各15g，白術智慧养生,抗衰延寿,长寿,保健,经络养生,动养生,静养生,慢养生,四季养生,低温养生,五脏、當歸、炙甘草各6g，升麻、柴胡各5g，紅棗5枚、茯苓、木蝴蝶各10g。上方3劑後諸癥好轉，去淮山藥加五味子6g。連服６劑後氣虛諸癥明顯好轉，再原方加減續服10餘劑而愈。（許金星，《北京中醫雜志》1987；2：27-29）（2）妙法解析：本例患者病機從中氣不足認識，治以補中益氣。方中炙黃芪、淮山藥、黨參、白術、當歸、炙甘草、升麻、柴胡補中益氣；助以茯苓、紅棗健脾，龍眼肉養血安神；木蝴蝶開音；五味子斂肺氣，以利開音。張小平驗案（1）病歷摘要：彭某，女，51歲，教師。聲音不揚5年，近日因講課過多，漸致聲嘶，咽痛，咳嗽，短氣懶言。查見咽部充血暗紅，間接喉鏡下會厭淡紅，披裂肥厚，聲帶淡紅，閉合不全。治以升陷湯加減：黃芪25g，桑寄生15g，知母、杏仁各10g，升麻、柴胡、桔梗各6g，甘草3g。二診：上方5劑後咽痛消失，聲音好轉，但咳痰中帶血絲。處方：上方加浙貝母、栝蔞皮、仙鶴草各10g，連服7劑而愈。（張小平，《新中醫》1991；12：19）（2）妙法解析：本例患者病機從氣虛升舉無力認識。升陷湯為近代名醫張錫純之名方（見《醫學衷中參西錄》），方中柴胡、升麻、桔梗大寒节气养生饮食篇 首选四种粥补血补肾阳性升提，助生黃芪益氣舉陷；知母反佐，以制升發太過而助火。加桑寄生補腎強身；杏仁宣肺止咳，甘草利咽止痛，調和諸藥。7.脾失健運，喉竅失利（朱祥成驗案）（1）病歷摘要：王某，女，31歲，教師。間歇性聲音嘶啞1個月，言語乏力，不能持久，下午或勞累後加重。查見聲帶邊緣光滑，萎軟松弛，閉合無力有間隙。倦怠乏力，少氣納差。苔薄，脈弱。處方：生黃芪、白術、忍冬藤、黨參各15g，茯苓9g，升麻6g，生薏苡仁20g，蟬蛻4g，木蝴空间医学小方治大病连载之三蝶、胖大海各3g，訶子10g。７劑。二診：言語乏力及講話費力好轉。藥中病機。處方：上方黃芪用30g，加桔梗4.5g，枳殼6g。三診：上方連服7劑後諸癥好轉，聲帶基本正常。以補中益氣丸以善其後。（王永華，《浙江中醫雜志》1987；7：321-322）（2）妙法解析：本例患者病機當屬中氣不足，升舉無力認識。方中生黃芪、白術、黨參、茯苓、生薏苡仁、升麻健脾，補中益氣，升發清陽；訶子斂肺氣而開音；忍冬藤清熱通絡；蟬蛻、木蝴蝶、胖大海祛風清熱開音。桔梗宣肅肺氣；枳殼行氣，助升清降濁。8.脾虛痰濕，喉竅失利田愛華驗案（1）病歷摘要：陳某，男，43歲。近因言語過多，使反復發作的音啞又發，午後甚至完全失音。口粘，咽喉部覺有物阻，痰多胸悶，渴不欲飲，神疲汗多，舌淡紅，苔白膩，脈濡滑。查見會厭及聲帶充血，會厭卷曲，聲帶水腫。因其聲帶充血明顯，投以銀翹散加蟬蛻、桔梗、木蝴蝶等，非但無效，反增便溏納差。