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治水肿历代有宣、祛、温、化等方法，贵在扶正祛邪，旨在利尿退肿而不伤正，则疗效显著且巩固。 一、提壶揭盖，治肺利水 体内之水常则为津液，变则为痰饮为肿。《素问·经脉别论》曰："饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行。"《素问·逆调论》曰："肾者水脏主津液"，指出津液的生成、输布和排泄离不开肺、脾、肾三脏的功能。肺失宣肃，则气不化精而化水；脾不健运，则土不制水而反克，肾失开阖，则水无所主而妄行，水邪内停而成肿。中医治疗水肿，不离肺、脾、肾三脏。治肿从脾、肾论治为正治大法，但也常取治肺以利水，尤其是腰以上肿及头面肿明显者。尝谓："肺为水之上源，上源壅阻郁闭，水何以成流，源头开启，方能水流涓涓不息。"宣散、肃降交替而作是肺功能活动的基本状态，肺有宣肃之动，才有主气司呼吸、通调水道、朝会百脉之功，肺气宣散，水津四布，五经并行，肺气肃降，废弃之水液下输膀胱而排出。肺容不得外来之邪气，亦受不得他脏之病气。外邪六淫侵袭，痰浊阻滞，肝火上刑和肺之气阴两亏都会使肺之宣肃失职，导致水道失于通调而成肿。治肺退肿，既注重祛除外邪，蠲除痰浊，平降肝火，补益气阴等病因治疗，又注重恢复肺之宣肃功能。肺气壅塞不降者，常用苏子、杏仁、桑白皮及葶苈大枣泻肺汤泻肺利水。肺气郁闭而不宣者，习用生紫菀、薄荷、蝉衣及麻黄连翘赤小豆汤宣肺利水，认为治肺利水犹如提揭壶盖，壶盖一开，则水流通畅。 二、水为阴邪，得阳则化 体内津液的气化、输布和排泄有赖于肺之通调，脾之转输和肾的蒸腾气化，而这些功能都是阳气在各脏腑的体现。"阳气不能宣泄，二便不通，形乃大伤。"脾阳不运，不使津液之精上散而归于肺。清津不升，浊液不降，水湿郁滞于中焦而不化，则困阻某脏；为痰为饮上犯于肺，则为咳；弥漫全身，则成肿。肾阻虚衰，则水液失于蒸腾气化，清浊不分，精微混杂于尿液之中排出体外，或膀胱开阖不利，水湿外泄不畅，停聚成肿。水为阴邪，水湿浸淫，阳气亏损，阳虚又使水气不化，互为因果，相反相成。肿者多阳虚，症常兼见畏寒，肢冷，短气，乏力。从脾肾人手乃治肿之正治大法，但无论治脾，抑或治肾，颜老认为其法都不离温阳，他推崇前人"离照当空，阴霾自散"之训，常用附子理中丸、苓桂术甘汤合五苓散、五皮饮温运脾阳，通阳利水；用附桂八味丸、济生肾气丸加利水之品，或用真武汤等温肾利水，颜老善用附子温阳，认为此药大辛大温，为温阳之要药。水肿者，阳气内盛，病重者非附予莫属，水阴得阳气温煦而化为气，再经肺、脾之转输和通调，体内津液的输布、排泄恢复如常，水肿自消。 三、血水同源，常变皆然 血是津液中最精专的一部分。《灵枢·营卫生会第十八》》曰："......泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉乃化而) 为血"，《灵枢·疽第八十一》又曰："津液和调，变化而赤为血"。《金匮玉函经》也认为"水人于经，其血乃成"。水并非血，但也不离乎血，血水同源，津液的多少与血液盈亏相互影响，一荣俱荣，一损俱损。人之气、血、津液贵在流通，只有气、血、津液的周流不息，才能健康长寿，气、血、津液三者之问相互影响，其一失于调畅而郁滞，则其他二者也必受累，就血和津液而言，则是"水病不离乎血，血病亦不离乎水"，即古人之谓"血不利则为水"，指出阻于经络以致水液停留于局部，形成血病及水之证。水必夹瘀意指水湿蕴于体内，日久不退，水病及血，致使血流不畅而成瘀。