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天津滨海新区爆炸事件的伤者多为单发或复合的创伤（颅脑、胸腹腔、骨骼等）、体表和/或呼吸道的烧伤及其相关的生理、心理并发症。针对该类人群肺损伤及气道并发症的特点，首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸重症监护病房（RICU）的同事们第一时间撰写了关于肺爆炸伤的表现和处理特点的小文，发于“朝阳RICU”微信平台，期望对患者的救治做出点滴贡献。文章发出后，很多读者对一些更为实际的细节提出问题，也结合孙兵医生应国家卫计委委派、赴天津参加患者救治过程中遇到的一些问题，进行了综合提炼并予以解答，希望为伤者的救治更尽一份力。 一、 为何未建立人工气道的患者氧疗时也建议有充分的温化湿化？ 部分爆炸受伤者，伤情并不严重，但是该类伤者或多或少都存在烟雾吸入性气道损伤，表现为上下呼吸道的黏膜充血、水肿，甚至坏死、溃疡形成，只是尚未严重到要建立人工气道的程度，此时虽然伤者原呼吸道结构完整，但其天然的温化、湿化功能已经受损；造成患者痰液排出困难、细菌滋生，感染风险增加。吸入的氧气经加温加湿后，能改善气道干燥环境、降低痰液黏稠度、促进黏膜上皮纤毛功能，有利于痰液咳出和黏膜功能恢复，降低损伤后期医院获得性下呼吸道感染和医院获得性肺炎的发生。 另外，由于颅脑、脊髓、胸腹腔及肋骨等创伤，致使患者咳嗽功能下降、甚至丧失，或因疼痛不敢咳嗽，痰液难于排出，长时间后变干、变黏，大幅增加肺不张、细菌生长感染的风险。吸入充分温化湿化的气体能降低痰液黏度、改善黏膜功能，结合适当的镇痛和胸部物理治疗，能有效避免肺不张、院内获得性支气管、肺炎的风险。而如果这些创伤与气道烧伤合并存在时，进行充分温化湿化的氧疗则更为迫切和必要。 针对这类患者，推荐的温化湿化氧疗系统为：一个带文丘里效应的高流量系统 加温加湿罐（如图1，条件允许也可用AIVOR经鼻高流量温化湿化氧疗），与伤者的连接方式可以用面罩或高流量鼻导管。 二、保留气管插管脱机伤者应短时间充分温化湿化氧疗 对于部分呼吸功能尚好，因颅脑外伤、意识障碍等原因暂时不能拔除气管插管的患者，在不需要呼吸机辅助通气的情况下，常有单位选择脱离呼吸机，将墙壁氧接入气管插管氧疗的方式，是否可行呢？ 即使不考虑烟雾吸入导致的气道损伤和创伤导致的咳嗽咳痰障碍，气管插管（包括气切导管）直接置入气管，几乎完全绕开了上呼吸道和部分气管对气体的加温加湿作用，吸入气体基本不可能达到生理需求的37℃饱和水蒸气（含44mg/l水，相对湿度100%），对气道功能的维持与恢复、预防肺不张和院内感染极为不利。因此，气管插管脱机患者必需经气管插管行充分加温加湿的氧疗。 由于气管插管外露较长，目前可选择的氧疗方式主要为T管吸氧（一种储存式氧疗装置）：墙壁氧接入加温加湿罐进行充分温化湿化后输出，以T管的方式与气管插管相连（图2）。 在上述操作中，需要注意：1、临床上，上述T管氧疗方式主要用于脱机试验；而气管插管（无论经鼻还是经口）会显著增加伤者的气道阻力、吸气负荷，长期应用会导致伤者呼吸肌疲劳、呼吸衰竭，因此不推荐较长时间使用。如临床判断伤者7-10天内不能拔除气管插管，建议尽早气管切开。2、如遇特殊情况，无法实现气管切开，可选择暂时不脱机，应用有创呼吸机的温湿交换器给伤者充分温化湿化；另一方面，呼吸机给予患者低水平的压力辅助，避免了呼吸肌疲劳和呼吸衰竭。此时呼吸机可选择压力支持通气（PSV，支持压力8cmH2O，PEEP4cmH2O）或持续气道内正压（CPAP，3-5cmH2O）。 三、 气管切开患者亦应做充分温化湿化的氧疗 同理，气管切开伤者亦应进行充分温化湿化的氧疗。由于气管切开导管不会显著增加伤者的气道阻力，不易导致呼吸肌疲劳和呼吸衰竭，因此适合对人工气道需求时间较长的伤者。 在治疗方式的选择上，除了上述的T管氧疗（图2）外，还有以下的方式可以选择：1、吸入气体的产生方式主要有：墙壁氧接文丘里装置、连接湿化罐后输出混合气体吸入（图3）；墙壁高压氧和高压空气接空氧混合器，进入湿化罐后输出混合气体吸入（图4）；也可应用商业化成品仪器，如AIVOR经鼻高流量温化湿化氧疗。2、与伤者的连接方式主要为气切面罩（图5）和T管。 四、避免应用持续气管导管内注入小量生理盐水进行温化湿化 生理盐水滴入或持续注入气管插管或气管切开导管（图6），常温液体会流入少部分支气管内，而其他支气管仍吸入室温干燥气体，不但达不到温化湿化的效果，还会导致呛咳、氧合下降、细菌移位污染下呼吸道，显著增加下呼吸道感染和肺炎发生的风险。目前，已被各大指南或操作规范所摒弃。因此，不应再用此方法进行温化湿化！ 如图所示： 通过气管插管接入氧气并持续滴入生理盐水是错误做法。 |
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