改擬健脾益氣法，用補中益氣湯合三仁湯加減：黃芪15g，黨參、薏苡仁各30g，白術、白芍藥、桃仁、杏仁、薑半夏、陳皮、僵蠶各10g，厚樸、白豆蔻、升麻、牡丹皮各5g，5劑。二診：諸癥減，惟聲音未出。處方：上方去桃仁、牡丹皮，加桔梗10g，木蝴蝶7g。連服30劑而瘥，因其病程良久，再上方5倍量研末制蜜丸，日3次，每次10g，以鞏固療效。（田愛華，《廣西中醫藥》1987；4：7-8）（2）妙法解析：此例患者病機當屬脾虛失健，痰濁內阻，咽喉失利。方中黃芪、黨參、薏苡仁、白術益氣健脾；助以升麻升發清陽；厚樸、白豆蔻、薑半夏、陳皮行氣和胃化痰濕；白芍藥、牡丹皮、桃仁涼血活血以消充血腫脹；杏仁、桔梗宣肅肺氣；僵蠶祛風化痰利咽喉；木蝴蝶開音。許金星驗案（1）病歷摘要：徐某，男，53歲。演員。近來聲音感到沙啞，咽喉時有痰液粘附，時作咳嗽，痰白量多，易於咯出，口不渴，納差，二便自可。舌淡胖，苔白膩，脈滑。查見雙側聲帶水腫，輕度肥厚，聲帶邊緣稍圓鈍，有分泌物，活動閉合稍差。證屬痰濕內阻，治以燥濕祛痰，通絡開音：蒼術、半夏8g，茯苓15g，陳皮、紫蘇梗各5g，桑白皮、瓜蔞各10g，桔梗、鬱金、厚樸各6g，蟬蛻3g，3劑。二診：粘痰減少，食納好轉，發音好轉。聲帶水腫稍減，仍有輕度肥厚、圓鈍，分泌物減少。處方：半夏6g，茯苓15g，陳皮5g，桑皮、枇杷葉、瓜蔞、竹茹各10g，桔梗、鬱金各6g。上方5劑而聲嘶愈。（許金星，《北京中醫雜志》1987；2：27-29）（2）妙法解析：本例患者病機從痰濕內，喉竅失利認識。治以燥濕祛痰，通絡開音。方中蒼術、半夏、茯苓、陳皮燥濕除痰；紫蘇梗、厚樸、鬱金理氣，以助化痰；桔梗、瓜蔞、桑白皮、枇杷葉肅肺，止咳化痰；蟬蛻開音，竹茹化痰和胃。9.氣虛血少，喉竅失利（何任驗案）（1）病歷摘要：鐘某，女，24歲。聲音嘶啞兩年餘，夜班工作尤甚，苔薄，舌質絳，脈細。治擬清熱滋肺腎兼利咽：玄參、胖大海各9g，沙參、馬蔸鈴、阿膠、牛蒡子、天冬、麥冬各6g，百合12g，糯米一盅，射幹3.6g，鳳凰衣、木蝴蝶各4.5g。上方服4劑後去射幹、天冬，阿膠改為蛤粉炒，3劑。三診：因出差而停藥四旬。音嘶又加重，並自上月行經時，音嘶更甚。以養血滋理為治：當歸、白術、陳皮、蛤粉炒阿膠6g，沙參、白芍藥、黃芪、百合、玄參各9g，升麻3g，柴胡4.5g，5劑後去玄參、白芍藥，加甘草6g，再服5劑。五診：發音較揚，經水如期而至，頭昏脹目眩，面色較黃。處方：當歸、白芍藥、胖大海、草決明、馬蔸鈴、百合各9g，生地黃12g，陳皮、川芎各4.5g，沙參6g，5劑。六診：頭眩，音啞瘥減，精神亦轉佳。以益氣養血潤肺為治：黃芪、白術、當歸、北沙參、玄參、黨參、百合各9g，陳皮、升麻、柴胡各4.5g，甘草6g，5劑，20天後加服補中益氣丸180g，每日早晚各服6g。