故无论是由血瘀致水肿，还是由水肿致血瘀，治水肿，久治不效，必从血分求之。常用的药物有水蛭、水红花子、泽兰、益母草、凤尾草等，并常采用丹参注射液聱咏滴注的方法。活血化瘀，化血为水，血脉流畅使泛滥于肌肤的水液得以渗利而外泄。 四、气载水阴。化气行水 水津在体内四布，并能五经并行，全赖气之运行。气载水阴，气行则水行。周身内外，四肢百骸，气无处不到，水依气行，才能无处不达，濡养筋骨、关节、孔窍、皮毛、髓腔。气载水阴行于上，则蒸腾而为津液；气化于下，则水道通利而为尿。如气滞壅遏，则可引起水液积蓄而成肿。水肿的出路有发汗、利尿、逐水，其中尤以利尿为主要。利尿既仰赖于肾气的开阖，也靠膀胱的气化作用。《素问·灵兰秘典论》云："膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。"膀胱气化不利，则水道不通，小溲或癃，或闭，津液不能出。积滞于体内的水液无外出之途，水肿亦难消退。化气行水是治肿的一个重要方法。膀胱气化不利之缘，或由于气化受阻，或由于气、阳不足引起的气化不及，对于前者，常用小茴香、泽泻、厚朴、琥珀、沉香等行气导水；对于后者气虚则益气，阳虚者温阳，益气温阳以助气化，气化及于州都则将贮藏的尿液排出体外，水有出路，肿可消退。滋肾通关丸中之肉桂温阳不在散寒而在资助气化，而黄芪防己汤中的黄芪益气而使气化有及。 五、病案举例 案1 张某，男，66岁。1992年2月22日初诊，门诊号848211。 慢性肾炎史20余年，反复发作，经中西医治疗，近1年来症情稳定，入院前2周劳累过度，感受风邪，症情又起。颜面浮肿，头重身寒，腰酸肢肿，神疲乏力，胸闷气短。咳嗽咯痰，尿少频急，排尿隐痛。苔薄白腻，脉浮带滑。此乃素体肾虚，风邪外袭，肺气郁闭，水湿内停，蕴湿化热，阻滞下焦。治拟宣肺利水退肿，佐以清利下焦湿热。麻黄9克，赤小豆30克，生紫菀9克，桑白皮12克，前胡9克，蝉衣4．5克，生山栀、瞿麦各9克，鲜茅根15克，小茴香2克，车前子草各12克。 服药8剂，颜面部浮肿减退，咳止，小溲正常，再以五苓散合济生肾气丸温肾通阳利水，又进8剂，浮肿消失，尿蛋白少许，症情稳定。 【按】本例水肿以头面浮肿为主，兼见外感风邪，湿热蕴结下焦之症，责之于肺肾两脏，肾气素虚，邪闭肺卫，颜老按"先新病后宿疾，先实症后虚症"的原则，从宣肺入手，开水之上源，水道通调，湿与热分离，故咳止，小溲正常，浮肿减退，继而温肾利水收功。 案2 瞿某，男，58岁。1997年9月19日初诊，门诊号755821。 高血压病史20年，眩晕时作，曾有轻度中风偏瘫史，经治恢复。近2年来时感心悸，气短，稍劳则肢体浮肿。近1个月来症情加剧，肢体浮肿，神疲畏寒，胸闷气短，纳呆便溏，腰酸膝软，夜尿增多，面色苍黑，巩膜瘀斑，唇紫舌暗苔白，脉沉细乏力。此乃脾肾阳虚，水瘀交阻。治拟温补脾肾，化瘀利水。 附子9克(先煎)，桂枝、苍白术、山萸肉各9克，猪苓、生地、带皮苓、泽泻、益母草、泽兰叶各15克，小茴香4．5克，水蛭3克。 服药10剂，浮肿大减，畏寒、腰酸、胸闷、气短均亦减轻。原方去水蛭、小茴香，加淮山药15克，党参12克，焦六曲9克。再进14剂，浮肿全消，亦无胸闷气短，纳谷略香，便软成形，余症亦各有好转，面黑，唇紫也有改善。 【按】本案素有肝肾阴虚，肝阳上亢，脉络瘀阻之症。日久阴损及阳，肾阳不振，阳虚水泛，兼因"血不利则为水"，故成水肿一症。方用附、桂，温补肾阳；"益火之源以消阴翳"，用水蛭、益母草、泽兰叶，活血利水；用小茴香，以助气化；泽泻、猪苓、茯苓淡渗利水。针对病症，合诸法于一方，故能获效。 附子治疗石淋有奇效 石淋一证，通常以清热通淋为法，对石淋初起，湿热壅盛，体强证实者有效；但对结石日久，体弱正虚者则往往无效。这一部分无效病例多属本虚标实之证，肾虚气化失利为其本，湿热蕴结下焦为其标，若拘泥清热通淋法，不但结石难以攻下，且久服攻利，反有耗气损阳之弊。 肾主水，司二便，为调节全身水液的枢纽，人体水液的生成、输布和排泄虽与胃的受纳、脾的转输、肺的宣降、三焦的决渎、膀胱的开合以及肝的疏泄有关，但关键则赖于肾的温煦和气化，肾阳旺盛，气化正常，肾之开阖蒸化有度，将浊中之清者复上升于肺输布全身，将浊中之浊者下注膀胱排出体外，则湿热无以蕴结，结石无法形成。若肾阳衰弱，气化乏力，肾失开阖蒸化之权，清浊泌别失司，湿浊不能下注而沉积为石。因此，尿石的形成根本在于肾气虚惫，治疗不可单纯用清热通淋之品，必须施以温补肾阳之药，以补代通，使机体阳气充盈，气化则石能出焉。 在温补肾阳治石淋的理论指导下，治疗一些难治性石淋时，每每在辨证的基础上加入附子而取得满意效果。附子辛甘大热，为补阳要药，《本草蒙筌》谓："附子其气亲下，补下焦阳虚"，故其擅补命，温膀胱之气，且其性走而不守，有通阳行气排石之力。临床配伍随证而异。 一、配温肾之品。健全分清泌浊 石淋日久不愈，临床表现为肾阳虚弱的症状，如神疲乏力，少气懒言，颜面或下肢浮肿，腰酸腿软，畏寒肢冷，舌淡且胖，脉沉细。B超及X线检查多提示为上尿路结石，如肾盂、肾盏结石。治当以补为主，取附子与巴戟天、仙茅、仙灵脾、鹿角、补骨脂等药合用，以温肾益阳，充足肾气，健全其分清泌浊功能，调畅气血，通利水道，从而推动尿石排出。 例一 胡某，男，46岁，1991年7月7日初诊，住院号674。 腰酸伴尿频反复发作半年余。经静脉肾盂造影检查确诊为右肾盂结石，迭进清利湿热，理气通淋诸法终不为功。患者面色苍白虚浮，恶寒低热，往来不退，腰部沉重酸痛，少腹拘急，小便频数不畅，舌淡苔白滑，脉细无力。肾主二便，肾阳衰惫，气化无权，以致湿热留变，凝结为石。治以温肾益火，渗浊通淋，药用熟附子、黄柏、知母、巴戟天、鹿角、仙茅、牛膝、白术各9克，生熟地、补骨脂、仙灵脾各15克，金钱草、石打穿各30，克，肉桂、甘草各3克。服药10剂，低热见退，但腰酸痛、尿频加剧，复查X线检查示原位于右侧肾盂的不透光阴影已下降至右侧盆腔，相当亍右侧输尿管膀胱开口处。药已见效，原方续服20天，尿石排出，诸症次第消失，遂改用右归丸善后。 二、伍活血之药，增强通淋排石 石淋频频发作，临床以下焦湿热壅塞不通为主要表现，如腰腹剧烈绞痛，小便刺痛或淋漓不尽，恶心呕吐，面色苍白，烦躁不宁，舌红苔黄腻，脉弦紧。B超或X线检查多提示尿石在输尿管某段嵌顿。治当以"通"为主，取附子与三棱、莪术、穿山甲、牛膝等药配伍，以温经活血，补肾通淋。附子与活血化瘀、清利通淋之品配伍，可增强辛开祛湿，通利排石的作用，有相得益彰之效。 例二 徐某，男，24岁。1990年6月21日初诊，住院号433。 腰痛伴尿频、尿痛一年余，近10余天发作频繁，连续腹部平片示右侧输尿管下段接近膀胱处有黄豆小结石阴影，屡投清热利湿通淋之剂无效，外科建议手术治疗。患者呈痛苦面容，面色苍晦，腹部胀痛，波及腰部，痛甚则畏寒、汗出，小便作痛，并淋漓不畅，舌红苔黄腻，脉弦细。证属湿热蕴结膀胱，阳气受戕，气化失利，治以温肾通络，利水通淋，药用熟附子9克，炮山甲6克，威灵仙、三棱、莪术、牛膝、海金沙、石韦、乌药各10克，金钱草15克，车前草20克。服药3剂，患者少腹绞痛加剧，随即小便时排出一枚结石，痛势即失。 |
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