八診：發音已好轉，頭眩目花均除。以六診老中医奶奶的故事（五十一）方略作加減，4劑善後。（《何任醫案選》第25-26頁）（2）妙法解析：本例患者病機較復雜，當屬氣血不足，肺腎陰虛，咽喉失養。首診方從肺腎陰虛為主認識，治以滋陰潤肺，清熱利咽。方中玄參、阿膠、天冬、麥冬、沙參、百合養陰潤肺滋腎；糯米益氣健脾；馬蔸鈴、牛子、射幹清利咽喉；胖大海、鳳凰衣、木蝴蝶清熱開音。三、四診方以益氣養血滋陰為治。方中黃芪、白術、陳皮、升麻、柴胡、甘草益氣健脾升陽；當歸、白芍藥、蛤粉炒阿膠養血；沙參、百合、玄參養陰清熱。五診方以養血滋陰為治。方中當歸、白芍藥、生地黃、川芎養血活血，助以草決明清肝止眩；沙參、百合、馬蔸鈴滋陰清肺；陳皮理氣和脾；胖大海開音。六診方氣陰雙補為治：方中黃芪、白術、黨參、陳皮、升麻、柴胡、當歸、甘草補中益氣；北沙參、玄參、百合養陰潤肺。10.脾腎兩虛，喉竅失煦（何宗德驗案）（1）病歷摘要：舒某，男，29歲。歌手。咽喉幹澀沉重，發音漏氣，歌聲走調，高音上不去，低音下不來，因演出頻繁，身體疲勞，食傷脾胃，納欠便溏。檢查見聲帶灰白少澤，內收時聲門中央有梭形縫，苔薄白，脈沉無力。診斷為喉肌無力。證屬宗氣不足，氣虛傷脾。治以益氣揚聲：太子參、淮山藥各15g，百合、白扁豆、淫羊藿各9g，山茱萸、巴戟天、白術、茯苓各9g，大棗7枚。7劑。二診：胃納轉佳，大便正常，體力恢復。但咽喉仍幹，聲音不揚。處方：上方去淫羊藿，加玉竹、石斛各9g，熟地黃12g，炙甘草5g，7劑。三診：聲音恢復正常，聲帶檢查正常。續以二診方5劑以鞏固療效。（何宗德，《上海中醫藥雜志》1991；3：21）（2）妙法解析：本例患者從用藥所看，當屬脾腎兩虛，治以益氣揚聲。方中太子參、淮山藥、白扁豆、白術、茯苓、大棗、炙甘草益氣健脾；淫羊藿、巴戟天溫腎；百合、山茱萸、熟地黃、玉竹、石斛滋補肺腎。全方合用，共奏溫腎健脾，益氣揚聲之功。11.肺胃鬱熱，喉竅失利（嚴玲驗案）（1）病歷摘要：任某，女，36歲。平時大便秘結，每用番瀉葉後大便方通。近兩月來喉嚨幹燥微痛，口渴喜冷飲，飲食減少，曾在當地醫院診為慢性喉炎，用抗生素及中藥清熱解毒劑治療未效。刻下小便黃，大便四日未行，舌紅苔黃膩，脈滑數。間接喉鏡檢查見喉粘膜彌漫充血，呈淡紅色，聲帶紅腫，粘膜表面附有粘稠分泌物。血象正常。治以通腑瀉熱，用小承氣湯加減：厚樸6g，枳實、梔子、瓜蔞皮、生大黃(後下)各10g。上方1劑而大便行，翌日喉痛明顯減輕，飲食增，口渴除。原方出入又進3劑而愈。（嚴玲，《四川中醫》1992；12：52）（2）妙法解析：此例患者病機從陽明鬱熱上蒸，喉竅失利認識，治以通腑瀉熱。《尢氏喉科秘書》說：“凡喉癥，非俟其大便後，方可望痊，若大便秘結，未可輕許其無礙。”故方中用厚樸、枳實、生大黃為小承氣湯，通腑瀉熱，上病下治，釜底抽薪；梔子清火；瓜蔞皮清熱肅肺。12.肝膽鬱熱，喉竅失利張學文驗案（1）病歷摘要：王某，女，32歲。患者懷孕5月餘。懷孕之初因感冒而致聲音嘶啞，經多方治療未效。診見聲音嘶啞，吐黃粘稠痰，胸脅脹滿，飲食不佳，失眠多夢，心煩口苦，舌幹紅，苔薄黃，脈弦數。此乃肝膽鬱熱，火灼肺金，陰液不足之子喑也。治擬清泄肝膽，潤肺開音：柴胡、知母、麥冬各15g，黃芩12g，半夏、甘草各6g，沙參20g，貝母、桔梗、菖蒲各10g，薄荷5g。上方連服15劑而愈。（張學文，《湖南中醫雜志》1993；6：28）（2）妙法解析：本例患者病機從木火刑金認識，治以清泄肝膽，潤肺開音。方中柴胡、薄荷疏肝；知母、黃芩清肝膽之熱；麥冬、沙參養陰潤肺；半夏、貝母、桔梗化痰；菖蒲化濁開音，甘草調和諸藥。趙一平驗案（1）病歷摘要：王某，男，25歲。音啞5個月，發聲費力，咽幹口苦，心煩易怒。舌暗淡紅，苔薄黃，脈弦略數。間接喉鏡檢查：聲帶充血肥厚。因患者不願服湯藥，先予清音丸、青果丸1周，音啞無好轉，伴咽幹不適，舌偏暗，苔薄黃，脈同前。乃肝鬱氣滯，木火刑金，治以疏肝理氣，清火開音：柴胡8g，赤芍藥12g，川芎、當歸、木蝴蝶、桔梗各10g，訶子、蟬蛻各6g，生地黃20g，甘草3g，6劑。三診：音啞稍好轉，咽幹減輕，予上方加香附6g，玄參10g，6劑。四診：音啞減，仍咽幹，舌尖邊紅，苔薄白，脈弦。處方：上方加天花粉10g，玄參改為15g，14劑而愈。（趙一平等，《中醫雜志》1986；11：40）（2）妙法解析：此例患者病機從肝鬱氣滯，木火刑金認識，治以疏肝理氣，清火開音。方中柴胡、香附疏肝；赤芍藥、川芎、當歸、生地黃養血活血柔肝；玄參滋陰；天花粉清熱生津；桔梗肅肺化痰；甘草利咽喉；木蝴蝶、訶子、蟬蛻開音。12.肝膽肺虛，喉竅失利（張贊臣驗案）（1）病歷摘要：黃某，女，33歲。訴10多年來，常感咽喉幹燥作哽，聲音嘶啞，甚則完全失音。經某院診斷為慢性喉炎。近2個月來，咽喉幹痛，並有緊縮感，左側尤甚，胸膺右側氣滯悶塞不舒，呼吸急促，講話時須努力提氣，方能發出低啞聲音，午後則完全無聲。常易感冒咳嗽，睡眠不安，頭暈，哈身筋骨酸痛，背膂板滯不適。大便經常不實，腸鳴漉漉，稍食油膩之物則溏泄。咽喉底壁及兩頭色淡不明潤，並有結節。舌淡苔薄，脈象弦細。證屬肝旺肺虛，宗氣不足，氣血兩虧。姑擬柔肝、益肺、利咽為法：北沙參9g，川貝母9g，元米炒麥冬4.5g，炙甘草2.5g，淮小麥9g，嫩射幹3g，白桔梗3g，川石斛6g，珠兒參9g，生白芍藥4.5g，制何首烏9g，肥玉竹6g，野薔薇花2.5g。5劑。二診：呼吸急促及筋骨酸痛均見減輕，而動則心悸，大便溏泄。於原方中加五味子1g，焦白術4.5g，再服5劑。三診：聲音午前較揚，咽頭尚有梗阻感，右側胸膺氣滯不暢。精神雖較前好轉，惟暮後尚覺神疲頭暈，並有煩熱。脈弦細較前有力，舌苔淡薄。體質柔弱，非一蹴而就。仍宗原意，更進一籌：南北沙參各9g，太子參6g，珠兒參12g，川百合9g，元米炒麥冬4.5g，淮小麥9g，五味子1.5g，土炒白術4.5g，生白芍藥4.5g，嫩射幹3g，野薔薇花2.5g。7劑。四診：聲音已恢復正常，煩熱亦除，神色轉佳。惟仍覺睡眠不穩，喉頭幹燥，胃納欠佳。上方去射幹、桔梗、五味子，加夜交藤9g，霍山石斛3g，制何首烏9g，肥玉竹6g。五診：聲音清朗，精神體力均轉佳，惟喉頭仍覺幹燥，再予前方加淮山藥9g，熟女貞子9g，以鞏固療效。囑其忌酸辣，禁高聲，勿過度疲勞，庶可恢復正常。此後3個月隨訪，已經完全康復。（《張贊臣臨床經驗選編》），轉引自王士貞《中醫耳鼻咽喉科學》第181頁）（2）妙法解析：本例患者病機從肝旺肺虛，宗氣不足，氣血兩虧認識。從柔肝、益肺、利咽為治。方中北沙參、元米炒麥冬、石斛、珠兒參、玉竹養陰益肺；白芍藥、何首烏養血柔肝；川貝母、射幹、桔梗化痰利咽喉；淮小麥養心安神；薔薇花甘涼，入胃與大腸經，有清熱、和胃、止瀉之效；炙甘草利咽，調和諸藥。以後四診中，仍以此為基本方，或加五味子、夜交藤之類以養心安神，白術健脾實便；或加百合以強肺，或加淮山藥、女貞子以補脾益腎。值得討論的是，案醫整理者雖在案中雲，患者病機屬肝旺肺虛，宗氣不足，氣血兩虧，實則有氣陰兩虧，宗氣不足，兼肝失調達。故全案以益肺為主，並兼柔肝、佐以利咽。此案中張老所遣藥物，治肝寬胸不用柴胡、鬱金、枳殼、紫蘇梗，而以白芍藥、制何首烏養血柔肝為主，俟肝血充則氣機自調，且免升發辛燥更耗陰血之虞；補中益肺以沙參、太子參、百合、麥冬、白術之類，氣陰雙補，不用參、芪者，以參、芪有升發助火而耗陰之嫌；病情雖頑而年深日久，但調治時日不多（連續40天左右），竟收全功，實乃杏林高手。三、按語古代關於慢性喉炎的論述十分豐富，有關病癥名可參“急性喉炎”之按語。古人認為其病因病機以虛損為多，與五臟相關，特別是肺、脾、腎虧損，或陰虛火炎所致；亦有實邪，主要與痰有關。如《素問·邪氣藏府病形》：“心脈……澀甚為瘖。”宋代趙吉《聖濟總錄》所錄治療咳嗽失聲方中，有不少從肺虛認識，治以補肺之劑。楊仁齋《仁齋直指方·卷八·聲音》認為：“心為聲音之主，肺為聲音之門，腎為聲音之根。”明代薛氏《保嬰撮要·喑》卷５：“喉中聲嘶者，則為喉喑。……或風痰阻塞，或因心驚氣虛，或因脾之脈絡受風，或因風痰滯於脾之絡，或因脾氣不足，或胃中清氣不升，皆足以致喑。大概此癥，亦有稟父母腎氣不足不能言者；有乳母五志之火，遺兒熏閉清道不能言者；或兒病津液耗損會厭幹涸不能言者；或腎氣不充，虛火上炎，傷肺不能言者。”張介賓《景嶽全書·卷二十八·聲瘖》說：“聲音出於臟氣，凡臟實則聲弘，臟虛則聲怯，故凡五臟之病皆能為瘖。如以憂思積慮久而致瘖者，心之病也；驚恐憤鬱瘁然致瘖者，肝之病也；或以風寒襲於皮毛，火燥刑於金臟，為咳為嗽而致瘖者，肺之病也；或以饑飽，或以疲勞，致敗中氣而喘促為瘖者，脾之病也；至於酒色過傷，欲火燔爍，以致陰虧而盜氣於陽，精竭而移槁於肺，肺燥而嗽，嗽久而瘖者，此腎水枯涸之病也。是五臟皆能為瘖者，其概如此。然舌為心之苗，心病則舌不能轉，此心為聲音之主也。聲由氣而發，肺病則氣奪，此氣為聲音之戶也。腎藏精，精化氣，陰虛則無氣，此腎為聲音之根也。”又說：“虛損為瘖者，凡聲音之病，惟此最多，當辨而治之。”《紅爐點雪》對痰火病（肺結核）致瘖進行瞭論述，指出：“夫失聲之證非一，有痰壅邪鬱肺痿毒風寒熱狐惑，舌強不語，腎虛瘖痱，治法各從其類也。惟痰火聲嘶，則與諸證大異，何也？以水涸火炎，熏灼肺竅，金為火爍而損，由是而聲嗄聲嘶見焉。治法非苦寒降火，溫燥消痰可復，惟益水清金則善矣。”清代唐宗海《血論證》對失血後失瘖病機進行瞭論述，認為“失血傢初病失音，多是風火。聲音者，肺之所生，肺金清朗則聲音顯明。失血傢，肺金陰虛，為火所克，肺竅不通，鼻塞聲閉。若系外感閉其氣者，宜小柴胡湯加杏仁、桔梗、荊芥、薄荷治之。若是肺中實熱，壅遏其竅，而聲音閉者，人參瀉肺湯治之。又有津液幹枯，肺痿葉焦，聲音嘶小者，乃失血之虛弱證，人參清肺湯，清燥救肺湯主之，常用白蜜、川貝母、人參、胡桃、百合蒸服。又有癆蟲居於肺間，嚙壞肺臟，金蝕不鳴，喉中癢咳喘熱難已，此為癆瘵難治之證，宜百部、人參、明雄、獺爪、白及、百合、蠶砂、麝香、桔梗、甘草、獺肝、鰻魚骨治之。”現代中醫臨床對慢性喉炎積累瞭非常豐富的經驗。其基本病機有臟腑失調與邪滯喉竅兩個方面。臟腑失調方面，一是肺腎陰虛，虛火上灼喉竅；二是氣虛不足，喉竅失養，聲戶運動無力，功能失司；三是肺胃、肝膽鬱熱，熏蒸咽喉。邪滯喉竅病理方面，主要有鬱熱、痰濁、瘀血阻滯喉竅。現將其辨證論治規律簡介如下。1、陰虛火炎，咽喉失濡證：臨床以聲音嘶啞，咽喉幹燥，幹咳少痰，聲帶暗紅，增厚，舌質偏紅少苔，脈細數等為主要特點，或有心煩多夢，腰膝酸軟等癥。治宜養陰開音。肺陰虛為主者，可用養陰清肺湯加減；若兼見胸悶，咳嗽稍有痰，苔膩，脈細滑，多屬陰虛生痰，宜加清熱宣肺化痰之品如瓜蔞、杏仁、前胡之類；證屬肺腎陰虛者，用百合固金湯加減；心腎不交者，酌加養心安神之品，如茯神、遠志、酸棗仁之類，心火上亢明顯者，酌加黃連、梔子、牛膝、淡竹葉之類清降心火。以其聲帶暗紅、肥厚，多兼氣血瘀滯，宜酌情配伍活血化瘀之品，如赤芍藥、當歸尾、丹參、雞血藤之類。2、氣虛不足，喉竅失養證：臨床以聲音嘶啞，神疲倦怠，四肢無力，氣短懶言，納差，聲帶腫而不适合脾虚者吃的15种食物紅，松弛無力，閉合不良，舌質淡或有齒痕，脈虛弱等為主要特點。治宜益氣開音。可用補中益氣湯加減。若健運失司，納差、便溏明顯，宜用參苓白術散加減。若見咽喉異物感、梗阻感明顯，痰秋燥易上火 中医教你6招消灭体内致病火气多胸悶，苔膩，脈濡或滑，多兼痰濕內阻，宜加利濕化濁之品或三仁湯（厚樸、杏仁、白豆蔻、薏苡仁、通草、法夏、淡竹葉、滑石）；兼脾腎兩虛而伴腰膝酸軟、脈沉弱者，酌加巴戟天、淫羊藿、山茱萸之類。若氣虛證而見聲帶肥厚色淡，或為痰濁鬱結，宜酌加法夏、浮海石、鬱金、昆佈、海藻之類除痰散結3、鬱熱熏蒸，邪滯喉竅證：臨床以聲音嘶啞，咽喉幹燥，灼熱，聲帶色暗紅增厚，小便黃，大便或幹結，舌質暗紅，苔微黃，緩有力或弦略數等為主要特點。治宜清熱開音。筆者常用自擬清金利咽湯（桔梗、黃芩、浙貝母、麥冬、牛蒡子、梔子、薄荷、甘草、木通、玄參）加蟬衣、胖大海；兼見咽喉幹燥明顯，口幹渴，多屬鬱熱傷陰，酌加葛根、天花粉、石斛養陰生津；大便燥結、小便黃，多屬胃經鬱熱，酌加胖大海、大麻仁、鬱李仁之類通便瀉熱，或加酒制大黃瀉熱通便。鬱熱證以其聲帶暗紅，故多兼氣血瘀滯，宜酌加當歸尾、赤芍藥、牡丹皮、丹參、雞血藤之類活血化瘀。4、痰濕內生，邪滯喉竅證：臨床以聲音不揚，咽部異物感，咳嗽或清嗓頻頻，聲帶水腫不紅，苔白膩等為主要特點，治宜化痰除濕，宣肺開音，可用三拗湯（麻黃、杏仁、甘草）酌加法夏、茯苓、陳皮、葶藶子、車前子、石菖蒲之類。兼氣虛者加益氣健脾之品。5、關於開音藥品的使用。治療急、慢性喉炎常宜配伍使用開音之品，常用的開音之品如下。石菖蒲：辛、溫。入心、肝、脾經。《本草經》謂其能通九竅。有芳香通竅開音之效。多用於急性喉炎屬風寒表證，或慢性喉炎屬氣虛、痰濕，或兼風寒之邪者。遠志：苦、辛，微溫，歸心、腎、肺經。《本草經》謂其能通九竅。有寧心安神，化痰開竅之功。凡聲音嘶啞而兼痰濁者，可酌情選用。木蝴蝶：苦、寒。入肺、肝經。善清肺熱、潤肺燥、開聲喑，可用於肺經風熱、肺熱壅盛、肺經鬱熱、陰虛不足之失音諸證。胖大海：甘、淡、涼。入肺、大腸經。善生津潤肺，利喉開音，可用於肺經風熱、肺胃熱盛、肺胃鬱熱、陰虛不足之失音諸證。本品有清熱通便之效，肺胃鬱熱失音而兼腑氣不暢者尤為適用。訶子：苦、酸澀、平。入肺、大腸經。本品生用，善斂肺氣，止咳逆，下氣降火，利咽清音，為開音要藥，可用於氣虛證、陰虛證、鬱熱證之失音。藏青果：為訶子未成熟的果實。性味酸苦澀，微寒，入肺、胃經。其降火利咽開音功效勝於訶子。，故尤適於實熱證（包括鬱熱證）、陰虛證之失音。蟬蛻：甘、咸、涼。入肺、肝經。本品輕清，善於疏散風熱，宣肺開音。可用於肺經風熱、肺經鬱熱、陰虛不足之失音諸證。鳳凰衣：甘针灸治疗抑郁症疗效观察探究、淡、平。入肺經。清肺熱，生津潤燥，利喉開音。尤適於陰虛證、鬱熱證之失音。 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